Effectiviteit van inspiratoire spiertraining voor mensen met ischemische hartziekten, gerevasculariseerd door percutane transluminale coronaire angioplastiek. (CARDIOINSPIRE)

Myocardiale ischemie Volgens de Spaanse Hartstichting is myocardiale ischemie (MI) de ziekte die wordt veroorzaakt door atherosclerose van de kransslagaders, die verantwoordelijk zijn voor de bloedtoevoer naar de hartspier. Coronaire atherosclerose is een langzaam proces van collageenvorming en ophoping van lipiden (vetten) en ontstekingscellen (lymfocyten) dat vernauwing van het lumen van de kransslagaders veroorzaakt. Dit proces begint in de eerste decennia van het leven, maar vertoont pas symptomen als de stenose van de kransslagader zo ernstig wordt dat er een onbalans ontstaat tussen de toevoer van zuurstof naar het myocardium en zijn metabolische behoeften3. In dit geval treedt myocardiale ischemie op, die chronisch kan zijn, bekend als chronisch coronair syndroom of stabiele angina pectoris, of plotselinge occlusie als gevolg van trombose van de slagader, wat een gebrek aan oxygenatie van het myocard veroorzaakt, wat aanleiding geeft tot coronair syndroom. Acuut, ook wel onstabiele angina pectoris en acuut myocardinfarct genoemd. MI vermindert de krachtproductie, veroorzaakt aritmieën en veroorzaakt spierschade, wat leidt tot acuut ischemisch contractiel falen van het hart. Patiënten met chronische ischemische hartziekten beoordelen hun sociale leven en hun omgang met de dagelijkse routine lager.

Het gevolg van de hierboven beschreven processen is dat mensen die lijden aan MI hun tolerantie voor lichaamsbeweging, functionaliteit en prestaties bij activiteiten van het dagelijks leven verminderen, wat hen tot sedentair gedrag leidt en hun kwaliteit van leven verslechtert. Bovendien ontstaat er een vicieuze cirkel van inactiviteit en klinische en functionele achteruitgang die een algemene verslechtering van de fysieke conditie en atrofie van de perifere en ademhalingsspieren veroorzaakt. Al deze omstandigheden leiden tot een afname van de functionele capaciteit en dus tot een slechtere prognose van de ziekte.

Wat betreft de risicofactoren die tot de ontwikkeling van MI leiden, is er een combinatie van sociaal-economische, metabolische, gedrags- en omgevingsrisicofactoren. Daartoe behoren onder meer gevorderde leeftijd, hoge bloeddruk, een ongezond voedingspatroon, hoog cholesterol, diabetes, zwaarlijvigheid, roken, een sedentaire levensstijl, stress, familiegeschiedenis en schadelijke consumptie van gifstoffen. De meeste van deze factoren zijn aanpasbaar en het is een van de fundamentele pijlers van hun behandeling om getroffen mensen ertoe te bewegen hun levensstijl te veranderen. De incidentie is hoger bij mannen, omdat vrouwen tijdens hun vruchtbare leven profiteren van een hormonaal beschermend effect. Deze omstandigheid verdwijnt met de menopauze, waardoor de gevallen bij beide geslachten van 45-50 jaar gelijk zijn.

Epidemiologie Er wordt geschat dat er in 2020 wereldwijd 244,1 miljoen mensen met MI leefden. Van hen waren 141 miljoen mannen en 103,1 miljoen vrouwen. De regio's Noord-Afrika, het Midden-Oosten, Centraal-Azië, Zuid-Azië en Oost-Europa hadden de hoogste prevalentiecijfers. Het mondiale sterftecijfer bedroeg 112,37 per 100.000, wat ook hoger is in de regio's met de hoogste prevalentie.

