Effektiviteten af ​​inspiratorisk muskeltræning for mennesker med iskæmisk hjertesygdom revaskulariseret ved perkutan transluminal koronar angioplastik. (CARDIOINSPIRE)

Myokardieiskæmi Ifølge den spanske hjertefond er myokardieiskæmi (MI) sygdommen forårsaget af åreforkalkning i kranspulsårerne, ansvarlig for at give blod til hjertemusklen. Koronar åreforkalkning er en langsom proces med kollagendannelse og akkumulering af lipider (fedtstoffer) og inflammatoriske celler (lymfocytter), der forårsager indsnævring af lumen i kranspulsårerne. Denne proces begynder i de første årtier af livet, men giver ikke symptomer, før stenosen i kranspulsåren bliver så alvorlig, at den forårsager en ubalance mellem ilttilførslen til myokardiet og dets metaboliske behov3. I dette tilfælde opstår myokardieiskæmi, som kan være kronisk, kendt som kronisk koronarsyndrom eller stabil angina pectoris, eller pludselig okklusion på grund af trombose af arterien, som forårsager manglende iltning af myokardiet, der giver anledning til koronarsyndrom. Akut også kaldet ustabil angina og akut myokardieinfarkt. MI reducerer kraftproduktionen, forårsager arytmier og forårsager muskelskade, hvilket fører til akut iskæmisk kontraktil svigt i hjertet. Patienter med kronisk iskæmisk hjertesygdom har lavere vurderinger af deres sociale liv og deres mestring af daglige rutiner.

Konsekvensen af ​​de ovenfor beskrevne processer er, at mennesker, der lider af MI, nedsætter deres tolerance over for træning, funktionalitet og ydeevne i dagligdagens aktiviteter, hvilket fører dem til stillesiddende adfærd, hvilket forværrer deres livskvalitet. Endvidere etableres en ond cirkel af inaktivitet og klinisk og funktionel forringelse, der giver en generel forværring af den fysiske tilstand og atrofi af perifere og respiratoriske muskler. Alle disse omstændigheder fører til et fald i funktionsevnen og derfor til en dårligere prognose for sygdommen.

Med hensyn til de risikofaktorer, der fører til udvikling af MI, er der en kombination af socioøkonomiske, metaboliske, adfærdsmæssige og miljømæssige risikofaktorer. Blandt dem er høj alder, forhøjet blodtryk, en usund kost, højt kolesteroltal, diabetes, fedme, rygning, en stillesiddende livsstil, stress, familiehistorie og skadeligt forbrug af toksiner. De fleste af disse faktorer kan ændres, og det er en af ​​grundpillerne i deres behandling at få berørte mennesker til at ændre deres livsstil. Forekomsten er højere hos mænd, da kvinder nyder godt af en hormonal beskyttende effekt under deres fertile liv. Denne omstændighed forsvinder med overgangsalderen, hvilket udligner tilfældene hos begge køn fra 45-50 års alderen.

Epidemiologi Det anslås, at der i 2020 levede 244,1 millioner mennesker med MI på verdensplan. Af dem var 141 millioner mænd og 103,1 millioner kvinder. Regionerne i Nordafrika, Mellemøsten, Centralasien, Sydasien og Østeuropa havde de højeste prævalensrater. Den globale dødelighed var 112,37 pr. 100.000, hvilket også er højere i regionerne med den højeste prævalens.

MI påvirker cirka 126 millioner mennesker verden over, hvilket repræsenterer 1,72 % af verdens befolkning. Det er den vigtigste dødsårsag med 9 millioner dødsfald årligt. Forekomsten begynder at stige i det fjerde årti af livet og er højere hos mænd end hos kvinder. I udviklede lande tilskrives omkring en tredjedel af alle dødsfald hos mennesker over 35 år denne sygdom. I USA anslås det, at næsten halvdelen af ​​mændene og cirka en tredjedel af kvinderne vil opleve nogle symptomer på MI i løbet af deres levetid. I Den Europæiske Union tegner hjerte-kar-sygdomme sig for 40 % af alle dødsfald. Endvidere er de økonomiske omkostninger forbundet med MI betydelige. Behandlingen af ​​hjerte-kar-sygdomme udgør 54 % af de samlede sundhedsudgifter og bidrager med cirka en fjerdedel af produktivitetstabet.

