Vícenásobná suplementace mikroživinami versus železo a kyselina listová u těhotných žen v Kambodži (MMS-Cambodia)

Předporodní suplementace více mikronutrientů (MMS) je potenciálně nákladově efektivní, škálovatelný přístup, který může přispět k řešení přetrvávajícího problému podvýživy matek, snížení nízké porodní hmotnosti, snížení porodů v malém pro gestační věk a potenciálně snížení předčasných porodů. Metaanalýza nezávislého pacienta (IDP) z roku 2019 ukazuje, že MMS snížil úmrtnost novorozenců a poskytl větší snížení rizika nízké porodní hmotnosti a předčasného porodu u kojenců narozených podvyživeným a anemickým ženám. Cochrane Review z roku 2019 porovnával účinky MMS se suplementací kyseliny listové železa (IFA) v jiném přehledu a metaanalýze a zjistil, že suplementace MMS byla spojena se sníženým počtem porodů v malém pro gestační věk. Ke zlepšení zdraví matek a dětí je naléhavě zapotřebí operacionalizace intervencí MMS v kontextu různých zemí. Pokyny pro prenatální suplementaci MMS však dosud nebyly široce přijaty do národních politik, částečně proto, že pokyny WHO neodrážejí nejnovější důkazy.

Helen Keller Intl, s podporou Vitamin Angels, provedla analýzu krajiny předporodní suplementace MMS v Kambodži pro podpůrné nebo potenciálně podpůrné zúčastněné strany s cílem urychlit příjem a použití MMS v Kambodži. Během konzultace se zúčastněnými stranami v září 2021 došli účastníci workshopu k závěru, že je vhodný čas zvážit přechod ze suplementace železem kyseliny listové (IFA) na suplementaci MMS. Po této konzultaci byl vytvořen Řídící výbor mnoha zúčastněných stran, složený z technických a vládních zástupců z různých oborů, aby dohlížel na tento přechod a podporoval jej.

Analýza krajiny odhalila, že klíčové kambodžské zúčastněné strany jsou otevřené prozkoumání proveditelnosti přechodu z IFA na suplementaci MMS pro těhotné ženy a identifikovaly klíčové provozní a implementační výzkumné priority pro informování o procesu přechodu. Jedna z těchto otázek se týká přijatelnosti MMS těhotnými ženami, pokud jde o balení, barvu, snadnost konzumace, chuť a celkovou oblibu.

Analýza krajiny také zdůraznila potřebu posoudit adherenci MMS vs. suplementace IFA. WHO doporučuje, aby všechny těhotné ženy dostávaly standardní dávku 30-60 mg železa a 400 µg kyseliny listové počínaje co nejdříve během těhotenství. V ideálním případě by ženy měly dostat IFA nejpozději v prvním trimestru těhotenství, což znamená užít 180 tablet před porodem. Je důležité poznamenat, že mnoho zemí (včetně Kambodže) usiluje o to, aby ženy během těhotenství dostávaly 90 nebo více tablet. V současné době vláda v Kambodži distribuuje 90 tablet IFA těhotným ženám, které navštěvují veřejné služby prenatální péče. Přechod z 90 tablet IFA na 180 tablet tedy není tak snadný jako přechod na pilulky. Aby bylo zajištěno, že těhotné ženy budou moci plně využívat výhody suplementace MMS, bude přechod z IFA na MMS vyžadovat, aby těhotné ženy vstoupily do ANC během prvního trimestru a během těhotenství dodržovaly doporučených 180 tablet MMS.

K dnešnímu dni neexistují žádné publikované studie nebo dokumentace z Kambodže o přijatelnosti doplňků MMS těhotnými ženami nebo dodržování režimu 180 dávek MMS. Studie z roku 2011 ve dvou provinciích v Kambodži zjistila, že přístup k prenatální péči (ANC), počet poskytovaných doplňků a návštěvnost ANC byly nejsilnějšími determinanty pro dodržování suplementace IFA. Další analýza v Kambodži zjistila, že primárními důvody, proč neužívat doporučený počet 180 dávek IFA podle WHO (WHO, 2012), bylo zahájení ANC po 1. trimestru a neúčast na všech doporučených návštěvách ANC. V Nepálu vědci našli znalosti o stavech a výhodách, kterým lze předcházet, vnímaných překážkách, sociální podpoře a vnímané závažnosti neužívání doplňku předpovídalo dodržování IFA, zatímco jiní také zjistili, že zapomínání brát doplňky bylo překážkou. Ve studii z Vietnamu byly determinanty dodržování buď kyseliny listové, IFA nebo suplementace MMS socioekonomický status, etnická příslušnost, zaměstnání a rovnost, stejně jako zvýšený kontakt se zdravotnickými pracovníky. Studie přijatelnosti, které zahrnovaly suplementaci MMS, identifikovaly vnímané přínosy organoleptických vlastností a obavy nebo vnímané negativní účinky jako vlivné faktory na přijetí a využití.

