Wielokrotna suplementacja mikroskładnikami odżywczymi a żelazo i kwas foliowy wśród kobiet w ciąży w Kambodży (MMS-Cambodia)

Przedporodowa wieloskładnikowa suplementacja mikroskładnikami odżywczymi (MMS) jest potencjalnie opłacalnym, skalowalnym podejściem, które może przyczynić się do sprostania uporczywemu wyzwaniu, jakim jest niedożywienie matek, zmniejszenia niskiej masy urodzeniowej, zmniejszenia liczby porodów za małych w stosunku do wieku ciążowego i potencjalnego zmniejszenia liczby porodów przedwczesnych. Niezależna metaanaliza pacjentów (IDP) z 2019 r. wskazuje, że MMS zmniejszył śmiertelność noworodków płci żeńskiej i zapewnił większe zmniejszenie ryzyka niskiej masy urodzeniowej i porodu przedwczesnego u niemowląt urodzonych przez niedożywione i niedokrwiste kobiety. W przeglądzie Cochrane z 2019 r. porównano wpływ suplementacji MMS z kwasem foliowym żelaza (IFA) w innym przeglądzie i metaanalizie i stwierdzono, że suplementacja MMS była związana ze zmniejszoną liczbą urodzeń w stosunku do wieku ciążowego. Pilnie potrzebna jest operacjonalizacja interwencji MMS w różnych kontekstach krajowych, aby poprawić stan zdrowia matek i dzieci. Jednak wytyczne dotyczące prenatalnej suplementacji MMS nie zostały jeszcze szeroko przyjęte w politykach krajowych, po części dlatego, że wytyczne WHO nie odzwierciedlają najnowszych dowodów.

Helen Keller Intl, przy wsparciu firmy Vitamin Angels, przeprowadziła analizę krajobrazową suplementacji MMS w okresie przedporodowym w Kambodży wśród wspierających lub potencjalnie wspierających interesariuszy, aby przyspieszyć przyjmowanie i stosowanie MMS w Kambodży. Podczas konsultacji z zainteresowanymi stronami we wrześniu 2021 r. uczestnicy warsztatów doszli do wniosku, że nadszedł odpowiedni czas, aby rozważyć przejście z suplementacji żelaza kwasem foliowym (IFA) na suplementację MMS. Po tych konsultacjach utworzono wielostronny Komitet Sterujący, składający się z przedstawicieli technicznych i rządowych z różnych dyscyplin, w celu nadzorowania i wspierania tej transformacji.

Analiza krajobrazu wykazała, że ​​kluczowi interesariusze z Kambodży są otwarci na zbadanie wykonalności przejścia z suplementacji IFA na MMS dla kobiet w ciąży i zidentyfikowali kluczowe priorytety badań operacyjnych i wdrożeniowych, aby zapewnić informacje na temat procesu przejścia. Jedno z tych pytań dotyczy akceptacji MMS przez kobiety w ciąży pod względem opakowania, koloru, łatwości spożycia, smaku i ogólnego upodobania.

Analiza krajobrazowa podkreśliła również potrzebę oceny przestrzegania zaleceń dotyczących suplementacji MMS w porównaniu z suplementacją IFA. WHO zaleca, aby wszystkie kobiety w ciąży otrzymywały standardową dawkę 30-60 mg żelaza i 400 µg kwasu foliowego, rozpoczynając jak najszybciej w czasie ciąży. Idealnie, kobiety powinny otrzymać IFA nie później niż w pierwszym trymestrze ciąży, co oznacza przyjęcie 180 tabletek przed porodem. Należy zauważyć, że w wielu krajach (w tym w Kambodży) celem kobiet w ciąży jest przyjmowanie 90 lub więcej tabletek. Obecnie w Kambodży rząd rozdaje 90 tabletek IFA kobietom w ciąży uczęszczającym do publicznych placówek opieki przedporodowej. Tak więc przejście z 90 tabletek IFA na 180 tabletek nie jest tak proste, jak zmiana pigułki. Aby zapewnić kobietom w ciąży pełne korzyści z suplementacji MMS, przejście z IFA na MMS będzie wymagało od kobiet w ciąży poddania się ANC w pierwszym trymestrze ciąży i przestrzegania zalecanych 180 tabletek MMS przez cały okres ciąży.

Do tej pory nie ma opublikowanych badań ani dokumentacji z Kambodży na temat akceptowalności suplementów MMS przez kobiety w ciąży lub przestrzegania schematu 180 dawek MMS. Badanie przeprowadzone w 2011 roku w dwóch prowincjach Kambodży wykazało, że dostęp do opieki przedporodowej (ANC), liczba dostarczonych suplementów i obecność ANC były najsilniejszymi determinantami przestrzegania suplementacji IFA. Inna analiza przeprowadzona w Kambodży wykazała, że ​​głównymi powodami nieprzyjmowania zalecanej przez WHO liczby 180 dawek IFA (WHO, 2012) było rozpoczęcie ANC po pierwszym trymestrze ciąży i nieuczestniczenie we wszystkich zalecanych wizytach ANC. W Nepalu naukowcy odkryli, że wiedza na temat warunków i korzyści, którym można zapobiec, postrzeganych barier, wsparcia społecznego i postrzeganej dotkliwości nieprzyjmowania suplementu przewidywała zgodność z IFA, podczas gdy inni również stwierdzili, że zapomnienie o przyjmowaniu suplementów było barierą. W badaniu przeprowadzonym w Wietnamie determinantami przestrzegania suplementacji kwasem foliowym, IFA lub MMS były status społeczno-ekonomiczny, pochodzenie etniczne, zawód i liczba porodów, a także zwiększony kontakt z pracownikami służby zdrowia. Badania dopuszczalności, które obejmowały suplementację MMS, zidentyfikowały postrzegane właściwości organoleptyczne oraz obawy lub postrzegane negatywne skutki jako czynniki wpływające na akceptację i wykorzystanie.