Koronar hjertesygdom er tæt forbundet med aldring. På trods af faldet i dets forekomst observeret i de seneste årtier tyder alle indikatorer derfor på, at dets forekomst vil stige i de kommende år. Koronare syndromer forventes at stige mellem 69 % og 119 % i 2049, hovedsageligt på grund af væksten i befolkningen af ​​patienter over 75 år. For gruppen af ​​patienter mellem 25 og 75 år forventes incidensen at forblive stabil i de kommende årtier.

Behandling

Det består normalt af trombolyse (revaskularisering af arterien eller arterierne, hvis flow er kompromitteret) og kan udføres på to måder:

• Ved åben operation udfører man en bro mellem to kar, der omdirigerer blodet til det berørte myokardium.
• Ved at udføre en perkutan transluminal koronar angioplastik (PTCA). Denne mulighed er mindre invasiv og bruger en ballon i spidsen af ​​et tyndt rør, kaldet et kateter, til at udvide arterien. En lille fjeder er normalt placeret for at holde arterien åben.

Sekundær forebyggelse Når den første kardiovaskulære hændelse er indtruffet, er det vigtigt at forhindre, at det sker igen. Dette kaldes sekundær forebyggelse. I denne henseende er den ikke-farmakologiske strategi med flest beviser på nuværende tidspunkt for at reducere dødelighed, kardiovaskulær funktionsnedsættelse, forbedre patienternes livskvalitet og forebygge yderligere kardiovaskulære hændelser hjerterehabiliteringsprogrammer (CRP). Desuden er deres omkostningseffektivitet velkendt. Disse omfatter rygestop, kontrol af andre kardiovaskulære risikofaktorer, sundhedsuddannelse, psykologisk terapi og et multimodalt træningsprogram (kardiovaskulær og styrketræning). Normalt udføres 2-3 træningspas ugentligt i 8-10 uger.

Inspiratorisk muskeltræning Specifik inspiratorisk muskeltræning (IMT) består i at påføre en højere arbejdsbelastning end normalt på de muskler, der er ansvarlige for at generere det nødvendige undertryk inde i thoraxen, for at luft kan trænge ind i lungerne. Denne overbelastning inducerer tilpasninger, der giver en stigning i styrken af ​​denne muskulatur. Det er meget brugt som en del af behandlingen af ​​mennesker med kroniske luftvejssygdomme og mennesker med hjertesvigt (HF). Det er en meget sikker intervention, der reducerer dyspnø og forbedrer funktionsevnen og livskvaliteten hos disse patienter.

Overbelastning opnås ved at trække vejret ind gennem specifikke enheder, der indeholder en ventil, hvis tærskel kan reguleres. For at bestemme det tryk, som hver enkelt skal træne ved, skal hans eller hendes maksimale indåndingstryk (MIP) måles på forhånd. Træningsprotokoller ved høje belastninger, mellem 50% og 80% af MIP, er dem, der opnår de bedste resultater i henhold til den tilgængelige evidens for patienter med HF og for patienter revaskulariseret med grafting ved åben kirurgi. Derfor vil interventionen blive udført med belastninger på 70 % af MIP-værdien, idet der gennemføres 3 sæt af 10 gentagelser, 4 dage om ugen, med 3 minutters hvile mellem sættene, i løbet af de 8 uger af CRP.

