Suplementação de múltiplos micronutrientes versus ferro e ácido fólico entre mulheres grávidas no Camboja (MMS-Cambodia)

A suplementação pré-natal com múltiplos micronutrientes (MMS) é uma abordagem escalável e potencialmente econômica que pode contribuir para enfrentar o desafio persistente da desnutrição materna, reduzir o baixo peso ao nascer, reduzir os nascimentos pequenos para a idade gestacional e potencialmente reduzir o nascimento prematuro. Uma meta-análise de paciente independente (IDP) de 2019 indica que o MMS diminuiu a mortalidade de neonatos do sexo feminino e proporcionou maiores reduções no risco de baixo peso ao nascer e parto prematuro em bebês nascidos de mulheres desnutridas e anêmicas. A Revisão Cochrane de 2019 comparou os efeitos do MMS com a suplementação de ferro e ácido fólico (IFA) em outra revisão e meta-análise e descobriu que a suplementação com MMS estava associada à redução de nascimentos pequenos para a idade gestacional. A operacionalização das intervenções MMS em diferentes contextos nacionais é urgentemente necessária para melhorar a saúde de mães e crianças. No entanto, as diretrizes sobre suplementação pré-natal com MMS ainda precisam ser amplamente adotadas nas políticas nacionais, em parte porque as diretrizes da OMS não refletem evidências recentes.

Helen Keller Intl, com o apoio da Vitamin Angels, realizou uma análise do cenário da suplementação pré-natal de MMS no Camboja para apoiar ou potencialmente apoiar as partes interessadas para acelerar a absorção e uso do MMS no Camboja. Durante uma consulta às partes interessadas em setembro de 2021, os participantes do workshop concluíram que é um momento apropriado para considerar a transição da suplementação de ferro com ácido fólico (IFA) para a suplementação de MMS. Após essa consulta, foi formado um Comitê Diretivo de várias partes interessadas, composto por representantes técnicos e governamentais de várias disciplinas, para supervisionar e apoiar essa transição.

A análise do cenário revelou que as principais partes interessadas do Camboja estão abertas para explorar a viabilidade de uma transição da suplementação de IFA para MMS para mulheres grávidas e identificou as principais prioridades de pesquisa operacional e de implementação para informar o processo de transição. Uma dessas questões diz respeito à aceitabilidade do MMS pelas gestantes em termos de embalagem, cor, facilidade de consumo, sabor e aceitação geral.

A análise do cenário também destacou a necessidade de avaliar a adesão da suplementação de MMS vs. IFA. A OMS recomenda que todas as mulheres grávidas recebam uma dose padrão de 30-60 mg de ferro e 400 µg de ácido fólico, começando o mais cedo possível durante a gravidez. Idealmente, as mulheres devem receber IFA o mais tardar no primeiro trimestre da gravidez, o que significa tomar 180 comprimidos antes do parto. É importante notar que muitos países (incluindo o Camboja) pretendem que as mulheres recebam 90 ou mais comprimidos durante a gravidez. Atualmente, no Camboja, o governo está distribuindo 90 comprimidos de IFA para mulheres grávidas que frequentam serviços públicos de atendimento pré-natal. Assim, a transição de 90 comprimidos de IFA para 180 comprimidos não é tão fácil quanto trocar de pílula. Para garantir que as mulheres grávidas recebam todos os benefícios da suplementação de MMS, a transição do IFA para o MMS exigirá que as mulheres grávidas entrem no ANC durante o primeiro trimestre e adiram aos 180 comprimidos recomendados de MMS durante a gravidez.

Até o momento, não há estudos publicados ou documentação do Camboja sobre a aceitabilidade de suplementos de MMS por mulheres grávidas ou adesão a um regime de 180 doses de MMS. Um estudo de 2011 em duas províncias do Camboja constatou que o acesso aos cuidados pré-natais (CPN), o número de suplementos fornecidos e a frequência CPN foram os determinantes mais fortes para a adesão à suplementação IFA. Outra análise no Camboja constatou que os principais motivos para não tomar o número recomendado pela OMS de 180 doses de IFA (OMS, 2012) foram iniciar o CPN após o 1º trimestre e não comparecer a todas as consultas de CPN recomendadas. No Nepal, os pesquisadores descobriram que o conhecimento sobre condições e benefícios evitáveis, barreiras percebidas, apoio social e gravidade percebida de não tomar o suplemento previam a adesão ao IFA, enquanto outros também descobriram que esquecer de tomar os suplementos era uma barreira. Em um estudo do Vietnã, os determinantes da adesão à suplementação com ácido fólico, IFA ou MMS foram status socioeconômico, etnia, ocupação e paridade, bem como maior contato com profissionais de saúde. Estudos de aceitabilidade que incluíram a suplementação com MMS identificaram propriedades organolépticas, benefícios percebidos e medos ou efeitos negativos percebidos como fatores influentes na aceitação e utilização.

