Terapia di condizionamento in aperto per la gestione del dolore perioperatorio nei pazienti con carcinoma della testa e del collo

Obiettivo primario Determinare la fattibilità di uno studio controllato randomizzato in aperto sulla terapia di condizionamento per la gestione del dolore post-operatorio nei pazienti con tumore complesso della testa e del collo.

Razionale: la terapia di condizionamento con placebo è stata studiata e si è dimostrata efficace nel ridurre la quantità di farmaco attivo necessaria per una varietà di condizioni mediche, inclusi i corticosteroidi per la psoriasi e le anfetamine per l'ADHD. Uno studio più recente ha mostrato un'ulteriore promessa per la gestione del dolore acuto per le lesioni del midollo spinale nell'ambito delle strutture riabilitative ospedaliere. Sebbene questi risultati forniscano la motivazione che la terapia di condizionamento può anche essere efficace per la gestione del dolore acuto dopo l'intervento chirurgico, gli studi non sono stati completati in questo contesto clinico. Dati i fattori comportamentali associati allo sviluppo di alcuni tipi di HNC, questi pazienti hanno spesso scarso supporto sociale e basso status socioeconomico. Questi fattori non solo aumentano il rischio di depressione e depressione da oppioidi associata, ma possono anche complicare l'adesione a nuovi metodi di trattamento. Questo studio pilota valuterà la fattibilità della terapia di condizionamento per il controllo del dolore a seguito di un complesso intervento chirurgico per il cancro della testa e del collo con ricostruzione del lembo libero in questa specifica popolazione di pazienti e contesto clinico. In particolare, fornirà dati preliminari sul reclutamento, il mantenimento e le ragioni dell'abbandono dei partecipanti che aiuteranno a guidare la progettazione di futuri studi su larga scala.

Obiettivo secondario

Valutare se la terapia di condizionamento con placebo riduce l'uso di oppioidi post-operatori a breve e lungo termine dopo l'intervento chirurgico HNC.

Motivazione: sebbene lo scopo principale di questo studio pilota sia valutare la fattibilità, è stato anche progettato per includere un campione di dimensioni adeguate per l'analisi statistica delle tendenze del consumo di oppioidi post-operatorio. Tutti i partecipanti allo studio riceveranno analgesia multimodale standard, compresi gli oppioidi, e avranno documentato il consumo di oppioidi e la gravità del dolore. I pazienti nel gruppo OLC inizieranno inoltre la terapia di condizionamento il primo giorno post-operatorio (POD 1) e continueranno la terapia fino al POD 7. Lo studio è finalizzato a valutare se l'aggiunta della terapia di condizionamento porta a una diminuzione statisticamente significativa degli oppioidi al basale consumo, definito come la variazione dell'MME medio giornaliero dai giorni post-operatori 2-4 ai giorni post-operatori 5-7. I dati sul consumo di oppioidi e sui livelli di dolore verranno monitorati per sei settimane dopo l'intervento. Le tendenze in assoluto e il cambiamento nel consumo di oppioidi al basale in ciascun gruppo contribuiranno anche a guidare lo sviluppo di studi futuri e determinare se sette giorni di terapia sono adeguati per osservare un effetto a breve termine (1 settimana dopo l'intervento chirurgico) e a lungo termine (3- 6 settimane dopo l'intervento chirurgico) consumo di oppioidi.

3. Contesto (descrivere brevemente i dati preclinici e clinici, l'attuale esperienza con procedure, farmaci o dispositivi e qualsiasi altra informazione pertinente per giustificare la ricerca)