Hypotese og mål

Begrundelse I lyset af ovenstående perspektiv og den tilgængelige litteratur er det relevant at udføre et randomiseret klinisk forsøg med lav risiko, der evaluerer effektiviteten af ​​tilføjelsen af ​​IMT til en CRP for personer med IC med PTCA. En nylig offentliggjort gennemgang9 konkluderer, at kvaliteten af ​​evidensen for inspiratorisk muskeltræning til forbedring af maksimalt iltforbrug og ekspiratorisk muskelstyrke i denne population er meget lav. Det skal dog tages i betragtning, at de fleste af de hidtil gennemførte kliniske forsøg er udført på patienter, der har gennemgået åben operation, hvorfor litteraturen er sparsom hos perkutant opererede patienter. I denne forstand vil resultaterne af vores undersøgelse være specifikt fokuseret på perkutant revaskulariserede patienter, og derved øge viden om effekterne af denne intervention i undergruppen af ​​patienter med IHD og PTCA på disse og andre variabler. Selvom CRP har vist sig at være effektivt, er der begrænset dokumentation for tilføjelse af en IMT hos patienter med IHD. Retningslinjer for klinisk praksis anbefaler ikke rutinemæssigt IMT på grund af denne mangel på evidens, så vi tilstræber at belyse dets effektivitet.

Hypoteser Tilføjelsen af ​​inspiratorisk muskeltræning til et hjerterehabiliteringsprogram for personer med perkutant revaskulariseret iskæmisk hjertesygdom vil føre til bedre resultater i form af funktionskapacitet og muskelstyrke, udover social støtte, angst, depression, mestring af sygdommen, seksuel dysfunktion, livskvalitet, søvnkvalitet, spisevaner og kropssammensætning, efter 16 sessioner med intervention sammenlignet med kontrolgruppen.

H2.- Det forventes, at en stor del af deltagerne vil præsentere angst og depression, dårlig mestring af sygdommen og dårlig kontrol med kardiovaskulære risikofaktorer.

H3.- Der vil være større effekter af interventionen på variablerne i undergruppen af ​​kvinder, grundet deres større grad af engagement i interventionsprogrammet.

Mål

I. Generelt mål

- At analysere effektiviteten af ​​tilføjelsen af ​​inspiratorisk muskeltræning til et hjerterehabiliteringsprogram hos personer med perkutant revaskulariseret iskæmisk hjertesygdom efter 16 sessioner med intervention, baseret på funktionel kapacitet, foruden muskelstyrke, social støtte, angst, depression, mestring med sygdommen, seksuel dysfunktion, livskvalitet, søvnkvalitet, spisevaner og kropssammensætning.

II. Sekundære mål

• At kende denne befolknings biopsykosociale profil baseret på funktionsevne, foruden muskelstyrke, social støtte, angst, depression, mestring af sygdommen, seksuel dysfunktion, livskvalitet, søvnkvalitet, spisevaner og kropssammensætning.
• At analysere kønsforskelle gennem undergruppeanalyse. Metodik

Det nuværende kliniske forsøg er tidligere blevet godkendt af Malaga Provincial Research Ethics Committee med kode SICEIA-2024-001869 i dets session nummer 9, afholdt den 26/09/2024.

Karakteristikaene for det foreslåede kliniske forsøg er rapporteret i overensstemmelse med SPIRIT-standarderne (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials).

Undersøgelsesdesign Randomiseret, kontrolleret (parallel), trippelblindet, lavrisiko klinisk forsøg.

Studiemiljø Undersøgelsen vil blive udført på hjerterehabiliteringsenheden (CRU) på Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga (HUVV).

Forsøgspersoner Personer med myokardieiskæmi (MI) henviste til CRU for HUVV, ​​som har gennemgået PTCA.

Inklusionskriterier: i) personer med MI med PTCA; ii) begge køn; iii) over 18 år; iv) under 80 år; v) fravær af kognitive underskud og/eller fysiske begrænsninger, der ville forhindre dem i at udføre fysisk træning eller udfylde de spørgeskemaer, der er nødvendige for at deltage i undersøgelsen.

Eksklusionskriterier: i) Sygdom eller tilstand, der kontraindikerer træning, såsom svær hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, svær aortastenose og/eller dissekere aortaaneurisme; ii) Patienter, der nægter behandling eller ikke underskriver det informerede samtykke.

