Otevřená kondicionační terapie pro perioperační léčbu bolesti u pacientů s rakovinou hlavy a krku

Primární cíl Zjistit proveditelnost otevřené randomizované kontrolované studie kondicionační terapie pro pooperační léčbu bolesti u pacientů s komplexním karcinomem hlavy a krku.

Odůvodnění: Kondicionační terapie placebem byla studována a ukázalo se, že je účinná pro snížení množství aktivní medikace potřebné pro různé zdravotní stavy, včetně kortikosteroidů pro lupénku a amfetaminů pro ADHD. Novější studie ukázala další příslib pro léčbu akutní bolesti při poranění míchy v prostředí lůžkového rehabilitačního zařízení. I když tyto výsledky poskytují zdůvodnění, že kondicionační terapie může být účinná také pro zvládnutí akutní bolesti po operaci, nebyly v tomto klinickém prostředí dokončeny studie. Vzhledem k behaviorálním faktorům spojeným s rozvojem určitých typů HNC mají tito pacienti často špatnou sociální podporu a nízký socioekonomický status. Tyto faktory nejen zvyšují riziko deprese a související opioidní deprese, ale mohou také komplikovat adherenci k novým léčebným metodám. Tato pilotní studie vyhodnotí proveditelnost kondicionační terapie pro kontrolu bolesti po komplexní operaci rakoviny hlavy a krku s rekonstrukcí volné chlopně u této specifické populace pacientů a klinického prostředí. Konkrétně poskytne předběžné údaje o náboru, udržení a důvodech odchodu účastníků, které pomohou při navrhování budoucích rozsáhlejších zkoušek.

Sekundární cíl

Vyhodnoťte, zda kondicionační terapie placebem snižuje krátkodobé a dlouhodobé pooperační užívání opioidů po operaci HNC.

Odůvodnění: Zatímco primárním cílem této pilotní studie je posoudit proveditelnost, byla také navržena tak, aby zahrnovala adekvátní velikost vzorku pro statistickou analýzu trendů pooperační spotřeby opiátů. Všichni účastníci studie dostanou standardní multimodální analgezii, včetně opioidů, a budou mít zdokumentovanou spotřebu opioidů a závažnost bolesti. Pacienti ve skupině OLC navíc zahájí kondicionační terapii první pooperační den (POD 1) a budou pokračovat v terapii do POD 7. Cílem studie je vyhodnotit, zda přidání kondicionační terapie vede ke statisticky významnému snížení výchozí hladiny opioidů spotřeba, definovaná jako změna průměrného denního MME od pooperačních dnů 2-4 do pooperačních dnů 5-7. Údaje o spotřebě opioidů a úrovních bolesti budou sledovány po dobu šesti týdnů po operaci. Trendy v absolutní a změně výchozí spotřeby opioidů v každé skupině také pomohou usměrnit vývoj budoucích studií a určit, zda je sedm dní terapie adekvátní k pozorování účinku na krátkodobý (1 týden po operaci) a dlouhodobý (3- 6 týdnů po operaci) konzumace opioidů.

3. Pozadí (stručně popište preklinická a klinická data, aktuální zkušenosti s postupy, lékem nebo zařízením a jakékoli další relevantní informace k odůvodnění výzkumu)

Opioidní epidemie je ve Spojených státech značným problémem, přičemž více než 5 milionů Američanů je v současnosti postiženo poruchami souvisejícími s užíváním opioidů.1 Zatímco léky na předpis lze považovat za bezpečné a kontrolované, mnoho pacientů dosud neléčených opioidy uvádí, že pokračuje v užívání opioidů na předpis déle než jeden rok po operaci, a většina uživatelů heroinu uvádí, že začali zneužíváním opioidů na předpis.1 počet opioidů na předpis se v letech 2001–2013 více než zdvojnásobil a četné studie v jiných chirurgických specializacích naznačují, že pacienti dostávají opioidy nad rámec svých perioperačních potřeb bolesti.3,4 Dřívější úsilí v boji proti této epidemii zahrnovalo zvýšené používání multimodální analgezie, politiky omezující množství opioidů, které lze předepisovat najednou, a databáze pro sledování návyků předepisování ve zdravotnických zařízeních. I když tyto měly určitý úspěch, existuje značný prostor pro zlepšení.

Pacienti s rakovinou hlavy a krku (HNC) představují jedinečnou populaci v tom, že chirurgická resekce často vede k výrazné perioperační bolesti a znetvoření. Vysoký podíl, až 50 %2 těchto pacientů trpí také psychiatrickými komorbiditami.5,6 Tyto faktory neodmyslitelně zvyšují riziko závislosti na opioidech7 a studie ukázaly, že chronické užívání opioidů po operaci HNC je spojeno se sníženým přežitím bez onemocnění.8 K minimalizaci rizik spojených s opiáty u této populace pacientů jsou zapotřebí nové metody.

Kondicionační terapie má za cíl vyvolat klasicky podmíněnou nebo Pavlovovu reakci prostřednictvím konzistentního párování léku s neutrálním stimulem (tj. zápachem).9 Léčba zahrnuje posílení se současnou prezentací charakteristického zápachu s každou dávkou aktivní a neaktivní medikace. Předchozí studie prokázaly účinnost kondicionační terapie pro snížení celkové dávky aktivních léků potřebných pro klinickou odpověď, včetně opioidů proti bolesti po poranění míchy,10 stimulantů pro ADHD11 a kortikosteroidů pro psoriázu.4 Ve výše zmíněné studii užívání kortikosteroidů u pacientů s psoriázou výzkumníci porovnávali účinek standardní terapie s částečným dávkováním s posilováním (tj. stejný počet ošetření u pacientů užívajících střídavou účinnou látku oproti placebu). Mezi těmito dvěma skupinami našli srovnatelnou míru kontroly symptomů a relapsu.9 Navíc u pacientů, kteří dostávali částečnou, ale ekvivalentní dávku, měli ti, kterým bylo předloženo zesílení během každé léčby, větší kontrolu a menší relaps symptomů než pacienti bez zesílení.9

Mnohé z nich byly provedeny jako „otevřené“ studie, kdy si pacienti byli vědomi svého zařazení do skupin a byli informováni o každé léčbě placebem. V takové studii Morales-Quezeda et al hodnotili kondicionační terapii pro léčbu akutní bolesti po operaci míchy v prostředí lůžkového rehabilitačního zařízení. Tato otevřená studie konkrétně ukázala, že pacienti s akutním poraněním míchy, kteří dostávali dávky placeba (namísto opioidních léků), měli větší snížení celkové spotřeby opioidů oproti výchozí spotřebě a podobnou kontrolu bolesti jako ti, kteří dostávali pouze opioidní léky.10

Tyto výsledky naznačují, že kondicionační terapie může být přínosem také pro pacienty s HNC tím, že sníží celkovou spotřebu opioidů potřebnou pro adekvátní kontrolu bolesti v perioperačním prostředí a poskytne inovativní intervenci k potenciálnímu snížení rizika závislosti na opioidech u této populace pacientů.