Standardisering af lægemodificerede stenttransplantater til abdominale aortaaneurismer (RESTORE)

Principal investigator: Dr. med. Giorgio Prouse

Etik: Undersøgelsen blev præsenteret for den etiske komité i Canton Ticino, hvor der blev givet afkald på formel godkendelse.

Baggrund Lægemodificerede stentgrafter (PMSG'er) bruges i stigende grad til at behandle akutte tilfælde af symptomatiske abdominale aortaaneurismer, der er uegnede til åben kirurgi og ikke kan behandles med en standard endovaskulær graft. Hos symptomatiske patienter er skræddersyede fenestrerede endografter ikke en mulighed på grund af den nødvendige fremstillingstid. For nylig er nogle forgrenede enheder, der tillader behandling af mange aneurismer, der involverer den viscerale aorta, blevet gjort tilgængelige. Imidlertid har disse enheder betydelige mangler, herunder høje omkostninger, behovet for udvidet thoraxaortadækning, begrænsede langsigtede resultatdata og manglende evne til at behandle visse anatomier. Parallelle graftteknikker er også blevet brugt til behandling af komplekse og presserende tilfælde, men effektiviteten og holdbarheden af ​​aneurismeudelukkelse er fortsat bekymringer. I sådanne scenarier tjener PMSG'er som et legitimt off-label-alternativ. De mange forskellige teknikker og strategier, der er skitseret af flere undersøgelsesgrupper, understreger imidlertid den kritiske nødvendighed af proceduremæssig standardisering for at mindske de potentielle risici for livstruende procedurefejl.

Formål Undersøgelsen har til formål at etablere et grundlag for at definere standarder for PMSG-procedurer, herunder indikationer, optimale planlægningsprotokoller og de mest etablerede proceduremæssige teknikker.

Primært endepunkt: At opnå ekspertkonsensus om aspekter vedrørende indikationer, planlægning og udførelse af PMSG'er i behandlingen af ​​abdominale aortaaneurismer, som bestemt ved afslutningen af ​​en modificeret Delphi-konsensus.

Sekundære endepunkter:

• At udføre en undersøgelsesbaseret scoping-gennemgang for at identificere de fremherskende strategier og teknikker, der anvendes i udførelsen af ​​PMSG'er til interventioner på abdominale aortaaneurismer.
• At teste hypotesen om, at 3D-printede modeller giver en fordel med hensyn til fenestrationspræcision sammenlignet med CT-baserede planlægningsmetoder.

Projektdesign og procedurer Projektet vil bestå af tre separate sekventielle faser.

1. Fase: Global tværsnitsundersøgelse Mål: At indsamle værdifuld indsigt fra den virkelige verden i timingen og metodikken for PMSG-procedurer fra vaskulære kirurger og interventionelle radiologer med ekspertise i fenestrerede, forgrenede og PMSG'er.

   Procedure:

   • Undersøgelsesdesign: En global tværsnitsundersøgelse bestående af 31 multiple-choice spørgsmål vil blive administreret, med fokus på indikationer for behandling, planlægningsmetoder og tekniske aspekter af PMSG implementering.
   • Undersøgelsesplatform: Undersøgelsen vil blive bygget på EDDDIE-platformen (Event Driven Direct Data Input Engine) hostet på EOC-serveren.
   • Deltagerrekruttering: En mailingliste over karkirurger over hele verden, hentet fra publicerede artikler om PMSG'er, vil blive brugt. Derudover vil dedikerede uddannelsesplatforme og sociale medier understøtte spredning.
   • Undersøgelsesdistribution: E-mails vil blive sendt indeholdende en kort introduktionsside og et link til at få adgang til undersøgelsen. E-mails vil blive sendt ved hjælp af et godkendt mailsystem af EOC.

   Resultat: Undersøgelsen vil indsamle omfattende data om den nuværende praksis og erfaringer fra karkirurger på området, hvilket giver indsigt i timingen, planlægningen og den tekniske udførelse af PMSG-procedurer.

2. Fase: Case Planlægningseksperiment Formål: At teste hypotesen om, at 3-D printede modeller giver en fordel med hensyn til fenestrationspræcision sammenlignet med CT-baserede planlægningsmetoder. Til dette formål vil denne fase involvere et caseplanlægningseksperiment, hvor deltagere fra undersøgelsen vil engagere sig i at planlægge en patientspecifik PMSG'er for to cases. Disse planlægninger vil blive sammenlignet med PMSG'er oprettet ved hjælp af 3D-printede skabeloner af de to cases.