Prøveudtagning, prøvestørrelse og randomisering Konsekutiv prøveudtagning vil blive udført med patienter, der deltager i HUVV CRU og opfylder kriterierne beskrevet ovenfor.

Prøvestørrelsen blev beregnet for at påvise forskelle mellem grupper i vores hovedvariabel, funktionel kapacitet målt ved maksimalt iltforbrug. Ifølge metaanalysen af ​​Fabero-Garrido et al har personer med iskæmisk hjertesygdom, som har gennemgået et inspiratorisk muskeltræningsprogram, en gennemsnitlig forskel på 2,18 ml O2/kg/min i forhold til kontrolgruppen, og vi ønsker at finde en afvigelse på 1 MET (3,5 ml O2/kg/min). Beregningerne er udført med statistisk software G*Power 3.1, idet der i alle tilfælde er taget højde for et konfidensniveau på 95 % og en styrke på 80 %.

I lyset af ovenstående blev der etableret en stikprøvestørrelse på 33 forsøgspersoner pr. gruppe (66 i alt). For at minimere virkningen af ​​mulige frafald blev den samlede stikprøve desuden øget med 10 % til 72 patienter, hvilket vil føre til den endelige inklusion af 36 patienter i hver gruppe.

Randomisering af deltagere vil blive udført gennem et computerprogram, der genererer en sekvens af tilfældige tal.

Hjerterehabiliteringsprogram.

Den sædvanlige CRP vil blive udført og overvåget af det sædvanlige tværfaglige team af HUVV. Den er sammensat af en kardiolog, en rehabiliteringslæge, en fysioterapeut, en sygeplejerske og en psykolog. Forud for inklusion i undersøgelsen vil hver deltager gennemgå en simpel ergometritest for at bestemme deres maksimale hjertefrekvens (MHR), observere deres adfærd ved maksimal indsats og udelukke forhold, der kontraindicerer træning. Forsøgspersonerne vil deltage i hjerterehabiliteringsstuen på hospitalet 3 dage om ugen. To af disse dage vil være dedikeret til fysisk træning og den tredje til sundhedsuddannelse og en gruppe psykologisk terapisession.

Sundhedsundervisningssessionen vil omhandle et andet emne hver uge (grundlæggende viden om deres patologi, korrekt medicinering, sikker fysisk træning, seksuel dysfunktion, sund kost og kontrol af kardiovaskulære risikofaktorer).

På den anden side vil de forsøgspersoner, der lider af erektil dysfunktion, blive tilbudt muligheden for at blive tilset på urologisk kontor. Rehabiliteringslægen vil foretage en ernæringsvurdering ved bioimpedanciometri og en morfologisk vurdering af quadriceps og en anden af ​​abdominalt fedt, begge ved ultralyd. Deltagere med dårligt kontrolleret diabetes og/eller sygelig fedme vil se endokrinologen fra hjerterehabiliteringsteamet.

Træningssessionerne varer cirka 75 minutter. Strukturen bliver som følger:

• Modtagelse af patienter, optagelse af konstanter (blodtryk, puls og glykæmi ved diabetespatienter) og placering af telemetri.
• Varm op
• Styrkeøvelse: Den vil bestå af forskellige øvelser med håndvægte og elastik, der involverer forskellige led. Vi vil arbejde med 50 % af 1 gentagelse maksimum (1RM) målt indirekte med metoden med 20 gentagelser maksimum (20RM). Tre sæt af 10 gentagelser af følgende øvelser vil blive gennemført: albuefleksion, skulderabduktion og knæforlængelse. Hvileintervallet mellem sæt vil være 30 sekunder.
• Kardiovaskulær træning: Det vil blive udført på et løbebånd eller en stationær cykel. Den vil have en varighed på 30 minutter. Den første måned vil patienten blive trænet med 70 % af hjertefrekvensen, som følge af anvendelsen af ​​Karvonen-formlen, og den anden måned med 80 %. Modaliteten kan være kontinuerlig eller interval afhængig af patientens tolerance.
• Afslapning og tilbagevenden til ro: Patienterne bliver siddende i stole i 5 minutter, hvorunder en guidet afslapningslyd afspilles.
• Kontrol af konstanter og farvel.

