Standardisering av legemodifisert stentgraft for abdominale aortaaneurismer (RESTORE)

Hovedetterforsker: Dr. med. Giorgio Prouse

Etikk: Studien ble presentert for Etikkkomiteen i Canton Ticino, hvor formell godkjenning ble frafalt.

Bakgrunn Legemodifiserte stentgraft (PMSG) brukes i økende grad til å behandle akutte tilfeller av symptomatiske abdominale aortaaneurismer som er uegnet for åpen kirurgi og ikke kan behandles med en standard endovaskulær graft. Hos symptomatiske pasienter er skreddersydde fenestrerte endografter ikke et alternativ på grunn av produksjonstiden som kreves. Nylig har noen forgrenede enheter som tillater behandling av mange aneurismer som involverer den viscerale aorta blitt gjort tilgjengelig. Imidlertid har disse enhetene betydelige mangler, inkludert høye kostnader, behov for utvidet thoraxaortadekning, begrensede langsiktige resultatdata og manglende evne til å behandle visse anatomier. Parallelle graftteknikker har også blitt brukt for å behandle komplekse og presserende tilfeller, men effektiviteten og holdbarheten til eksklusjon av aneurisme er fortsatt bekymringer. I slike scenarier fungerer PMSG-er som et legitimt off-label-alternativ. Imidlertid understreker mangfoldet av teknikker og strategier skissert av flere studiegrupper den kritiske nødvendigheten av prosedyrestandardisering for å redusere den potensielle risikoen for livstruende prosedyrefeil.

Mål Studien tar sikte på å etablere et grunnlag for å definere standarder for PMSG-prosedyrer, inkludert indikasjoner, optimale planleggingsprotokoller og de mest etablerte prosedyreteknikker.

Primært endepunkt: Å oppnå ekspertkonsensus om aspekter angående indikasjoner, planlegging og utførelse av PMSG-er i behandlingen av abdominale aortaaneurismer, som bestemt av fullføringen av en modifisert Delphi-konsensus.

Sekundære endepunkter:

• Å gjennomføre en undersøkelsesbasert scoping-gjennomgang for å identifisere de dominerende strategiene og teknikkene som brukes i utførelsen av PMSG-er for intervensjoner på abdominale aortaaneurismer.
• For å teste hypotesen om at 3D-printede modeller gir en fordel med tanke på fenestrasjonspresisjon sammenlignet med CT-baserte planleggingsmetoder.

Prosjektdesign og prosedyrer Prosjektet vil bestå av tre separate sekvensielle faser.

1. Fase: Global tverrsnittsundersøkelse Mål: Å samle verdifull virkelig innsikt i timingen og metodikken for PMSG-prosedyrer fra vaskulære kirurger og intervensjonsradiologer med ekspertise innen fenestrerte, forgrenede og PMSG-er.

   Prosedyre:

   • Undersøkelsesdesign: En global tverrsnittsundersøkelse bestående av 31 flervalgsspørsmål vil bli administrert, med fokus på indikasjoner for behandling, planleggingsmetoder og tekniske aspekter ved PMSG-implementering.
   • Undersøkelsesplattform: Undersøkelsen vil bygges på EDDDIE-plattformen (Event Driven Direct Data Input Engine) som er vert på EOC-serveren.
   • Deltakerrekruttering: En e-postliste over karkirurger over hele verden, hentet fra publiserte artikler om PMSG, vil bli brukt. I tillegg vil dedikerte utdanningsplattformer og sosiale medier støtte spredning.
   • Spørreundersøkelse: E-poster vil bli sendt som inneholder en kort introduksjonsside og en lenke for å få tilgang til undersøkelsen. E-postene vil bli sendt ved hjelp av et autentisert postsystem av EOC.

   Resultat: Undersøkelsen vil samle inn omfattende data om gjeldende praksis og erfaringer fra karkirurger i feltet, og gi innsikt i timing, planlegging og teknisk utførelse av PMSG-prosedyrer.

2. Fase: Kasusplanleggingseksperiment Mål: Å teste hypotesen om at 3-D-printede modeller gir en fordel når det gjelder fenestrasjonspresisjon sammenlignet med CT-baserte planleggingsmetoder. Til dette formålet vil denne fasen innebære et saksplanleggingseksperiment der deltakere fra undersøkelsen vil engasjere seg i å planlegge en pasientspesifikk PMSG for to tilfeller. Disse planleggingene vil bli sammenlignet med PMSG-er laget ved hjelp av 3D-printede maler for de to sakene.