MI treft wereldwijd ongeveer 126 miljoen mensen, wat neerkomt op 1,72% van de wereldbevolking. Het is de belangrijkste doodsoorzaak, met jaarlijks 9 miljoen sterfgevallen. De incidentie begint toe te nemen in het vierde levensdecennium en is hoger bij mannen dan bij vrouwen. In ontwikkelde landen wordt ongeveer een derde van alle sterfgevallen bij mensen ouder dan 35 jaar aan deze ziekte toegeschreven. In de Verenigde Staten wordt geschat dat bijna de helft van de mannen en ongeveer een derde van de vrouwen tijdens hun leven symptomen van MI zullen ervaren. In de Europese Unie zijn hart- en vaatziekten verantwoordelijk voor 40% van alle sterfgevallen. Bovendien zijn de economische kosten die met MI gepaard gaan aanzienlijk. De behandeling van hart- en vaatziekten vertegenwoordigt 54% van de totale gezondheidszorguitgaven en draagt ​​ongeveer een kwart bij aan het productiviteitsverlies.

Coronaire hartziekten hangen nauw samen met veroudering. Ondanks de daling van de incidentie die de afgelopen decennia is waargenomen, wijzen alle indicatoren erop dat de incidentie de komende jaren zal toenemen. Verwacht wordt dat het aantal coronaire syndromen in 2049 met 69% tot 119% zal toenemen, voornamelijk als gevolg van de groei van de populatie patiënten ouder dan 75 jaar. Voor de groep patiënten tussen de 25 en 75 jaar zal de incidentie de komende decennia naar verwachting stabiel blijven.

Behandeling

Het bestaat meestal uit trombolyse (revascularisatie van de slagader of slagaders waarvan de doorstroming wordt belemmerd) en kan op twee manieren worden uitgevoerd:

• Door open chirurgie wordt een brug tussen twee bloedvaten gemaakt die het bloed naar het aangetaste myocardium leidt.
• Door een percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) uit te voeren. Deze optie is minder invasief en maakt gebruik van een ballon aan het uiteinde van een dunne buis, een zogenaamde katheter, om de slagader te verwijden. Meestal wordt een kleine veer geplaatst om de slagader open te houden.

Secundaire preventie Zodra de eerste cardiovasculaire gebeurtenis heeft plaatsgevonden, is het belangrijk om te voorkomen dat dit opnieuw gebeurt. Dit heet secundaire preventie. In dit opzicht zijn hartrevalidatieprogramma's (CRP) de niet-farmacologische strategie met momenteel het meeste bewijs om de mortaliteit en cardiovasculaire invaliditeit te verminderen, de levenskwaliteit van patiënten te verbeteren en verdere cardiovasculaire voorvallen te voorkomen. Bovendien is hun kosteneffectiviteit algemeen bekend. Deze omvatten stoppen met roken, controle van andere cardiovasculaire risicofactoren, gezondheidsvoorlichting, psychologische therapie en een multimodaal oefenprogramma (cardiovasculaire en krachttraining). Meestal worden er wekelijks 2-3 trainingen gegeven gedurende 8-10 weken.

Inspiratoire spiertraining Specifieke inspiratoire spiertraining (IMT) bestaat uit het uitoefenen van een hogere dan gebruikelijke belasting op de spieren die verantwoordelijk zijn voor het genereren van de noodzakelijke negatieve druk in de thorax zodat lucht de longen kan binnendringen. Deze overbelasting veroorzaakt aanpassingen die een toename van de kracht van dit spierstelsel veroorzaken. Het wordt veel gebruikt als onderdeel van de behandeling van mensen met chronische luchtwegaandoeningen en mensen met hartfalen (HF). Het is een zeer veilige interventie die dyspnoe vermindert en de functionele capaciteit en kwaliteit van leven bij deze patiënten verbetert.

