Monien hivenravinteiden lisäravinteet vs. rauta ja foolihappo raskaana olevilla naisilla Kambodžassa (MMS-Cambodia)

Antenataalinen moninkertaisten mikroravinteiden täydennys (MMS) on potentiaalisesti kustannustehokas, skaalautuva lähestymistapa, joka voi auttaa vastaamaan jatkuvaan äitien aliravitsemukseen liittyvään haasteeseen, vähentämään alhaista syntymäpainoa, vähentämään syntyvyyden pienentymistä raskausiän mukaan ja mahdollisesti vähentämään ennenaikaista synnytystä. Vuoden 2019 riippumattoman potilaan (IDP) meta-analyysi osoittaa, että MMS-tauti vähensi vastasyntyneiden naispuolisten kuolleisuutta ja vähensi enemmän alhaisen syntymäpainon ja ennenaikaisen synnytyksen riskiä aliravituille ja aneemisille naisille syntyneillä vauvoilla. Vuoden 2019 Cochrane Review vertaili MMS:n vaikutuksia rauta-foolihappolisään (IFA) toisessa katsauksessa ja meta-analyysissä ja havaitsi, että MMS-lisän saaminen liittyi pienentyneeseen raskausiän syntymiseen. MMS-interventioiden toiminnallistaminen eri maissa on kiireellistä äitien ja lasten terveyden parantamiseksi. Antenataalista MMS-lisää koskevia ohjeita ei kuitenkaan ole vielä laajalti otettu käyttöön kansallisissa politiikoissa, osittain siksi, että WHO:n ohjeet eivät heijasta viimeaikaista näyttöä.

Helen Keller Intl suoritti Vitamin Angelsin tuella maisema-analyysin synnytystä edeltävistä MMS-lisistä Kambodžassa tukeville tai mahdollisesti tukeville sidosryhmille nopeuttaakseen multimediaviestien vastaanottamista ja käyttöä Kambodžassa. Syyskuussa 2021 järjestetyn sidosryhmien kuulemisen aikana työpajan osallistujat totesivat, että on sopiva aika harkita siirtymistä rautafoolihappolisähoidosta (IFA) MMS-lisään. Tämän kuulemisen jälkeen muodostettiin useiden sidosryhmien ohjauskomitea, joka koostuu useiden eri alojen teknisistä ja hallitusten edustajista valvomaan ja tukemaan tätä siirtymää.

Maisema-analyysi paljasti, että Kambodžan tärkeimmät sidosryhmät ovat valmiita tutkimaan mahdollisuutta siirtyä raskaana oleville naisille IFA:sta MMS-lisähoitoon, ja yksilöivät keskeiset toiminnalliset ja täytäntöönpanotutkimuksen painopisteet siirtymäprosessin tiedottamiseksi. Yksi näistä kysymyksistä liittyy siihen, hyväksyvätkö raskaana olevat naiset MMS:n pakkauksen, värin, kulutuksen helppouden, maun ja yleisen mieltymyksen suhteen.

Maisema-analyysissä korostettiin myös tarvetta arvioida MMS:n ja IFA-lisäysten noudattamista. WHO suosittelee, että kaikki raskaana olevat naiset saavat normaaliannoksen 30-60 mg rautaa ja 400 µg foolihappoa mahdollisimman pian raskauden aikana. Ihannetapauksessa naisten tulisi saada IFA:ta viimeistään raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana, mikä tarkoittaa 180 tabletin ottamista ennen synnytystä. On tärkeää huomata, että monet maat (mukaan lukien Kambodža) pyrkivät saamaan 90 tai enemmän tablettia raskauden aikana. Tällä hetkellä Kambodžassa hallitus jakaa 90 tablettia IFA-tabletteja raskaana oleville naisille, jotka osallistuvat julkiseen synnytystä edeltävään hoitoon. Siten siirtyminen 90 IFA-tabletista 180 tablettiin ei ole yhtä helppoa kuin pillereiden vaihtaminen. Jotta raskaana olevat naiset voivat saada täyden hyödyn MMS-lisästä, siirtyminen IFA:sta MMS:ään edellyttää, että raskaana olevat naiset tulevat ANC:hen ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana ja noudattavat suositeltua 180 MMS-tablettia koko raskauden ajan.

Tähän mennessä Kambodžasta ei ole julkaistu tutkimuksia tai asiakirjoja raskaana olevien naisten MMS-lisäravinteiden hyväksymisestä tai 180-annoksen MMS-ohjelman noudattamisesta. Kahdessa Kambodžan provinssissa vuonna 2011 tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että synnytystä edeltävä hoito (ANC), tarjottujen lisäravinteiden määrä ja ANC-osallistuminen olivat vahvimpia tekijöitä IFA-lisän noudattamisen kannalta. Toisessa Kambodžassa tehdyssä analyysissä havaittiin, että tärkeimmät syyt olla ottamatta WHO:n suosittelemaa 180 IFA-annosta (WHO, 2012) olivat ANC:n aloittaminen ensimmäisen raskauskolmanneksen jälkeen ja kaikkiin suositeltuihin ANC-käynteihin osallistumatta jättäminen. Nepalissa tutkijat ovat havainneet tietoa ehkäistävissä olevista olosuhteista ja eduista, havaituista esteistä, sosiaalisesta tuesta ja ennustetun IFA-hyväksynnän vakavuusasteesta. Vietnamissa tehdyssä tutkimuksessa joko foolihapon, IFA:n tai MMS-lisäravinteiden noudattamiseen vaikuttavia tekijöitä olivat sosioekonominen asema, etnisyys, ammatti ja pariteetti sekä lisääntynyt kontakti terveydenhuoltoalan työntekijöihin. Hyväksyttävyystutkimukset, jotka sisälsivät MMS-lisän, ovat tunnistaneet aistinvaraisten ominaisuuksien havaitut hyödyt ja pelot tai havaitut negatiiviset vaikutukset vaikuttaviksi tekijöiksi hyväksymiseen ja käyttöön.