   Prosedyre:

   • Datahåndtering: Angio-CT-skanninger fra to pasienter behandlet for juxtarenal aneurisme med kommersielle fenestrerte endografter vil bli anonymisert og lastet opp til en plattform som ligger på EOC-serveren.
   • Pasientsamtykke: Begge pasientene har signert informert samtykke for gjenbruk av kliniske data til forskningsformål.
   • Plattform og programvare: Programvaren som brukes til bildedeling er intern i EOC, med servere plassert i EOC-strukturen. Systemet er validert og er i samsvar med FDA CFR 21 Part 11 forskrifter.
   • Valg av aorta-endografter: Fire aorta-endotransplantater (en Medtronic Valiant Captivia Thoracic og en Medtronic Endurant II todelt for hver pasient) vil bli valgt basert på aortadiameter, med 20-30 % overdimensjonering.
   • Generering av 3D-modeller: CT-skanningene av pasientene vil bli lastet inn på IntelliSpace Portal for å generere .STL-filer. En lumenbasert digital rekonstruksjon vil bli utført med en 2 mm vegg lagt til. Pasientspesifikke stive 3D-printede aorta-lumen-maler vil bli produsert for både pasienter ved bruk av en Formalab 3B+-skriver og gjennomsiktig dentalharpiks.
   • Produksjon av kontroll-PMSG-er: Bryst- og abdominaltransplantatene vil bli utplassert inne i 3D-malene, og etterlater en 2 cm forseglingssone. Sentrum av fenestrasjonene vil bli merket, og diameteren på de fire innvollene målt. Fenestrasjoner vil bli laget ved bruk av kauterisering og forsterket med en spiss fra en Cook Lunderquist guidewire suturert med 5-0 Prolene løpende sutur.
   • Digital kartlegging: De fire fenestrerte graftene vil bli montert på en indre støtte og skannet for å produsere et digitalt 2D-kart av graften. Anonymiserte angio-CT-bilder vil bli lastet opp til delingsplattformen knyttet til EDDDIE-plattformen sammen med det tilsvarende digitale 2D-kartet over graftene etter digital sletting av de utførte fenestrasjonene.
   • Deltakerinvolvering: Deltakerne vil velge sin foretrukne enhet og utføre planlegging av en PMSG for de to tilfellene ved å bruke deres foretrukne bildeprogramvare. De vil bestemme og tegne posisjonen og størrelsen på fenestrasjonene på 2D-kartet til den valgte graften. Hvert fenestrasjonskart vil bli overlappet med malen fenestrert graftkart for å bestemme forskjellen i fenestrasjonsposisjoner.

   Resultatmål:

   • Plassering av det sentrale punktet av fenestrasjonen (vinkelgrader og avstand fra den proksimale margin av stentstoff).
   • Diameterforskjell og prosentandel av overflateoverlapping mellom korresponderende fenestasjoner.

   Dataanalyse: Resultatmål vil bli samlet i en database og analysert ved hjelp av statistiske metoder som beskrevet i avsnittet.

3. Fase: Delphi Consensus Study (CREDES Guidelines) Mål: Å etablere en konsensus om problemene identifisert som mest kritiske i undersøkelsen av den første studiefasen og om resultatene fra den komparative planleggingsstudien.

Prosedyre:

• Panelutvalg: Rekruttering av eksperter innen karkirurgi med lang erfaring i PMSG-er valgt ut fra antall publikasjoner. I tillegg vil leger kjent for sin ekspertise på feltet bli invitert uavhengig av antall publikasjoner.
• Runde 1: Paneldeltakerne vil vurdere og vurdere uttalelser og uløste spørsmål som dukker opp fra tverrsnittsundersøkelsen og interaktiv planleggingsanalyse. De vil gi vurderinger og kan også forklare valg med åpen tekst. Svar vil bli holdt anonyme.
• Runde 2: Tilbakemelding og ny vurdering: Et sammendrag av runde 1-resultatene vil bli delt med paneldeltakere, og fremheve områder med konsensus og uenighet. Paneldeltakerne vil kunne revurdere sine vurderinger i lys av gruppens tilbakemeldinger og gi begrunnelser for sine vurderinger. Om nødvendig kan et virtuelt møte for å avklare uenighetsområder finne sted.
• Runde 3: Endelig konsensus: Et annet sammendrag av runde 2-resultatene vil bli delt. Paneldeltakerne vil vurdere elementene på nytt, med sikte på endelig konsensus.

Konsensusdefinisjoner (Likert skala 1-5):

• Svært høy konsensus: median = 5 og prosentvis samsvar ≥ 80 % IQR = 0
• Høy konsensus: median = 4/5 prosent enighet ≥ 80 % IQR = 0
• Moderat konsensus: median ≥ 4; 60–79 % samsvar IQR = 1
• Lav konsensus: median vurdering < 4 <60 % samsvar IQR > 1 Konsensusrapportering: En sluttrapport vil bli levert med panelets anbefalinger.

Resultat: Den modifiserte Delphi-studien vil identifisere områder med sterk konsensus blant eksperter, veilede beste praksis og standardisere PMSG-prosedyrer.