   Procedure:

   • Datahåndtering: Angio-CT-scanninger fra to patienter behandlet for juxtarenal aneurisme med kommercielle fenestrerede endografter vil blive anonymiseret og uploadet til en platform hostet på EOC-serveren.
   • Patientsamtykke: Begge patienter har underskrevet informeret samtykke til genbrug af kliniske data til forskningsformål.
   • Platform og software: Softwaren, der bruges til billeddeling, er intern i EOC, med servere placeret i EOC-strukturen. Systemet er blevet valideret og overholder FDA CFR 21 Part 11 regulativer.
   • Udvælgelse af aorta-endotransplantater: Fire aorta-endotransplantater (én Medtronic Valiant Captivia Thoracic og en Medtronic Endurant II todelt til hver patient) vil blive udvalgt baseret på aorta-diameter med 20-30 % overstørrelse.
   • Generering af 3D-model: CT-scanningerne af patienterne vil blive indlæst på IntelliSpace Portal for at generere .STL-filer. En lumen-baseret digital rekonstruktion vil blive udført med en 2 mm væg tilføjet. Patientspecifikke stive 3D-printede aorta lumen skabeloner vil blive produceret til både patienter ved hjælp af en Formalab 3B+ printer og transparent dental resin.
   • Produktion af kontrol PMSG'er: Bryst- og abdominaltransplantaterne vil blive installeret inde i 3D-skabelonerne og efterlade en 2 cm forseglingszone. Midten af ​​fenestrationerne vil blive markeret, og diameteren af ​​de fire viscerale fenestrationer måles. Fenestrationer vil blive skabt ved hjælp af kauterisering og forstærket med en spids fra en Cook Lunderquist guidewire syet med 5-0 Prolene løbende sutur.
   • Digital kortlægning: De fire fenestrerede transplantater vil blive monteret på en indre understøtning og scannet for at producere et digitalt 2D-kort over transplantatet. Anonymiserede angio-CT-billeder vil blive uploadet til delingsplatformen knyttet til EDDDIE-platformen sammen med det tilsvarende digitale 2D-kort over transplantaterne efter digital sletning af de udførte fenestrationer.
   • Deltagerinddragelse: Deltagerne vælger deres foretrukne enhed og udfører planlægning af en PMSG for de to tilfælde ved hjælp af deres foretrukne billedbehandlingssoftware. De vil bestemme og tegne placeringen og størrelsen af ​​fenestrationerne på 2D-kortet for det valgte graft. Hvert fenestrationskort vil blive overlappet med skabelonen fenestrerede graft-kort for at bestemme forskellen i fenestrationspositioner.

   Resultatmål:

   • Placering af det centrale punkt af fenestrationen (vinkelgrader og afstand fra stentstoffets proksimale margin).
   • Diameterforskel og procentdel af overfladeoverlap mellem tilsvarende fenestrationer.

   Dataanalyse: Resultatmål vil blive samlet i en database og analyseret ved hjælp af statistiske metoder som beskrevet i afsnittet.

3. Fase: Delphi Consensus Study (CREDES Guidelines) Formål: At etablere en konsensus om de spørgsmål, der er identificeret som mest kritiske i undersøgelsen af ​​den første undersøgelsesfase og om resultaterne fra den sammenlignende planlægningsundersøgelse.

Procedure:

• Paneludvælgelse: Rekruttering af eksperter i karkirurgi med stor erfaring i PMSG'er udvalgt efter antallet af publikationer. Derudover vil læger, der er kendt for deres ekspertise på området, blive inviteret uafhængigt af antallet af publikationer.
• Runde 1: Paneldeltagere vil gennemgå og vurdere udtalelser og uløste spørgsmål, der dukker op fra tværsnitsundersøgelsen og den interaktive planlægningsanalyse. De vil give vurderinger og kan også forklare valg med åben tekst. Svar vil blive holdt anonyme.
• Runde 2: Feedback og revurdering: Et resumé af runde 1-resultaterne vil blive delt med paneldeltagere, hvilket fremhæver områder med konsensus og uenighed. Paneldeltagere vil være i stand til at genoverveje deres vurderinger i lyset af gruppens feedback og give begrundelser for deres vurderinger. Om nødvendigt kan et virtuelt møde for at afklare uenighedsområder finde sted.
• Runde 3: Endelig konsensus: Endnu et resumé af runde 2-resultaterne vil blive delt. Paneldeltagere vil omvurdere emnerne med henblik på endelig konsensus.

Konsensusdefinitioner (Likert skala 1-5):

• Meget høj konsensus: median = 5 og procentvis overensstemmelse ≥ 80 % IQR = 0
• Høj konsensus: median = 4/5 procent overensstemmelse ≥ 80 % IQR = 0
• Moderat konsensus: median ≥ 4; 60 %-79 % overensstemmelse IQR = 1
• Lav konsensus: medianvurdering < 4 <60 % overensstemmelse IQR > 1 Konsensusrapportering: En endelig rapport vil blive leveret med panelets anbefalinger.

Resultat: Det modificerede Delphi-studie vil identificere områder med stærk konsensus blandt eksperter, vejledende bedste praksis og standardisering af PMSG-procedurer.