Standardisierung ärztlich modifizierter Stentgrafts für abdominale Aortenaneurysmen (RESTORE)

Hauptermittler: Dr. med. Giorgio Prouse

Ethik: Die Studie wurde der Ethikkommission des Kantons Tessin vorgelegt, wo auf eine formelle Genehmigung verzichtet wurde.

Hintergrund: Vom Arzt modifizierte Stentgrafts (PMSGs) werden zunehmend zur Behandlung dringender Fälle von symptomatischen Bauchaortenaneurysmen eingesetzt, die für eine offene Operation ungeeignet sind und nicht mit einem standardmäßigen endovaskulären Transplantat behandelt werden können. Bei symptomatischen Patienten sind maßgeschneiderte gefensterte Endotransplantate aufgrund der erforderlichen Herstellungszeit keine Option. Kürzlich wurden einige handelsübliche verzweigte Geräte zur Verfügung gestellt, die die Behandlung vieler Aneurysmen der viszeralen Aorta ermöglichen. Diese Geräte weisen jedoch erhebliche Mängel auf, darunter hohe Kosten, die Notwendigkeit einer erweiterten Abdeckung der Brustaorta, begrenzte Daten zu Langzeitergebnissen und die Unfähigkeit, bestimmte Anatomien zu behandeln. Parallele Transplantationstechniken wurden auch zur Behandlung komplexer und dringender Fälle eingesetzt, doch die Wirksamkeit und Dauerhaftigkeit des Aneurysma-Ausschlusses bleiben weiterhin besorgniserregend. In solchen Szenarien dienen PMSGs als legitime Off-Label-Alternative. Die Vielfalt der von mehreren Studiengruppen dargelegten Techniken und Strategien unterstreicht jedoch die entscheidende Notwendigkeit einer Verfahrensstandardisierung, um die potenziellen Risiken lebensbedrohlicher Verfahrensfehler zu mindern.

Zielsetzung Ziel der Studie ist es, eine Grundlage für die Definition von Standards für PMSG-Verfahren zu schaffen, einschließlich Indikationen, optimaler Planungsprotokolle und der etabliertesten Verfahrenstechniken.

Primärer Endpunkt: Erzielung eines Expertenkonsenses zu Aspekten der Indikation, Planung und Durchführung von PMSGs bei der Behandlung von Bauchaortenaneurysmen, ermittelt durch die Fertigstellung eines modifizierten Delphi-Konsenses.

Sekundäre Endpunkte:

• Durchführung einer umfragebasierten Scoping-Überprüfung, um die vorherrschenden Strategien und Techniken zu identifizieren, die bei der Durchführung von PMSGs für Eingriffe an abdominalen Aortenaneurysmen eingesetzt werden.
• Um die Hypothese zu testen, dass 3D-gedruckte Modelle einen Vorteil hinsichtlich der Fensterungsgenauigkeit im Vergleich zu CT-basierten Planungsmethoden bieten.

Projektdesign und -verfahren Das Projekt besteht aus drei separaten aufeinanderfolgenden Phasen.

1. Phase: Globale Querschnittsumfrage Ziel: Gewinnung wertvoller realer Einblicke in den Zeitpunkt und die Methodik von PMSG-Eingriffen von Gefäßchirurgen und interventionellen Radiologen mit Fachkenntnissen in fenestrierten, verzweigten und PMSGs.

   Verfahren:

   • Umfragedesign: Es wird eine globale Querschnittsumfrage bestehend aus 31 Multiple-Choice-Fragen durchgeführt, die sich auf Behandlungsindikationen, Planungsmethoden und technische Aspekte der PMSG-Implementierung konzentriert.
   • Umfrageplattform: Die Umfrage wird auf der EDDDIE-Plattform (Event Driven Direct Data Input Engine) erstellt, die auf dem EOC-Server gehostet wird.
   • Teilnehmerrekrutierung: Es wird eine Mailingliste von Gefäßchirurgen weltweit verwendet, die auf veröffentlichten Artikeln zu PMSGs basiert. Darüber hinaus werden spezielle Bildungsplattformen und soziale Medien die Verbreitung unterstützen.
   • Verteilung der Umfrage: Es werden E-Mails mit einer kurzen Einführungsseite und einem Link zum Zugriff auf die Umfrage verschickt. Die E-Mails werden über ein authentifiziertes Mailsystem des EOC versendet.

   Ergebnis: Die Umfrage wird umfassende Daten über die aktuellen Praktiken und Erfahrungen von Gefäßchirurgen auf diesem Gebiet sammeln und Einblicke in den Zeitpunkt, die Planung und die technische Durchführung von PMSG-Eingriffen geben.

2. Phase: Fallplanungsexperiment Ziel: Überprüfung der Hypothese, dass 3D-gedruckte Modelle einen Vorteil hinsichtlich der Fensterungsgenauigkeit im Vergleich zu CT-basierten Planungsmethoden bieten. Zu diesem Zweck umfasst diese Phase ein Fallplanungsexperiment, bei dem die Teilnehmer der Umfrage an der Planung patientenspezifischer PMSGs für zwei Fälle beteiligt sind. Diese Planungen werden mit PMSGs verglichen, die anhand von 3D-gedruckten Vorlagen der beiden Fälle erstellt wurden.