Patienterne vil blive vejet hver uge for at overvåge deres udvikling og udelukke mulige bivirkninger af træningen. Programmet vil blive forlænget med 8 uger, indtil der er gennemført 16 samtidige træningssessioner. I slutningen af ​​programmet vil ergometri, blodanalyse og resten af ​​testene blive gentaget.

Maskering

Ingen af ​​deltagerne vil vide, hvilken gruppe de tilhører, da de alle vil få den samme EEMI-enhed. For kontrolgruppen indstilles en belastning på 5 cmH2O. Denne arbejdsintensitet er under den nødvendige for at opnå tilpasninger i de inspiratoriske muskler og vil derfor fungere som placebo.

Evaluatorerne vil heller ikke vide, hvilken gruppe forsøgspersonerne tilhører, da de ikke vil deltage i opgave- eller interventionsprocessen.

Analysen vil blive udført uafhængigt, da dataene vil blive leveret kodet.

Statistisk analyse

Mål for central tendens og spredning vil blive brugt for numeriske variable, samt relative frekvenser for kategoriske variable for at vurdere sammenlignelighed mellem grupper. Alle relevante variabler vil blive undersøgt til dette formål.

Eksplorativ dataanalyse vil blive udført for at identificere og adressere outliers, der kan påvirke resultaterne. Der vil blive anvendt passende rettelser for at mindske deres indflydelse.

For at kontrastere forskellene mellem kontrol- og eksperimentelle grupper, vil Elevens t-test for uafhængige prøver eller den ikke-parametriske Mann-Whitney-test blive brugt i henhold til normaliteten af ​​dataene, målt med Kolmogorov-Smirnov-testen. Til sammenligninger før og efter intervention vil Students t-test for parrede prøver blive brugt i tilfælde af normalitet eller Wilcoxon-testen, ellers. I tilfælde af kvalitative variabler vil chi-kvadrattest blive brugt.

Ud over de førnævnte statistiske analyser vil mulige komplekse og ikke-lineære sammenhænge mellem variabler blive udforsket ved hjælp af regressionsmodeller eller multivariate analyser, såsom multipel regression eller principal komponent analyse.

Analyserne vil blive udført med IBM SPSS v.24 statistiske program. Forventede risici og beredskabsplaner

Forventet risiko Beredskabsplan:

Manglende overholdelse af deltagere med IMT Indsendelse af papirlog over overholdelse i form af en dagbog

Forkert udførelse af IMT-teknikken Ugentlig forstærkningssession på HUVV

Tvivl om deltagernes udførelse af IMT Den fysioterapeut, der superviserer CRP-fysisk træning, vil altid være til rådighed under sessionerne for at afklare eventuelle tvivlsspørgsmål.

Fremadrettet Det ville være interessant i fremtidige kliniske forsøg at studere den specifikke træning af den ekspiratoriske muskulatur (EMT) hos disse patienter, både isoleret og sideløbende med inspiratorisk træning. Der er undersøgelser, der har vist fordele i postural stabilitet og ganghastighed på grund af styrkelsen af ​​den centrale muskulatur i kroppen.

Det ville også være interessant at måle de mellem- og langsigtede effekter af EMT, da eksisterende undersøgelser ikke har gjort det indtil videre.

Begrundelse for tilgængelige ressourcer Universitetet i Cadiz vil gennem sit bibliotek stille de bibliografiske ressourcer til rådighed, der er nødvendige for udviklingen af ​​dette forskningsprojekt, såsom adgang til de vigtigste udgivere og indekserede videnskabelige tidsskrifter.

HUVV vil levere de faciliteter og materialer, der bruges af CRP til denne undersøgelse.

Interviewene og nogle af præ- og post-interventionsmålingerne vil blive udført på HUVV's hjerterehabiliteringskontor. Dens dimensioner er 7m2 og den har følgende materialer:

• JAMARTm godkendt hydraulisk dynamometer.
• Hogan Health Industries håndholdt dynamometer, MicroFet 2 model.
• Målebånd.
• Bioimpedansmåler, Akern mærke, Nutrilab model.
• MicroRPM® digitalt bærbart manometer.