Overbelasting wordt bereikt door in te ademen via specifieke apparaten die een klep bevatten waarvan de drempel kan worden geregeld. Om te kunnen bepalen op welke druk ieder individu gaat trainen, moet vooraf zijn of haar Maximale Inspiratoire Druk (MIP) worden gemeten. Trainingsprotocollen bij hoge belasting, tussen 50% en 80% van de MIP, zijn de protocollen die volgens het beschikbare bewijsmateriaal de beste resultaten opleveren voor patiënten met HF en voor patiënten die gerevasculariseerd zijn met transplantatie door open chirurgie. Daarom zal de interventie worden uitgevoerd met een belasting van 70% van de MIP-waarde, waarbij 3 sets van 10 herhalingen worden voltooid, 4 dagen per week, met 3 minuten rust tussen de sets, gedurende de 8 weken van de CRP.

Hypothese en doelstellingen

Motivering In het licht van het hierboven gepresenteerde perspectief en de beschikbare literatuur is het relevant om een ​​gerandomiseerde klinische studie met een laag risico uit te voeren waarin de effectiviteit van de toevoeging van IMT aan een CRP van mensen met IC met PTCA wordt geëvalueerd. Een recent gepubliceerd overzicht9 concludeert dat de kwaliteit van het bewijsmateriaal voor inspiratoire spiertraining ter verbetering van het maximale zuurstofverbruik en de expiratoire spierkracht in deze populatie zeer laag is. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat de meeste klinische onderzoeken die tot nu toe zijn uitgevoerd, zijn uitgevoerd bij patiënten die een open operatie hebben ondergaan, zodat de literatuur schaars is bij percutaan geopereerde patiënten. In die zin zullen de resultaten van onze studie specifiek gericht zijn op percutaan gerevasculariseerde patiënten, waardoor de kennis over de effecten van deze interventie in de subgroep van patiënten met IHD en PTCA op deze en andere variabelen toeneemt. Hoewel is aangetoond dat CRP effectief is, is er beperkt bewijs voor de toevoeging van een IMT bij patiënten met IHD. Klinische praktijkrichtlijnen bevelen IMT niet routinematig aan vanwege dit gebrek aan bewijs, dus we willen licht werpen op de effectiviteit ervan.

Hypotheses De toevoeging van inspiratoire spiertraining aan een hartrevalidatieprogramma voor mensen met percutaan gerevasculariseerde ischemische hartziekte zal leiden tot betere resultaten in termen van functionele capaciteit en spierkracht, naast sociale steun, angst, depressie, omgaan met de ziekte, seksuele disfunctie, levenskwaliteit, slaapkwaliteit, eetgewoonten en lichaamssamenstelling, na 16 interventiesessies vergeleken met de controlegroep.

H2.- Er wordt verwacht dat een groot deel van de deelnemers angst en depressie zal vertonen, slecht kan omgaan met de ziekte en slechte controle heeft over cardiovasculaire risicofactoren.

H3.- Er zullen grotere effecten van de interventie zijn op de variabelen in de subgroep van vrouwen, vanwege hun grotere mate van betrokkenheid bij het interventieprogramma.

Doelstellingen

I. Algemene doelstelling

- Het analyseren van de effectiviteit van de toevoeging van inspiratoire spiertraining aan een hartrevalidatieprogramma bij mensen met percutaan gerevasculariseerde ischemische hartziekte na 16 interventiesessies, op basis van functionele capaciteit, naast spierkracht, sociale ondersteuning, angst, depressie, coping met de ziekte, seksuele disfunctie, kwaliteit van leven, slaapkwaliteit, eetgewoonten en lichaamssamenstelling.

II. Secundaire doelstellingen

• Het biopsychosociale profiel van deze populatie kennen op basis van functionele capaciteit, naast spierkracht, sociale steun, angst, depressie, omgaan met de ziekte, seksuele disfunctie, kwaliteit van leven, kwaliteit van slaap, eetgewoonten en lichaamssamenstelling.
• Geslachtsverschillen analyseren via subgroepanalyse. Methodologie

De huidige klinische proef is eerder goedgekeurd door de Provinciale Onderzoeksethische Commissie van Malaga met code SICEIA-2024-001869 in sessienummer 9, gehouden op 26/09/2024.

De kenmerken van de voorgestelde klinische proef worden gerapporteerd in overeenstemming met de SPIRIT-normen (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials).

