Standaardisatie van door artsen aangepaste stentgrafts voor abdominale aorta-aneurysma's (RESTORE)

Hoofdonderzoeker: Dr. med. Giorgio Prouse

Ethiek: Het onderzoek werd voorgelegd aan de ethische commissie van het kanton Ticino, waar van formele goedkeuring werd afgezien.

Achtergrond Door artsen gemodificeerde stentgrafts (PMSG's) worden steeds vaker gebruikt voor de behandeling van urgente gevallen van symptomatische abdominale aorta-aneurysma's die niet geschikt zijn voor open chirurgie en niet kunnen worden behandeld met een standaard endovasculair transplantaat. Bij symptomatische patiënten zijn op maat gemaakte gefenestreerde endotransplantaten geen optie vanwege de benodigde productietijd. Onlangs zijn er een aantal kant-en-klare vertakte apparaten op de markt gekomen die de behandeling van veel aneurysma's waarbij de viscerale aorta betrokken is, mogelijk maken. Deze apparaten hebben echter aanzienlijke tekortkomingen, waaronder hoge kosten, de behoefte aan uitgebreide dekking van de thoracale aorta, beperkte gegevens over de langetermijnresultaten en het onvermogen om bepaalde anatomieën te behandelen. Parallelle transplantaattechnieken zijn ook gebruikt voor de behandeling van complexe en urgente gevallen, maar de effectiviteit en duurzaamheid van de uitsluiting van aneurysma's blijven zorgen baren. In dergelijke scenario's dienen PMSG's als een legitiem off-label alternatief. De verscheidenheid aan technieken en strategieën die door meerdere studiegroepen zijn geschetst, onderstreept echter de cruciale noodzaak van procedurele standaardisatie om de potentiële risico's van levensbedreigende procedurefouten te beperken.

Doel Het onderzoek heeft tot doel een basis te leggen voor het definiëren van standaarden voor PMSG-procedures, inclusief indicaties, optimale planningsprotocollen en de meest gevestigde procedurele technieken.

Primair eindpunt: Het bereiken van consensus onder deskundigen over aspecten met betrekking tot indicaties, planning en uitvoering van PMSG's bij de behandeling van aneurysma's van de abdominale aorta, zoals bepaald door de voltooiing van een aangepaste Delphi-consensus.

Secundaire eindpunten:

• Een op enquêtes gebaseerd scopingonderzoek uitvoeren om de belangrijkste strategieën en technieken te identificeren die worden gebruikt bij de uitvoering van PMSG's voor interventies bij abdominale aorta-aneurysma's.
• Om de hypothese te testen dat 3D-geprinte modellen een voordeel bieden in termen van vensterprecisie vergeleken met CT-gebaseerde planningsmethoden.

Projectontwerp en -procedures Het project zal uit drie afzonderlijke opeenvolgende fasen bestaan.

1. Fase: Mondiaal cross-sectioneel onderzoek Doel: Het verzamelen van waardevolle, praktijkgerichte inzichten in de timing en methodologie van PMSG-procedures van vaatchirurgen en interventionele radiologen met expertise in gefenestreerde, vertakte en PMSG's.

   Procedure:

   • Enquêteontwerp: Er zal een wereldwijd cross-sectioneel onderzoek worden afgenomen dat bestaat uit 31 meerkeuzevragen, waarbij de nadruk ligt op indicaties voor behandeling, planningsmethodologieën en technische aspecten van de PMSG-implementatie.
   • Enquêteplatform: De enquête zal worden gebouwd op het EDDDIE-platform (Event Driven Direct Data Input Engine) dat wordt gehost op de EOC-server.
   • Werving van deelnemers: Er zal gebruik worden gemaakt van een mailinglijst van vaatchirurgen over de hele wereld, afkomstig uit gepubliceerde artikelen over PMSG's. Bovendien zullen speciale onderwijsplatforms en sociale media de verspreiding ondersteunen.
   • Enquêtedistributie: Er worden e-mails verzonden met een korte introductiepagina en een link waarmee u toegang krijgt tot de enquête. De e-mails worden verzonden via een geverifieerd mailsysteem van het EOC.

   Resultaat: Het onderzoek zal uitgebreide gegevens verzamelen over de huidige praktijken en ervaringen van vaatchirurgen in het veld, waardoor inzicht wordt verkregen in de timing, planning en technische uitvoering van PMSG-procedures.

2. Fase: Case Planning Experiment Doel: Het testen van de hypothese dat 3D-geprinte modellen een voordeel bieden in termen van fenestratieprecisie vergeleken met op CT gebaseerde planningsmethoden. Voor dit doel zal deze fase een caseplanningsexperiment omvatten waarbij deelnemers aan de enquête zich zullen bezighouden met het plannen van patiëntspecifieke PMSG's voor twee gevallen. Deze planningen zullen worden vergeleken met PMSG's die zijn gemaakt met behulp van 3D-geprinte sjablonen van de twee cases.

