Integrazione multipla di micronutrienti rispetto a ferro e acido folico tra le donne incinte in Cambogia (MMS-Cambodia)

L'integrazione prenatale di micronutrienti multipli (MMS) è un approccio potenzialmente conveniente e scalabile che può contribuire ad affrontare la sfida persistente della denutrizione materna, riducendo il basso peso alla nascita, riducendo le nascite in età gestazionale e potenzialmente riducendo la nascita pretermine. Una meta-analisi del paziente indipendente (IDP) del 2019 indica che l'MMS ha ridotto la mortalità per i neonati di sesso femminile e ha fornito maggiori riduzioni del rischio di basso peso alla nascita e parto pretermine per i bambini nati da donne denutrite e anemiche. La revisione Cochrane del 2019 ha confrontato gli effetti dell'MMS con l'integrazione di acido folico di ferro (IFA) in un'altra revisione e meta-analisi e ha rilevato che l'integrazione di MMS era associata a nascite ridotte per età gestazionale. È urgente rendere operativi gli interventi di MMS in diversi contesti nazionali per migliorare la salute delle madri e dei bambini. Tuttavia, le linee guida sull'integrazione prenatale di MMS devono ancora essere ampiamente adottate nelle politiche nazionali, in parte perché le linee guida dell'OMS non riflettono prove recenti.

Helen Keller Intl, con il supporto di Vitamin Angels, ha condotto un'analisi del panorama dell'integrazione prenatale di MMS in Cambogia per le parti interessate di supporto o potenzialmente di supporto per accelerare l'assorbimento e l'uso di MMS in Cambogia. Durante un'assistenza alla consultazione delle parti interessate nel settembre 2021, i partecipanti al seminario hanno concluso che è il momento opportuno per considerare la transizione dall'integrazione con acido folico di ferro (IFA) all'integrazione con MMS. A seguito di questa consultazione, è stato formato un comitato direttivo multi-stakeholder, composto da rappresentanti tecnici e governativi di una vasta gamma di discipline, per supervisionare e supportare questa transizione.

L'analisi del panorama ha rivelato che le principali parti interessate cambogiane sono aperte a esplorare la fattibilità di una transizione dall'IFA all'integrazione con MMS per le donne incinte e ha identificato le principali priorità di ricerca operativa e di implementazione per informare il processo di transizione. Una di queste domande riguarda l'accettabilità dell'MMS da parte delle donne incinte in termini di confezione, colore, facilità di consumo, gusto e gradimento generale.

L'analisi del paesaggio ha anche evidenziato la necessità di valutare l'aderenza dell'integrazione di MMS rispetto all'IFA. L'OMS raccomanda che tutte le donne in gravidanza ricevano una dose standard di 30-60 mg di ferro e 400 µg di acido folico a partire dal più presto possibile durante la gravidanza. Idealmente, le donne dovrebbero ricevere IFA entro e non oltre il primo trimestre di gravidanza, il che significa assumere 180 compresse prima del parto. È importante notare che molti paesi (inclusa la Cambogia) mirano a che le donne ricevano 90 o più compresse durante la gravidanza. Attualmente, in Cambogia il governo sta distribuendo 90 compresse di IFA alle donne incinte che frequentano i servizi pubblici di assistenza prenatale. Pertanto, passare da 90 compresse di IFA a 180 compresse non è facile come cambiare pillola. Per garantire che le donne incinte possano ricevere tutti i benefici dall'integrazione con MMS, il passaggio dall'IFA all'MMS richiederà alle donne incinte di entrare in ANC durante il loro primo trimestre e di aderire alle 180 compresse raccomandate di MMS per tutta la gravidanza.

Ad oggi non ci sono studi pubblicati o documentazione dalla Cambogia sull'accettabilità degli integratori di MMS da parte delle donne incinte o sull'aderenza a un regime di 180 dosi di MMS. Uno studio del 2011 in due province della Cambogia ha rilevato che l'accesso alle cure prenatali (ANC), il numero di supplementi forniti e la partecipazione all'ANC erano i fattori determinanti più forti per l'adesione all'integrazione con IFA. Un'altra analisi in Cambogia ha rilevato che i motivi principali per non assumere il numero raccomandato dall'OMS di 180 dosi di IFA (OMS, 2012) erano l'inizio dell'ANC dopo il 1° trimestre e la mancata partecipazione a tutte le visite ANC raccomandate. In Nepal, i ricercatori hanno scoperto che la conoscenza delle condizioni e dei benefici prevenibili, delle barriere percepite, del sostegno sociale e della gravità percepita di non assumere l'integratore prevedeva la conformità IFA, mentre altri hanno anche scoperto che dimenticare di assumere gli integratori era una barriera. In uno studio dal Vietnam, i fattori determinanti dell'adesione all'integrazione di acido folico, IFA o MMS erano lo stato socioeconomico, l'etnia, l'occupazione e la parità, nonché un maggiore contatto con gli operatori sanitari. Gli studi di accettabilità che includevano l'integrazione con MMS hanno identificato le proprietà organolettiche dei benefici percepiti e le paure o gli effetti negativi percepiti come fattori influenti sull'accettazione e sull'utilizzo.