Após a análise do cenário, Vitamin Angels e Helen Keller co-organizaram com o Ministério da Saúde (MoH) um Workshop de Construção de Consenso das Partes Interessadas. Os participantes do workshop recomendaram a realização de um teste piloto para envolver as mulheres grávidas que vão consumir o produto, bem como os atores de saúde que estarão envolvidos na entrega do produto. Após o workshop, o Ministério da Saúde formou um Comitê Diretor do MMS composto por muitas partes interessadas importantes do Ministério da Saúde, das Nações Unidas e da sociedade civil. O Comitê Diretivo do MMS revisará o protocolo de pesquisa de implementação, fornecerá orientação e também se reunirá trimestralmente para revisar o progresso da implementação e feedback sobre o desenvolvimento de materiais de aconselhamento para provedores de saúde e outros materiais estratégicos de mudança comportamental.

A avaliação da aceitabilidade e viabilidade de uma nova intervenção deve ser feita com os usuários finais antes da implementação, especialmente quando a estratégia requer possíveis mudanças nos processos de atendimento. Determinar a aceitabilidade dos suplementos de MMS com mulheres grávidas aumentará a compreensão das barreiras à implementação e ajudará a desenvolver uma estratégia de ampliação da suplementação de MMS que seja viável e econômica. As estratégias de implementação precisarão considerar uma série de motivadores que influenciam a aceitabilidade e a adesão, incluindo a disponibilidade, acessibilidade e aceitabilidade do produto MMS, bem como melhorias nos comportamentos de busca de saúde durante a gravidez. Determinar a não inferioridade da adesão também é crítico ao introduzir um novo suplemento. Dada a escassez de estudos e conhecimento sobre suplementação de MMS no Camboja, Helen Keller e Vitamin Angels propõem pesquisas formativas e de implementação para identificar fatores que influenciam a adesão à suplementação pré-natal para informar efetivamente uma estratégia de suplementação de MMS e prestação de serviços ANC.

Justificativa do estudo Os suplementos de MMS são um novo produto para mulheres grávidas e profissionais de saúde no Camboja. Como se destina a substituir o IFA, a absorção de suplementação de MMS requer introdução e transição cuidadosas para garantir a aceitabilidade e conformidade ideais do suplemento, sem o que melhorar a nutrição materna pode permanecer um desafio. Como outros sugeriram, a transição para o MMS requer uma fase de pesquisa formativa para informar a programação e a prestação de serviços. Especificamente, é importante testar a aceitabilidade do produto, rotulagem, embalagem, estratégias de capacitação do profissional de saúde e mensagens de mudança comportamental para promover o uso diário entre mulheres grávidas cambojanas antes de fazer a transição completa e ampliar a suplementação de MMS. Além disso, as preocupações expressas pelas partes interessadas do país anfitrião questionam o impacto no uso de ANC (garantindo pelo menos quatro visitas) se o MMS for fornecido em grande quantidade (ou seja, 90 ou 180 comprimidos) para mulheres grávidas.

Meta e objetivos O objetivo deste estudo é avaliar os fatores que influenciam o consumo ideal de MMS, definido como 180 comprimidos durante a gravidez, e fornecer recomendações ao Comitê Diretivo de MMS do Ministério da Saúde para uma transição efetiva para a distribuição de 180 comprimidos de suplementos de MMS como parte da ANC de rotina Serviços. As recomendações específicas geradas por este estudo estarão relacionadas à aceitabilidade do produto, embalagem, rotulagem, necessidades de treinamento, mensagens de mudança comportamental, adesão e melhores formas de integrar o MMS nos serviços de CPN. Os resultados desta pesquisa de adesão devem ser usados ​​pelo Ministério da Saúde e pelo Comitê Diretor do MMS.

Este estudo tem os seguintes objetivos:

1. Avalie a aceitabilidade dos suplementos IFA e MMS.
2. Avalie a adesão à suplementação recomendada de IFA e MMS.
3. Avalie a não inferioridade do MMS em comparação com a suplementação de IFA.
4. Avaliar o impacto da quantidade de comprimidos fornecida de uma só vez na assistência CPN.
5. Avalie os fatores que influenciam o comportamento de adesão.
6. Desenvolva recomendações para marketing de produtos e prestação de serviços para incentivar a adesão à suplementação de MMS.