   Procedure:

   • Gegevensverwerking: Angio-CT-scans van twee patiënten die zijn behandeld voor een juxtarenaal aneurysma met commerciële gefenestreerde endotransplantaten zullen worden geanonimiseerd en geüpload naar een platform dat wordt gehost op de EOC-server.
   • Toestemming van de patiënt: Beide patiënten hebben geïnformeerde toestemming ondertekend voor het hergebruik van klinische gegevens voor onderzoeksdoeleinden.
   • Platform en software: De software die wordt gebruikt voor het delen van afbeeldingen is intern bij EOC, met servers die zijn ondergebracht in de EOC-structuur. Het systeem is gevalideerd en voldoet aan de FDA CFR 21 Part 11-voorschriften.
   • Selectie van aorta-endotransplantaten: Vier aorta-endotransplantaten (één Medtronic Valiant Captivia Thoracic en één Medtronic Endurant II bifurcatie voor elke patiënt) zullen worden geselecteerd op basis van de aortadiameter, met een overmaat van 20-30%.
   • 3D-modelgeneratie: De CT-scans van de patiënten worden in IntelliSpace Portal geladen om .STL-bestanden te genereren. Er zal een op lumen gebaseerde digitale reconstructie worden uitgevoerd met een wand van 2 mm toegevoegd. Patiëntspecifieke stijve 3D-geprinte aortalumensjablonen zullen voor beide patiënten worden geproduceerd met behulp van een Formalab 3B+ printer en transparante tandhars.
   • Productie van controle-PMSG's: De thoracale en abdominale transplantaten zullen worden ingezet in de 3D-sjablonen, waarbij een afdichtingszone van 2 cm overblijft. Het midden van de vensters wordt gemarkeerd en de diameter van de vier viscerale vensters wordt gemeten. Er zullen vensters worden gemaakt met behulp van cauterisatie en worden versterkt met een punt van een Cook Lunderquist voerdraad, gehecht met 5-0 Prolene lopende hechtdraad.
   • Digitale mapping: De vier gefenestreerde transplantaten worden op een binnensteun gemonteerd en gescand om een ​​digitale 2D-kaart van het transplantaat te produceren. Geanonimiseerde angio-CT-beelden zullen worden geüpload naar het deelplatform dat is gekoppeld aan het EDDDIE-platform, samen met de bijbehorende digitale 2D-kaart van de transplantaten, nadat de uitgevoerde fenestraties digitaal zijn verwijderd.
   • Betrokkenheid van de deelnemer: Deelnemers kiezen het apparaat van hun voorkeur en voeren de planning van een PMSG uit voor de twee gevallen met behulp van de beeldsoftware van hun voorkeur. Zij zullen de positie en grootte van de vensters bepalen en tekenen op de 2D-kaart van het geselecteerde transplantaat. Elke fenestratiekaart zal worden overlapt met de gefenestreerde sjabloontransplantaatkaart om het verschil in fenestratieposities te bepalen.

   Uitkomstmaten:

   • Positie van het centrale punt van het venster (hoekgraden en afstand vanaf de proximale rand van stentstof).
   • Diameterverschil en percentage oppervlakteoverlap tussen overeenkomstige vensters.

   Gegevensanalyse: Uitkomstmetingen worden verzameld in een database en geanalyseerd met behulp van statistische methoden, zoals beschreven in de sectie.

3. Fase: Delphi Consensusstudie (CREDES-richtlijnen) Doelstelling: Een consensus tot stand brengen over de kwesties die in het onderzoek van de eerste studiefase als het meest kritisch zijn geïdentificeerd en over de resultaten van het vergelijkende planningsonderzoek.

Procedure:

• Panelselectie: Werving van experts op het gebied van vaatchirurgie met uitgebreide ervaring in PMSG's, geselecteerd op basis van het aantal publicaties. Daarnaast zullen artsen die bekend staan ​​om hun expertise in het vakgebied worden uitgenodigd, onafhankelijk van het aantal publicaties.
• Ronde 1: Panelleden beoordelen verklaringen en onopgeloste vragen die uit het cross-sectionele onderzoek en de interactieve planningsanalyse naar voren komen, en beoordelen deze. Ze geven beoordelingen en kunnen keuzes ook in open tekst toelichten. De antwoorden worden anoniem bewaard.
• Ronde 2: Feedback en herbeoordeling: Een samenvatting van de resultaten van Ronde 1 zal worden gedeeld met panelleden, waarbij gebieden van consensus en onenigheid worden belicht. Panelleden kunnen hun beoordelingen heroverwegen in het licht van de feedback van de groep en hun beoordelingen rechtvaardigen. Indien nodig kan een virtuele bijeenkomst plaatsvinden om de meningsverschillen op te helderen.
• Ronde 3: eindconsensus: er wordt nog een samenvatting van de resultaten van ronde 2 gedeeld. Panelleden zullen de items opnieuw beoordelen, met als doel een uiteindelijke consensus te bereiken.

Consensusdefinities (Likert-schaal 1-5):

• Zeer hoge consensus: mediaan = 5 en percentage overeenstemming ≥ 80% IQR = 0
• Hoge consensus: mediaan = 4/5 procentuele overeenstemming ≥ 80% IQR = 0
• Matige consensus: mediaan ≥ 4; 60%-79% overeenstemming IQR = 1
• Lage consensus: mediaanscore < 4 <60% overeenstemming IQR > 1 Consensusrapportage: er wordt een eindrapport verstrekt met de aanbevelingen van het panel.

Resultaat: De aangepaste Delphi-studie zal gebieden identificeren waarover een sterke consensus onder experts bestaat, beste praktijken begeleiden en PMSG-procedures standaardiseren.