   Verfahren:

   • Datenverarbeitung: Angio-CT-Scans von zwei Patienten, die wegen eines juxtarenalen Aneurysmas mit kommerziellen fenestrierten Endotransplantaten behandelt wurden, werden anonymisiert und auf eine auf dem EOC-Server gehostete Plattform hochgeladen.
   • Einwilligung des Patienten: Beide Patienten haben eine Einverständniserklärung zur Weiterverwendung klinischer Daten für Forschungszwecke unterzeichnet.
   • Plattform und Software: Die für die Bildfreigabe verwendete Software ist EOC-intern, wobei die Server innerhalb der EOC-Struktur untergebracht sind. Das System wurde validiert und entspricht den FDA-Vorschriften CFR 21 Part 11.
   • Auswahl der Aorten-Endotransplantate: Vier Aorten-Endotransplantate (ein Medtronic Valiant Captivia Thoracic und ein Medtronic Endurant II gegabelt für jeden Patienten) werden basierend auf dem Aortendurchmesser ausgewählt, mit 20–30 % Überdimensionierung.
   • 3D-Modellgenerierung: Die CT-Scans der Patienten werden auf das IntelliSpace-Portal geladen, um .STL-Dateien zu generieren. Es wird eine lumenbasierte digitale Rekonstruktion mit einer 2 mm dicken Wand durchgeführt. Für beide Patienten werden patientenspezifische starre 3D-gedruckte Aortenlumenschablonen mit einem Formalab 3B+-Drucker und transparentem Zahnharz hergestellt.
   • Herstellung von Kontroll-PMSGs: Die Brust- und Bauchtransplantate werden innerhalb der 3D-Schablonen eingesetzt, wobei eine 2 cm große Versiegelungszone verbleibt. Die Mitte der Fenster wird markiert und der Durchmesser der vier viszeralen Fenster gemessen. Die Fenster werden mithilfe von Kauter erzeugt und mit der Spitze eines Cook-Lunderquist-Führungsdrahts verstärkt, der mit 5-0 Prolene-Laufnaht vernäht wird.
   • Digitale Kartierung: Die vier gefensterten Transplantate werden auf einer inneren Stütze montiert und gescannt, um eine digitale 2D-Karte des Transplantats zu erstellen. Anonymisierte Angio-CT-Bilder werden zusammen mit der entsprechenden digitalen 2D-Karte der Transplantate auf die mit der EDDDIE-Plattform verknüpfte Sharing-Plattform hochgeladen, nachdem die durchgeführten Fensterungen digital gelöscht wurden.
   • Einbindung der Teilnehmer: Die Teilnehmer wählen ihr bevorzugtes Gerät aus und führen die Planung eines PMSG für die beiden Fälle mithilfe ihrer bevorzugten Bildgebungssoftware durch. Sie bestimmen und zeichnen die Position und Größe der Fenster auf der 2D-Karte des ausgewählten Transplantats ein. Jede Fensterkarte wird mit der Vorlagekarte des gefensterten Transplantats überlappt, um den Unterschied in den Fensterpositionen zu bestimmen.

   Ergebnismaße:

   • Position des zentralen Punkts der Fensterung (Winkelgrad und Abstand vom proximalen Rand des Stentgewebes).
   • Durchmesserunterschied und Prozentsatz der Oberflächenüberlappung zwischen entsprechenden Fenstern.

   Datenanalyse: Ergebnismaße werden in einer Datenbank gesammelt und mithilfe statistischer Methoden analysiert, wie im Abschnitt beschrieben.

3. Phase: Delphi-Konsensstudie (CREDES-Richtlinien) Ziel: Herstellung eines Konsenses über die in der Umfrage der ersten Studienphase als am kritischsten identifizierten Themen und über die Ergebnisse der vergleichenden Planungsstudie.

Verfahren:

• Panel-Auswahl: Rekrutierung von Experten für Gefäßchirurgie mit umfangreicher Erfahrung in PMSGs, ausgewählt nach der Anzahl der Veröffentlichungen. Darüber hinaus werden unabhängig von der Anzahl der Veröffentlichungen Ärzte eingeladen, die für ihre Fachkompetenz bekannt sind.
• Runde 1: Die Diskussionsteilnehmer prüfen und bewerten Aussagen und ungelöste Fragen, die sich aus der Querschnittsumfrage und der interaktiven Planungsanalyse ergeben. Sie geben Bewertungen ab und können Entscheidungen auch im offenen Text erläutern. Die Antworten werden anonym gehalten.
• Runde 2: Feedback und Neubewertung: Den Diskussionsteilnehmern wird eine Zusammenfassung der Ergebnisse der ersten Runde vorgelegt, in der Bereiche hervorgehoben werden, in denen Konsens und Meinungsverschiedenheiten bestehen. Die Diskussionsteilnehmer haben die Möglichkeit, ihre Bewertungen im Lichte des Feedbacks der Gruppe zu überdenken und ihre Bewertungen zu begründen. Bei Bedarf kann ein virtuelles Treffen zur Klärung von Unstimmigkeiten stattfinden.
• Runde 3: Endgültiger Konsens: Eine weitere Zusammenfassung der Ergebnisse der zweiten Runde wird veröffentlicht. Die Diskussionsteilnehmer bewerten die Punkte neu und streben einen endgültigen Konsens an.

Konsensdefinitionen (Likert-Skala 1-5):

• Sehr hoher Konsens: Median = 5 und prozentuale Übereinstimmung ≥ 80 % IQR = 0
• Hoher Konsens: Median = 4/5 prozentuale Übereinstimmung ≥ 80 % IQR = 0
• Moderater Konsens: Median ≥ 4; 60 %–79 % Übereinstimmung IQR = 1
• Niedriger Konsens: mittlere Bewertung < 4 <60 % Zustimmung IQR > 1 Konsensberichterstattung: Es wird ein Abschlussbericht mit den Empfehlungen des Gremiums bereitgestellt.

Ergebnis: Die modifizierte Delphi-Studie wird Bereiche mit starkem Konsens unter Experten identifizieren, Best Practices leiten und PMSG-Verfahren standardisieren.