Dopo l'analisi del paesaggio, Vitamin Angels e Helen Keller hanno ospitato insieme al Ministero della Salute (MoH) un seminario sulle parti interessate per la costruzione del consenso. I partecipanti al workshop hanno raccomandato di condurre un test pilota per coinvolgere le donne incinte che consumeranno il prodotto, nonché gli operatori sanitari che saranno coinvolti nella consegna del prodotto. Dopo il seminario, il MoH ha formato un comitato direttivo MMS composto da molte parti interessate chiave all'interno del MoH, delle Nazioni Unite e della società civile. Il comitato direttivo MMS esaminerà il protocollo di ricerca sull'implementazione, fornirà indicazioni e, inoltre, si incontrerà trimestralmente per esaminare i progressi dell'implementazione e il feedback sullo sviluppo di materiali di consulenza per operatori sanitari e altri materiali strategici per il cambiamento comportamentale.

La valutazione dell'accettabilità e della fattibilità di un nuovo intervento dovrebbe essere effettuata con gli utenti finali prima dell'implementazione, specialmente quando la strategia richiede possibili cambiamenti nei processi di cura. Determinare l'accettabilità degli integratori di MMS con le donne incinte migliorerà la comprensione degli ostacoli all'implementazione e aiuterà a sviluppare una strategia di aumento graduale dell'integrazione di MMS che sia fattibile e conveniente. Le strategie di implementazione dovranno prendere in considerazione una serie di driver che influenzano l'accettabilità e l'aderenza, tra cui la disponibilità, l'accessibilità e l'accettabilità dei prodotti MMS, nonché i miglioramenti dei comportamenti di ricerca della salute durante la gravidanza. Anche determinare la non inferiorità dell'aderenza è fondamentale quando si introduce un nuovo integratore. Data la scarsità di studi e conoscenze sull'integrazione con MMS in Cambogia, Helen Keller e Vitamin Angels propongono ricerche formative e implementative per identificare i fattori che influenzano l'adesione all'integrazione prenatale per informare efficacemente una strategia di integrazione con MMS e l'erogazione del servizio ANC.

Motivazione dello studio Gli integratori MMS sono un nuovo prodotto per le donne incinte e gli operatori sanitari in Cambogia. Poiché è destinato a sostituire l'IFA, l'assorbimento dell'integrazione con MMS richiede un'introduzione e una transizione attente per garantire l'accettabilità e la conformità ottimali degli integratori, senza i quali il miglioramento della nutrizione materna può rimanere una sfida. Come altri hanno suggerito, la transizione all'MMS richiede quindi una fase di ricerca formativa per informare la programmazione e l'erogazione del servizio. In particolare, testare l'accettabilità del prodotto, l'etichettatura, l'imballaggio, le strategie di sviluppo delle capacità degli operatori sanitari e i messaggi di cambiamento comportamentale per promuovere l'uso quotidiano tra le donne incinte cambogiane è importante prima di passare completamente e aumentare l'integrazione con MMS. Inoltre, le preoccupazioni espresse dalle parti interessate del paese ospitante mettono in discussione l'impatto sull'uso di ANC (assicurando almeno quattro visite) se l'MMS viene fornito in grandi quantità (ad esempio, 90 o 180 compresse) alle donne in gravidanza.

Scopo e obiettivi Lo scopo di questo studio è valutare i fattori che influenzano il consumo ottimale di MMS, definito come 180 compresse durante la gravidanza, e fornire raccomandazioni al comitato direttivo MMS del MoH per passare efficacemente alla distribuzione di 180 compresse di integratori di MMS come parte della routine ANC Servizi. Le raccomandazioni specifiche generate da questo studio riguarderanno l'accettabilità del prodotto, l'imballaggio, l'etichettatura, le esigenze di formazione, i messaggi di cambiamento comportamentale, l'adesione e i modi migliori per integrare l'MMS all'interno dei servizi ANC. I risultati di questa ricerca sull'adesione sono destinati ad essere utilizzati dal MoH e dal comitato direttivo MMS.

Questo studio ha i seguenti obiettivi:

1. Valutare l'accettabilità degli integratori IFA e MMS.
2. Valutare l'aderenza alla supplementazione raccomandata di IFA e MMS.
3. Valutare la non inferiorità dell'MMS rispetto all'integrazione con IFA.
4. Valutare l'impatto della quantità di pillola fornita contemporaneamente sulla partecipazione all'ANC.
5. Valutare i fattori che influenzano il comportamento di aderenza.
6. Sviluppare raccomandazioni per il marketing del prodotto e la fornitura di servizi per incoraggiare l'adesione all'integrazione con MMS.