Studieopzet Gerandomiseerde, gecontroleerde (parallelle), drievoudige blinde klinische studie met laag risico.

Studiesetting Het onderzoek zal worden uitgevoerd op de hartrevalidatie-eenheid (CRU) van het Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga (HUVV).

Onderzoekspersonen Personen met myocardiale ischemie (MI) verwezen naar de CRU van de HUVV die PTCA hebben ondergaan.

Inclusiecriteria: i) mensen met MI met PTCA; ii) beide geslachten; iii) ouder dan 18 jaar; iv) jonger dan 80 jaar; v) afwezigheid van cognitieve tekorten en/of fysieke beperkingen die hen ervan zouden weerhouden lichaamsbeweging te doen of de vragenlijsten in te vullen die nodig zijn voor deelname aan het onderzoek.

Uitsluitingscriteria: i) Ziekte of aandoening die inspanning gecontra-indiceerd heeft, zoals ernstige hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, ernstige aortastenose en/of dissectie van een aorta-aneurysma; ii) Patiënten die behandeling weigeren of de geïnformeerde toestemming niet ondertekenen.

Bemonstering, steekproefomvang en randomisatie Er zullen opeenvolgende bemonsteringen worden uitgevoerd bij patiënten die de HUVV CRU bezoeken en voldoen aan de hierboven beschreven criteria.

De steekproefomvang werd berekend om verschillen tussen groepen in onze hoofdvariabele, functionele capaciteit, gemeten aan de hand van het maximale zuurstofverbruik, te detecteren. Volgens de meta-analyse van Fabero-Garrido et al. hebben mensen met ischemische hartziekte die een inspiratoir spiertrainingsprogramma hebben ondergaan een gemiddeld verschil van 2,18 ml O2/kg/min ten opzichte van de controlegroep en we willen een afwijking van 1 MET (3,5 ml O2/kg/min). De berekeningen zijn uitgevoerd met de statistische software G*Power 3.1, waarbij in alle gevallen een betrouwbaarheidsniveau van 95% en een power van 80% is gehanteerd.

Met het oog op het bovenstaande werd een steekproefomvang van 33 proefpersonen per groep (66 in totaal) vastgesteld. Om de impact van mogelijke uitval te minimaliseren, werd de totale steekproef bovendien met 10% vergroot tot 72 patiënten, wat zal leiden tot de uiteindelijke inclusie van 36 patiënten in elke groep.

Randomisatie van deelnemers zal worden uitgevoerd via een computerprogramma dat een reeks willekeurige getallen genereert.

Hartrevalidatieprogramma.

Het gebruikelijke CRP wordt uitgevoerd en begeleid door het gebruikelijke multidisciplinaire team van de HUVV. Het bestaat uit een cardioloog, een revalidatiearts, een fysiotherapeut, een verpleegkundige en een psycholoog. Voorafgaand aan opname in het onderzoek zal elke deelnemer een eenvoudige ergometrietest ondergaan om zijn maximale hartslag (MHR) te bepalen, zijn of haar gedrag bij maximale inspanning te observeren en omstandigheden uit te sluiten die een contra-indicatie vormen voor inspanning. De proefpersonen komen 3 dagen per week naar de hartrevalidatiekamer van het ziekenhuis. Twee van deze dagen zullen gewijd zijn aan lichaamsbewegingsessies en de derde aan gezondheidsvoorlichting en een groepspsychologische therapiesessie.

De gezondheidseducatiesessie zal elke week een ander onderwerp behandelen (basiskennis van hun pathologie, juiste medicatie, veilige lichaamsbeweging, seksuele disfunctie, gezond eten en controle van cardiovasculaire risicofactoren).

