Multiple mikronæringstilskud vs jern og folinsyre blandt gravide kvinder i Cambodia (MMS-Cambodia)

Fødselstilskud med flere mikronæringsstoffer (MMS) er en potentielt omkostningseffektiv, skalerbar tilgang, der kan bidrage til at imødegå den vedvarende udfordring af moderens underernæring, reducere lav fødselsvægt, reducere små fødsler til svangerskabsalderen og potentielt reducere for tidlig fødsel. En 2019 uafhængig patient (IDP) meta-analyse indikerer MMS nedsat dødelighed for kvindelige nyfødte og gav større reduktioner i risikoen for lav fødselsvægt og for tidlig fødsel for spædbørn født af underernærede og anæmiske kvinder. Cochrane Review fra 2019 sammenlignede virkningerne af MMS med tilskud af jernfolinsyre (IFA) i en anden gennemgang og metaanalyse og fandt, at MMS-tilskud var forbundet med reducerede fødsler, der var små til svangerskabsalderen. Operationalisering af MMS-interventioner i forskellige landesammenhænge er et presserende behov for at forbedre mødres og børns sundhed. Retningslinjer for prænatal MMS-tilskud er dog endnu ikke blevet vedtaget bredt i nationale politikker, delvist fordi WHO-retningslinjerne ikke afspejler nyere beviser.

Helen Keller Intl, med støtte fra Vitamin Angels, gennemførte en landskabsanalyse af prænatal MMS-tilskud i Cambodja til støttende eller potentielt støttende interessenter for at fremskynde MMS-optagelse og brug i Cambodja. Under en høring af interessenter i september 2021 konkluderede workshopdeltagerne, at det er et passende tidspunkt at overveje overgangen fra jernfolinsyretilskud (IFA) til MMS-tilskud. Efter denne høring blev der dannet en styregruppe med flere interessenter, bestående af tekniske og regeringsrepræsentanter fra en række discipliner, for at overvåge og støtte denne overgang.

Landskabsanalysen afslørede, at centrale cambodjanske interessenter er åbne for at undersøge muligheden for en overgang fra IFA til MMS-tilskud for gravide kvinder og identificerede centrale operationelle og implementeringsforskningsprioriteter for at informere overgangsprocessen. Et af disse spørgsmål vedrører gravide kvinders accept af MMS med hensyn til emballage, farve, forbrugsvenlighed, smag og overordnet smag.

Landskabsanalysen fremhævede også behovet for at vurdere overholdelse af MMS vs. IFA-tilskud. WHO anbefaler, at alle gravide får en standarddosis på 30-60 mg jern og 400 µg folinsyre, begyndende så hurtigt som muligt under graviditeten. Ideelt set bør kvinder modtage IFA senest i første trimester af graviditeten, hvilket betyder at tage 180 tabletter før fødslen. Det er vigtigt at bemærke, at mange lande (inklusive Cambodja) sigter mod, at kvinder skal modtage 90 eller flere tabletter under graviditeten. I øjeblikket distribuerer regeringen i Cambodja 90 tabletter af IFA til gravide kvinder, der går i offentlig svangrepleje. At skifte fra 90 tabletter IFA til 180 tabletter er således ikke så let som et pilleskifte. For at sikre, at gravide kvinder kan få det fulde udbytte af MMS-tilskud, vil overgangen fra IFA til MMS kræve, at gravide kommer ind i ANC i løbet af deres første trimester og overholder de anbefalede 180 tabletter MMS under hele graviditeten.

Til dato er der ingen offentliggjorte undersøgelser eller dokumentation fra Cambodja om gravide kvinders accept af MMS-tilskud eller overholdelse af et 180-doseringsregime af MMS. En undersøgelse fra 2011 i to provinser i Cambodja viste, at adgang til fødselshjælp (ANC), antallet af tilskud og ANC-deltagelse var de stærkeste faktorer for overholdelse af IFA-tilskud. En anden analyse i Cambodja fandt, at de primære årsager til ikke at tage WHO's anbefalede antal på 180 IFA-doser (WHO, 2012) var at starte ANC efter 1. trimester og ikke deltage i alle anbefalede ANC-besøg. I Nepal har forskere fundet viden om forebyggelige forhold og fordele, opfattede barrierer, social støtte og oplevet sværhedsgrad ved ikke at tage tilskuddet forudsagde IFA-overholdelse, mens andre også fandt ud af at glemme at tage kosttilskuddene var en barriere. I en undersøgelse fra Vietnam var determinanter for overholdelse af enten folinsyre, IFA eller MMS-tilskud socioøkonomisk status, etnicitet, erhverv og paritet samt øget kontakt med sundhedspersonale. Acceptabilitetsstudier, som inkluderede MMS-tilskud, har identificeret organoleptiske egenskaber, opfattede fordele og frygt eller opfattede negative effekter som indflydelsesrige faktorer på accept og udnyttelse.