Po analýze krajiny uspořádali Vitamin Angels a Helen Keller společně s Ministerstvem zdravotnictví (MZ) workshop pro zúčastněné strany k budování konsensu. Účastníci workshopu doporučili provést pilotní test, aby se zapojili těhotné ženy, které budou produkt konzumovat, a také zdravotníci, kteří se budou podílet na dodávání produktu. Po workshopu MZ vytvořilo řídící výbor MMS složený z mnoha klíčových zainteresovaných stran v rámci MZ, OSN a občanské společnosti. Řídící výbor MMS přezkoumá implementační výzkumný protokol, poskytne pokyny a také se bude čtvrtletně scházet, aby zhodnotil pokrok v implementaci a zpětnou vazbu k vývoji poradenských materiálů pro poskytovatele zdravotní péče a dalších strategických materiálů pro změnu chování.

Posouzení přijatelnosti a proveditelnosti nové intervence by mělo být provedeno s koncovými uživateli před implementací, zvláště když strategie vyžaduje možné změny v procesech péče. Určení přijatelnosti doplňků MMS u těhotných žen posílí porozumění překážkám při zavádění a pomůže vyvinout strategii škálování doplňků MMS, která je proveditelná a nákladově efektivní. Strategie implementace budou muset vzít v úvahu řadu faktorů, které ovlivňují přijatelnost a dodržování, včetně dostupnosti produktů MMS, cenové dostupnosti a přijatelnosti, stejně jako zlepšení chování při hledání zdraví během těhotenství. Určení non-inferiority adherence je také zásadní při zavádění nového doplňku. Vzhledem k nedostatku studií a znalostí o suplementaci MMS v Kambodži navrhují Helen Keller a Vitamin Angels formativní a implementační výzkum s cílem identifikovat faktory ovlivňující dodržování prenatální suplementace, aby účinně informovaly o strategii suplementace MMS a poskytování služeb ANC.

Odůvodnění studie MMS doplňky jsou novým produktem pro těhotné ženy a poskytovatele zdravotní péče v Kambodži. Vzhledem k tomu, že má nahradit IFA, příjem suplementace MMS vyžaduje pečlivé zavádění a přechod, aby byla zajištěna optimální přijatelnost suplementů a dodržování předpisů, bez nichž může zlepšení výživy matek zůstat problémem. Jak jiní navrhli, přechod na MMS proto vyžaduje fázi formativního výzkumu, která bude informovat o programování a poskytování služeb. Konkrétně testování přijatelnosti produktů, označování, balení, strategie budování kapacit zdravotnických pracovníků a zasílání zpráv o změně chování za účelem podpory každodenního užívání mezi kambodžskými těhotnými ženami je důležité před úplným přechodem na suplementaci MMS a jejím rozšířením. Kromě toho obavy vyjádřené zúčastněnými stranami z hostitelské země zpochybňují dopad na užívání ANC (zajištění alespoň čtyř návštěv), pokud je MMS poskytován ve velkém množství (tj. 90 nebo 180 tablet) těhotným ženám.

Cíl a cíle Cílem této studie je posoudit faktory, které ovlivňují optimální spotřebu MMS, definovanou jako 180 tablet během těhotenství, a poskytnout doporučení Řídícímu výboru MMS MMS k efektivnímu přechodu na distribuci 180 tablet doplňků MMS v rámci rutinního ANC. služby. Specifická doporučení vytvořená touto studií se budou týkat přijatelnosti produktu, balení, označování, školicích potřeb, zpráv o změně chování, dodržování a nejlepších způsobů integrace MMS do služeb ANC. Výsledky tohoto výzkumu dodržování jsou určeny k použití MZ a Řídícím výborem MMS.

Tato studie má následující cíle:

1. Posuďte přijatelnost doplňků IFA a MMS.
2. Posuďte dodržování doporučeného suplementace IFA a MMS.
3. Posoudit non-inferioritu MMS ve srovnání s IFA suplementací.
4. Posuďte dopad množství podávané pilulky najednou na docházku ANC.
5. Vyhodnoťte faktory, které ovlivňují chování adherence.
6. Vypracujte doporučení pro marketing produktů a poskytování služeb, abyste podpořili dodržování doplňování MMS.