Fysisk træning, sundhedsundervisningssessioner, gruppepsykologiske terapier og nogle målinger vil blive udført i HUVV's hjerterehabiliteringsrum. Det har et areal på 80m2. og har følgende udstyr:

• 2 løbebånd.
• 6 motionscykler.
• Håndvægte.
• Elastiske bånd.
• Telemetrisystemer til patienter.
• Computer med den nødvendige software til at overvåge elektrokardiogrammer og hjertefrekvenser (Mortaraâ-system).
• Overvåger, hvor man kan observere elektrografien i realtid.
• Stole til at tage konstanter og til sundhedsundervisning og afslapningssessioner.
• Højttaler og afspilningssystem til afslapningslyd.
• Blodtryksmålere, stetoskoper og glukometre til at overvåge patienters vitale tegn.
• Hjertestarter og båre ved uønskede påvirkninger.
• 43" fladskærm til sundhedsundervisningssessioner.

Ergometriundersøgelser vil blive udført af en kardiolog og en specialiseret sygeplejerske fra HUVV's kardiologiske tjeneste i dets træningsfysiologiske laboratorium. Laboratoriet er udstyret med følgende elementer:

• Løbebånd
• Blodtryksmåler, glukometer og telefonndoskop.
• Computer med den passende software til at udføre den inkrementelle træningsprotokol.
• Hjertestarter.
• Båre

Dette projekt er støttet teoretisk og teknisk af TIC-256 Intelligent Social Knowledge Based Systems (IntellSOK) forskningsgruppe og Pain Observatory ved University of Cadiz. Begge enheder har stor erfaring med udvikling af forskningsstudier og har de tekniske ressourcer og viden, der er nødvendige for den korrekte gennemførelse af det foreslåede projekt.

Etiske og/eller biosikkerhedsmæssige konsekvenser af den foreslåede forskning. Nærværende projekt vil følge de etiske principper, der er etableret for medicinsk forskning på menneskelige emner i henhold til Helsinki-erklæringen.

Det nuværende kliniske forsøg er tidligere blevet godkendt af El Comité de Ética e Investigación con medicamentos (CEIm) Provincial de Málaga (Spanien), med kommunikations-/ansøgningskode: SICEIA-2024-001869.

Da data fra virkelige personer vil blive brugt, er det vigtigt at garantere deres fortrolighed, privatliv og databeskyttelse. Til dette formål vil forsøgspersonernes deltagelse være frivillig, og det er et ufravigeligt krav at underskrive den informerede samtykkeerklæring for deltagelse i undersøgelsen. Deltagerne vil være i stand til at trække sig fra undersøgelsen, når de ønsker det. For at sikre identiteten af ​​forsøgspersonerne vil deres navne og efternavne blive kodet i databasen.

Dette er et klinisk forsøg med lavt indgreb, da IMT er en meget sikker intervention, da den rutinemæssigt udføres i andre populationer af kroniske hjerte- og respiratoriske patienter, uden at der er rapporteret nogen relevante bivirkninger.

Derudover vil patienterne blive nøje stratificeret efter deres kardiovaskulære risiko, og hjerterehabiliteringsteamet på HUVV har stor erfaring med at træne denne type patienter, og dets fagfolk er under konstant uddannelse.

De skader, deltagerne pådrager sig, vil være dækket af den individuelle eller kollektive egenforsikring, som den pågældende forsker allerede har tegnet til sædvanlig udøvelse af sit erhverv.

For at offentliggøre resultaterne af projektet i internationale peer-reviewede tidsskrifter og præsentere resultaterne på kongresser verden over, vil erklæringen Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) blive fulgt. Derudover vil vi som en del af videnoversættelsesstrategien formidle resultaterne på institutionelle hjemmesider og sociale medier, kontakte nyhedsorganisationer og identificere partnerinstitutioner, der er interesserede i resultaterne.