Efter landskabsanalysen afholdt Vitamin Angels og Helen Keller sammen med Sundhedsministeriet (MoH) en Consensus Building Stakeholder Workshop. Workshopdeltagere anbefalede at udføre en pilottest for at engagere sig med de gravide kvinder, der skal indtage produktet, samt med sundhedsaktører, der vil være involveret i produktlevering. Efter workshoppen dannede MoH en MMS-styrekomité bestående af mange nøgleinteressenter inden for MoH, FN og civilsamfundet. MMS-styrekomitéen vil gennemgå implementeringsforskningsprotokollen, give vejledning og mødes også kvartalsvis for at gennemgå implementeringsfremskridt og feedback om udvikling af rådgivningsmaterialer til sundhedsudbydere og andre strategiske adfærdsændringsmaterialer.

Vurdering af accept og gennemførlighed af en ny intervention bør foretages med slutbrugere inden implementering, især når strategien kræver mulige ændringer i plejeprocesser. Bestemmelse af acceptable MMS-tilskud hos gravide kvinder vil øge forståelsen af ​​barrierer for implementering og hjælpe med at udvikle en MMS-tilskuds-opskaleringsstrategi, der er gennemførlig og omkostningseffektiv. Implementeringsstrategier skal tage højde for et væld af drivere, der påvirker accept og overholdelse, herunder MMS-produkttilgængelighed, overkommelighed og acceptabilitet samt forbedringer af sundhedssøgende adfærd under graviditet. Det er også afgørende at bestemme ikke-underlegenhed ved overholdelse, når man introducerer et nyt supplement. I betragtning af manglen på undersøgelser og viden omkring MMS-tilskud i Cambodja, foreslår Helen Keller og Vitamin Angels formativ og implementeringsforskning for at identificere faktorer, der påvirker overholdelse af prænatalt tilskud for effektivt at informere en MMS-tilskudsstrategi og ANC-servicelevering.

Begrundelse for undersøgelsen MMS-tilskud er et nyt produkt til gravide kvinder og sundhedsudbydere i Cambodja. Da det er beregnet til at erstatte IFA, kræver MMS-tilskudsoptagelse omhyggelig introduktion og overgang for at sikre optimal tilskudsacceptabilitet og compliance, uden hvilken forbedring af moderens ernæring kan forblive en udfordring. Som andre har foreslået, kræver overgangen til MMS derfor en formativ forskningsfase for at informere programmering og levering af tjenester. Specifikt er det vigtigt at teste produktets acceptabilitet, mærkning, emballering, sundhedsarbejdernes kapacitetsopbygningsstrategier og adfærdsændringsmeddelelser for at fremme daglig brug blandt gravide kvinder i Cambodja, før man fuldt ud går over til og opskalerer MMS-tilskud. Ydermere sætter bekymringer udtrykt af værtslandets interessenter spørgsmålstegn ved indvirkningen på ANC-brug (som sikrer mindst fire besøg), hvis MMS leveres i en stor mængde (dvs. 90 eller 180 tabletter) til gravide kvinder, skal undersøges.

Formål og mål Formålet med denne undersøgelse er at vurdere faktorer, der påvirker optimalt MMS-forbrug, defineret som 180 tabletter under graviditet, og give anbefalinger til MoH MMS Steering Committee om effektivt at gå over til distribution af 180 tabletter MMS-tilskud som en del af rutinemæssig ANC tjenester. Specifikke anbefalinger genereret af denne undersøgelse vil være relateret til produktacceptabilitet, emballering, mærkning, træningsbehov, adfærdsændringsmeddelelser, overholdelse og bedste måder at integrere MMS i ANC-tjenester på. Resultaterne af denne efterlevelsesforskning er beregnet til at blive brugt af MoH og MMS Steering Committee.

Denne undersøgelse har følgende mål:

1. Vurder accept af IFA- og MMS-tilskud.
2. Vurder overholdelse af anbefalet IFA- og MMS-tilskud.
3. Vurder non-inferiority af MMS sammenlignet med IFA-tilskud.
4. Vurder indvirkningen af ​​pillemængden givet på én gang på ANC-deltagelse.
5. Vurder faktorer, der påvirker overholdelsesadfærd.
6. Udvikle anbefalinger til produktmarkedsføring og levering af tjenester for at tilskynde til overholdelse af MMS-tilskud.