L'epidemia di oppioidi è un problema considerevole negli Stati Uniti, con più di 5 milioni di americani attualmente affetti da disturbi da uso di sostanze correlati agli oppioidi.1 Mentre i farmaci prescritti possono essere considerati sicuri e controllati, molti pazienti naïve agli oppioidi riferiscono di continuare ad assumere oppioidi prescritti per oltre un anno dopo l'intervento chirurgico e la maggior parte dei consumatori di eroina riferisce di aver iniziato con l'abuso di oppioidi prescritti.1 Allo stesso tempo, Gli oppioidi da prescrizione sono più che raddoppiati dal 2001 al 2013 e numerosi studi in altre specialità chirurgiche suggeriscono che i pazienti ricevono oppioidi in eccesso rispetto al loro fabbisogno di dolore perioperatorio.3,4 Gli sforzi precedenti per combattere questa epidemia hanno incluso l'aumento dell'uso dell'analgesia multimodale, politiche per limitare la quantità di oppioidi che possono essere prescritti contemporaneamente e database per tenere traccia delle abitudini di prescrizione nelle strutture sanitarie. Mentre questi hanno avuto un certo successo, c'è un notevole margine di miglioramento.

I pazienti con carcinoma della testa e del collo (HNC) rappresentano una popolazione unica in quanto la resezione chirurgica spesso porta a dolore e deturpazione perioperatori significativi. Un'alta percentuale, fino al 50%2, di questi pazienti soffre anche di comorbilità psichiatriche.5,6 Questi fattori aumentano intrinsecamente il rischio di dipendenza da oppioidi7 e studi hanno dimostrato che l'uso cronico di oppioidi dopo l'intervento chirurgico per HNC è associato a una ridotta sopravvivenza libera da malattia.8 Sono necessari nuovi metodi per ridurre al minimo i rischi di oppioidi in questa popolazione di pazienti.

La terapia di condizionamento mira a suscitare una risposta classicamente condizionata, o pavloviana, attraverso l'associazione coerente di un farmaco con uno stimolo neutro (cioè un odore).9 Il trattamento prevede il rinforzo con la presentazione simultanea di un odore caratteristico con ciascuna dose di farmaco attivo e inattivo. Studi precedenti hanno dimostrato l'efficacia della terapia di condizionamento per ridurre la dose totale di farmaci attivi necessari per una risposta clinica, compresi gli oppioidi per il dolore a seguito di lesioni del midollo spinale,10 stimolanti per l'ADHD,11 e corticosteroidi per la psoriasi.4 Nel suddetto studio sull'uso di corticosteroidi nei pazienti con psoriasi, i ricercatori hanno confrontato l'effetto della terapia standard con il dosaggio parziale con rinforzo (es. stesso numero di trattamenti con pazienti che ricevono principio attivo alternato vs placebo). Hanno trovato tassi comparabili di controllo dei sintomi e recidiva tra questi due gruppi.9 Inoltre, nei pazienti che ricevevano un dosaggio parziale ma equivalente, quelli a cui era stato presentato un rinforzo durante ogni trattamento avevano un maggiore controllo e una minore ricaduta dei sintomi rispetto a quelli senza rinforzo.9

Molti di questi sono stati condotti come studi "in aperto", in cui i pazienti erano a conoscenza della loro assegnazione al gruppo e venivano informati quando ogni trattamento con placebo veniva somministrato. In tale studio di Morales-Quezeda, et al. hanno valutato la terapia di condizionamento per il trattamento del dolore acuto dopo un intervento chirurgico al midollo spinale nell'ambito di una struttura di riabilitazione ospedaliera. Questo studio in aperto ha mostrato specificamente che i pazienti con lesione acuta del midollo spinale che hanno ricevuto dosi di placebo intervallate (al posto dei farmaci oppioidi) hanno avuto una maggiore riduzione del consumo totale di oppioidi rispetto al consumo basale e un controllo del dolore simile a quelli che hanno ricevuto solo farmaci oppioidi.10

Questi risultati suggeriscono che la terapia di condizionamento può anche giovare ai pazienti HNC riducendo il consumo totale di oppioidi necessario per un adeguato controllo del dolore nel contesto perioperatorio e fornendo un intervento innovativo per ridurre potenzialmente il rischio di dipendenza da oppioidi in questa popolazione di pazienti.