Maisema-analyysin jälkeen Vitamin Angels ja Helen Keller isännöivät yhdessä terveysministeriön kanssa Consensus Building Stakeholder Workshopin. Työpajaan osallistujat suosittelivat pilottitestin tekemistä, jotta saataisiin vuorovaikutukseen tuotetta käyttävien raskaana olevien naisten sekä tuotteiden toimittamiseen osallistuvien terveydenhuollon toimijoiden kanssa. Työpajan jälkeen MoH muodosti MMS-ohjauskomitean, joka koostui useista keskeisistä sidosryhmistä MoH:ssa, Yhdistyneissä Kansakunnissa ja kansalaisyhteiskunnassa. MMS-ohjauskomitea tarkastelee käyttöönoton tutkimusprotokollaa, antaa ohjeita ja kokoontuu myös neljännesvuosittain tarkastelemaan käyttöönoton edistymistä ja antamaan palautetta terveydenhuoltoalan neuvontamateriaalien ja muiden strategisten käyttäytymismuutosmateriaalien kehittämisestä.

Uuden toimenpiteen hyväksyttävyyden ja toteutettavuuden arviointi tulee tehdä loppukäyttäjien kanssa ennen käyttöönottoa, varsinkin kun strategia edellyttää mahdollisia muutoksia hoitoprosesseihin. MMS-lisäravinteiden hyväksyttävyyden määrittäminen raskaana oleville naisille parantaa ymmärrystä täytäntöönpanon esteistä ja auttaa kehittämään MMS-lisäravinteiden laajennusstrategian, joka on toteutettavissa ja kustannustehokas. Toteutusstrategioissa on otettava huomioon monia tekijöitä, jotka vaikuttavat hyväksyttävyyteen ja noudattamiseen, mukaan lukien MMS-tuotteiden saatavuus, kohtuuhintaisuus ja hyväksyttävyys sekä parannukset terveyttä tavoittelevaan käyttäytymiseen raskauden aikana. Kiinnittymisen huonolaatuisuuden määrittäminen on myös kriittistä uutta lisäravinnetta otettaessa käyttöön. Koska Kambodžassa on niukasti MMS-lisäravintoa koskevia tutkimuksia ja tietämystä, Helen Keller ja Vitamin Angels ehdottavat formatiivista ja toteutusta koskevaa tutkimusta tunnistaakseen synnytystä edeltäneiden lisäravinteiden noudattamiseen vaikuttavia tekijöitä MMS-täydennysstrategian ja ANC-palvelujen tarjoamisen tehostamiseksi.

Tutkimuksen perustelut MMS-lisät ovat uusi tuote raskaana oleville naisille ja terveydenhuollon tarjoajille Kambodžassa. Koska MMS-lisäravinteiden käyttö on tarkoitettu korvaamaan IFA:ta, se vaatii huolellista käyttöönottoa ja siirtymistä lisäravinteen optimaalisen hyväksyttävyyden ja noudattamisen varmistamiseksi, ilman mitä äidin ravinnon parantaminen voi jäädä haasteeksi. Kuten muut ovat ehdottaneet, MMS-viestintään siirtyminen vaatii siis formatiivista tutkimusvaihetta ohjelmoinnin ja palveluntarjonnan tiedottamiseksi. Erityisesti tuotteiden hyväksyttävyyden, merkintöjen, pakkauksen, terveydenhuollon työntekijöiden valmiuksien kehittämisstrategioiden ja käyttäytymismuutosviestien testaaminen Kambodžan raskaana olevien naisten päivittäisen käytön edistämiseksi on tärkeää ennen kuin siirrytään kokonaan MMS-lisäravintoon ja laajennetaan sitä. Lisäksi isäntämaan sidosryhmien ilmaisemat huolenaiheet kyseenalaistavat sen vaikutuksen ANC:n käyttöön (vähintään neljän käynnin varmistaminen), jos raskaana oleville naisille tarjotaan suuria määriä (eli 90 tai 180 tablettia) MMS:ää.

Tavoite ja tavoitteet Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida tekijöitä, jotka vaikuttavat optimaaliseen MMS-kulutukseen, joka määritellään 180 tabletiksi raskauden aikana, ja antaa suosituksia MMS:n ohjauskomitealle siirtyäkseen tehokkaasti 180 MMS-tabletin jakeluun osana rutiininomaista ANC:tä. palvelut. Tämän tutkimuksen tuottamat erityissuositukset liittyvät tuotteiden hyväksyttävyyteen, pakkaamiseen, merkintöihin, koulutustarpeisiin, käyttäytymismuutosviestintään, sitoutumiseen ja parhaisiin tapoihin integroida MMS ANC-palveluihin. Tämän sitoutumistutkimuksen tulokset on tarkoitettu MoH:n ja MMS-ohjauskomitean käyttöön.

Tällä tutkimuksella on seuraavat tavoitteet:

1. Arvioi IFA- ja MMS-lisäaineiden hyväksyttävyys.
2. Arvioi suositeltujen IFA- ja MMS-lisäaineiden noudattaminen.
3. Arvioi MMS:n non-inferiority IFA-lisään verrattuna.
4. Arvioi kerralla tarjotun pillerimäärän vaikutus ANC:n osallistumiseen.
5. Arvioi tekijöitä, jotka vaikuttavat sitoutumiskäyttäytymiseen.
6. Kehitä suosituksia tuotteiden markkinoinnista ja palveluiden toimittamisesta kannustaaksesi noudattamaan MMS-täydennyksiä.