Terapia de acondicionamiento de etiqueta abierta para el manejo del dolor perioperatorio en pacientes con cáncer de cabeza y cuello

Objetivo principal Determinar la viabilidad de un ensayo controlado aleatorio abierto de terapia de acondicionamiento para el manejo del dolor posoperatorio en pacientes con cáncer complejo de cabeza y cuello.

Justificación: se ha estudiado la terapia de acondicionamiento con placebo y se ha demostrado que es eficaz para reducir la cantidad de medicación activa requerida para una variedad de afecciones médicas, incluidos los corticosteroides para la psoriasis y las anfetaminas para el TDAH. Un estudio más reciente mostró una promesa adicional para el manejo del dolor agudo por lesión de la médula espinal en el entorno de un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados. Si bien estos resultados brindan la razón de que la terapia de acondicionamiento también puede ser eficaz para el tratamiento del dolor agudo después de la cirugía, no se han completado los ensayos en este entorno clínico. Dados los factores de comportamiento asociados con el desarrollo de ciertos tipos de HNC, estos pacientes a menudo tienen poco apoyo social y un nivel socioeconómico bajo. Estos factores no solo aumentan el riesgo de depresión y la depresión relacionada con los opioides, sino que también pueden complicar la adherencia a los nuevos métodos de tratamiento. Este estudio piloto evaluará la viabilidad de la terapia de acondicionamiento para el control del dolor después de una cirugía compleja de cáncer de cabeza y cuello con reconstrucción con colgajo libre en esta población específica de pacientes y entorno clínico. Específicamente, proporcionará datos preliminares sobre el reclutamiento, la retención y los motivos del abandono de los participantes que ayudarán a guiar el diseño de futuros ensayos a mayor escala.

Objetivo secundario

Evaluar si la terapia de acondicionamiento con placebo disminuye el uso de opiáceos posoperatorios a corto y largo plazo después de la cirugía de HNC.

Justificación: si bien el objetivo principal de este estudio piloto es evaluar la viabilidad, también se ha diseñado para incluir un tamaño de muestra adecuado para el análisis estadístico de las tendencias del consumo de opioides posoperatorios. Todos los participantes del estudio recibirán analgesia multimodal estándar, incluidos los opioides, y se documentará el consumo de opioides y la intensidad del dolor. Los pacientes en el grupo OLC también comenzarán la terapia de acondicionamiento en el primer día postoperatorio (POD 1) y continuarán la terapia hasta el POD 7. El estudio está diseñado para evaluar si la adición de la terapia de acondicionamiento conduce a una disminución estadísticamente significativa en la base de opioides. consumo, definido como el cambio en el MME diario promedio desde los días 2-4 del postoperatorio hasta los días 5-7 del postoperatorio. Los datos sobre el consumo de opioides y los niveles de dolor se rastrearán durante las seis semanas posteriores a la cirugía. Las tendencias absolutas y el cambio en el consumo inicial de opioides en cada grupo también ayudarán a guiar el desarrollo de estudios futuros y determinarán si siete días de terapia son adecuados para observar un efecto a corto plazo (1 semana después de la cirugía) y a largo plazo (3 semanas). 6 semanas después de la cirugía) consumo de opioides.

3. Antecedentes (describa brevemente los datos preclínicos y clínicos, la experiencia actual con los procedimientos, el fármaco o el dispositivo, y cualquier otra información relevante para justificar la investigación)

La epidemia de opioides es un problema considerable en los Estados Unidos, con más de 5 millones de estadounidenses actualmente afectados por trastornos por uso de sustancias relacionados con los opioides.1 Si bien los medicamentos recetados pueden considerarse seguros y controlados, muchos pacientes sin experiencia previa con opioides informan que continúan tomando opioides recetados durante más de un año después de la cirugía, y la mayoría de los consumidores de heroína informan que comenzaron a abusar de los opioides recetados.1 Al mismo tiempo, los opioides recetados se han más que duplicado entre 2001 y 2013 y múltiples estudios en otras especialidades quirúrgicas sugieren que los pacientes reciben opioides en exceso de sus necesidades de dolor perioperatorio.3,4 Los esfuerzos anteriores para combatir esta epidemia han incluido el aumento del uso de analgesia multimodal, políticas para limitar la cantidad de opioides que se pueden recetar a la vez y bases de datos para rastrear los hábitos de prescripción en los centros de atención médica. Si bien estos han tenido cierto éxito, hay un importante margen de mejora.

Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello (CCC) representan una población única en la que la resección quirúrgica a menudo provoca dolor perioperatorio significativo y desfiguración. Una alta proporción, hasta el 50%2, de estos pacientes padecen además comorbilidades psiquiátricas5,6. Estos factores aumentan de forma inherente el riesgo de dependencia de opioides7 y los estudios han demostrado que el uso crónico de opioides después de la cirugía por HNC se asocia con una menor supervivencia libre de enfermedad.8 Se necesitan nuevos métodos para minimizar los riesgos de opioides en esta población de pacientes.

La terapia de condicionamiento tiene como objetivo provocar una respuesta clásicamente condicionada, o pavloviana, a través del emparejamiento consistente de un medicamento con un estímulo neutral (es decir, un olor).9 El tratamiento implica el refuerzo con la presentación simultánea de un olor característico con cada dosis de medicación activa e inactiva. Estudios anteriores han demostrado la eficacia de la terapia de acondicionamiento para disminuir la dosis total de medicamentos activos necesarios para una respuesta clínica, incluidos los opioides para el dolor después de una lesión de la médula espinal,10 estimulantes para el TDAH,11 y corticosteroides para la psoriasis.4 En el estudio mencionado anteriormente sobre el uso de corticosteroides en pacientes con psoriasis, los investigadores compararon el efecto de la terapia estándar con la dosificación parcial con refuerzo (es decir, mismo número de tratamientos con pacientes que recibieron principio activo alternado frente a placebo). Encontraron tasas comparables de control de síntomas y recaídas entre estos dos grupos.9 Además, en pacientes que recibieron dosis parciales pero equivalentes, aquellos a los que se les presentó refuerzo durante cada tratamiento tuvieron un mayor control y menos recaídas de los síntomas que aquellos sin refuerzo.9

Muchos de estos se realizaron como estudios "abiertos", en los que los pacientes conocían la asignación de su grupo y se les informó cuándo se administró cada tratamiento con placebo. En dicho estudio de Morales-Quezeda, et al evaluaron la terapia de acondicionamiento para el tratamiento del dolor agudo después de una cirugía de la médula espinal en el entorno de un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados. Este estudio abierto mostró específicamente que los pacientes con lesión aguda de la médula espinal que recibieron dosis de placebo intercaladas (en lugar de medicamentos opioides) tuvieron una mayor reducción en el consumo total de opioides con respecto al consumo inicial y un control del dolor similar al de aquellos que recibieron medicamentos opioides solos.10

Estos resultados sugieren que la terapia de acondicionamiento también puede beneficiar a los pacientes con HNC al reducir el consumo total de opiáceos necesario para un control adecuado del dolor en el entorno perioperatorio y proporcionar una intervención innovadora para reducir potencialmente el riesgo de dependencia de opiáceos en esta población de pacientes.