Po analizie krajobrazu firma Vitamin Angels i Helen Keller zorganizowały wspólnie z Ministerstwem Zdrowia (Ministerstwo Zdrowia) warsztaty dla interesariuszy w zakresie budowania konsensusu. Uczestnicy warsztatów zalecili przeprowadzenie testu pilotażowego, aby zaangażować kobiety w ciąży, które będą spożywać produkt, a także podmioty służby zdrowia, które będą zaangażowane w dostarczanie produktu. Po warsztatach Ministerstwo Zdrowia utworzyło Komitet Sterujący MMS składający się z wielu kluczowych interesariuszy w Ministerstwie Zdrowia, Organizacji Narodów Zjednoczonych i społeczeństwie obywatelskim. Komitet Sterujący MMS dokona przeglądu protokołu badań wdrożeniowych, udzieli wskazówek, a także będzie spotykał się co kwartał w celu przeglądu postępów wdrożeniowych i informacji zwrotnych na temat opracowywania materiałów doradczych dla dostawców usług medycznych i innych materiałów dotyczących strategicznej zmiany zachowań.

Ocena akceptowalności i wykonalności nowej interwencji powinna zostać przeprowadzona z użytkownikami końcowymi przed wdrożeniem, zwłaszcza gdy strategia wymaga ewentualnych zmian w procesach opieki. Określenie akceptowalności suplementów MMS przez kobiety w ciąży poprawi zrozumienie barier we wdrażaniu i pomoże w opracowaniu strategii zwiększania skali suplementacji MMS, która jest wykonalna i opłacalna. Strategie wdrażania będą musiały uwzględniać wiele czynników wpływających na akceptację i przestrzeganie zaleceń, w tym dostępność produktów MMS, przystępność cenową i akceptowalność, a także poprawę zachowań prozdrowotnych podczas ciąży. Określenie równoważności przylegania jest również krytyczne przy wprowadzaniu nowego suplementu. Biorąc pod uwagę brak badań i wiedzy na temat suplementacji MMS w Kambodży, Helen Keller i Vitamin Angels proponują badania formatywne i wdrożeniowe w celu zidentyfikowania czynników wpływających na przestrzeganie suplementacji przedporodowej, aby skutecznie informować o strategii suplementacji MMS i świadczeniu usług ANC.

Uzasadnienie dla badania Suplementy MMS to nowy produkt dla kobiet w ciąży i pracowników służby zdrowia w Kambodży. Ponieważ ma zastąpić IFA, przyjmowanie suplementacji MMS wymaga ostrożnego wprowadzania i przejścia, aby zapewnić optymalną akceptowalność i zgodność suplementów, bez których poprawa żywienia matki może pozostać wyzwaniem. Jak sugerowali inni, przejście na MMS wymaga w związku z tym kształtującej fazy badań w celu poinformowania o programowaniu i świadczeniu usług. W szczególności testowanie akceptowalności produktów, etykietowania, pakowania, strategii budowania zdolności pracowników służby zdrowia i komunikatów dotyczących zmian w zachowaniu w celu promowania codziennego stosowania wśród kambodżańskich kobiet w ciąży jest ważne przed pełnym przejściem na suplementację MMS i zwiększeniem jej skali. Ponadto obawy wyrażane przez interesariuszy z kraju przyjmującego podają w wątpliwość wpływ na stosowanie ANC (zapewnienie co najmniej czterech wizyt), jeśli MMS jest podawany kobietom w ciąży w dużych ilościach (tj. 90 lub 180 tabletek).

Cel i zadania Celem tego badania jest ocena czynników wpływających na optymalne spożycie MMS, zdefiniowane jako 180 tabletek w czasie ciąży, oraz przedstawienie zaleceń Komitetowi Sterującemu ds. MMS MMS, aby skutecznie przejść na dystrybucję 180 tabletek suplementów MMS w ramach rutynowej ANC usługi. Konkretne zalecenia wygenerowane w ramach tego badania będą dotyczyć akceptowalności produktów, pakowania, etykietowania, potrzeb szkoleniowych, komunikatów o zmianach w zachowaniu, przestrzegania zasad i najlepszych sposobów integracji MMS z usługami ANC. Wyniki tych badań dotyczących przestrzegania zaleceń mają być wykorzystane przez Ministerstwo Zdrowia i Komitet Sterujący ds. MMS.

To badanie ma następujące cele:

1. Oceń dopuszczalność suplementów IFA i MMS.
2. Oceń przestrzeganie zaleceń dotyczących suplementacji IFA i MMS.
3. Oceń równoważność MMS w porównaniu z suplementacją IFA.
4. Oceń wpływ ilości pigułek dostarczonych jednorazowo na frekwencję ANC.
5. Oceń czynniki, które wpływają na przestrzeganie zaleceń.
6. Opracuj zalecenia dotyczące marketingu produktów i świadczenia usług, aby zachęcić do przestrzegania suplementacji MMS.