Aan de andere kant zal aan personen die lijden aan erectiestoornissen de mogelijkheid worden geboden om gezien te worden op het urologiebureau. De revalidatiearts zal een voedingsbeoordeling uitvoeren door middel van bio-impedanciometrie en een morfologische beoordeling van de quadriceps en een andere van het buikvet, beide door middel van echografie. Deelnemers met slecht gecontroleerde diabetes en/of morbide obesitas zien de endocrinoloog van het hartrevalidatieteam.

De trainingen duren ongeveer 75 minuten. De structuur zal als volgt zijn:

• Ontvangst van patiënten, meten van constanten (bloeddruk, hartslag en glykemie bij diabetespatiënten) en plaatsen van telemetrie.
• Opwarmen
• Krachtoefening: Het zal bestaan ​​uit verschillende oefeningen met dumbbells en elastische banden waarbij verschillende gewrichten betrokken zijn. We zullen werken met 50% van maximaal 1 herhaling (1RM), indirect gemeten met de methode van maximaal 20 herhalingen (20RM). Er worden drie sets van 10 herhalingen van de volgende oefeningen uitgevoerd: elleboogflexie, schouderabductie en knie-extensie. Het rustinterval tussen de sets bedraagt ​​30 seconden.
• Cardiovasculaire oefening: deze wordt uitgevoerd op een loopband of een hometrainer. Het zal een duur hebben van 30 minuten. De eerste maand wordt de patiënt getraind op 70% van de hartslag die voortvloeit uit het toepassen van de Karvonen-formule en de tweede maand op 80%. De modaliteit kan continu of intervalisch zijn, afhankelijk van de tolerantie van de patiënt.
• Ontspanning en terugkeer naar rust: patiënten blijven gedurende 5 minuten in stoelen zitten, waarbij een begeleide ontspanningsaudio wordt afgespeeld.
• Controle van constanten en afscheid.

Patiënten zullen wekelijks worden gewogen om hun evolutie te volgen en mogelijke nadelige effecten van de training uit te sluiten. Het programma wordt met 8 weken verlengd tot het voltooien van 16 gelijktijdige trainingssessies. Aan het einde van het programma worden ergometrie, bloedanalyse en de rest van de tests herhaald.

Maskeren

Geen van de deelnemers weet tot welke groep hij behoort, aangezien hij allemaal hetzelfde EEMI-apparaat krijgt. Voor de controlegroep wordt een belasting van 5 cmH2O ingesteld. Deze werkintensiteit ligt lager dan nodig is om aanpassingen in de ademhalingsspieren te bewerkstelligen en zal daarom als een placebo functioneren.

De evaluatoren zullen ook niet weten tot welke groep de proefpersonen behoren, aangezien zij niet zullen deelnemen aan het opdracht- of interventieproces.

De analyse gebeurt zelfstandig omdat de data gecodeerd worden aangeleverd.

Statistische analyse

Maatstaven van centrale tendens en spreiding zullen worden gebruikt voor numerieke variabelen, evenals relatieve frequenties voor categorische variabelen om de vergelijkbaarheid tussen groepen te beoordelen. Hiervoor worden alle relevante variabelen onderzocht.

Er zal verkennende data-analyse worden uitgevoerd om uitschieters die de resultaten kunnen beïnvloeden, te identificeren en aan te pakken. Er zullen passende correcties worden toegepast om hun invloed te beperken.

Om de verschillen tussen de controle- en experimentele groepen te contrasteren, zal de Student's t-test voor onafhankelijke monsters of de niet-parametrische Mann-Whitney-test worden gebruikt in overeenstemming met de normaliteit van de gegevens, gemeten met de Kolmogorov-Smirnov-test. Voor vergelijkingen vóór en na de interventie zal de Student's t-test voor gepaarde monsters worden gebruikt in geval van normaliteit, of anders de Wilcoxon-test. In het geval van kwalitatieve variabelen zal een chikwadraattoets worden gebruikt.

Naast de bovengenoemde statistische analyses zullen mogelijke complexe en niet-lineaire relaties tussen variabelen worden onderzocht door middel van regressiemodellen of multivariate analyses, zoals meervoudige regressie of hoofdcomponentenanalyse.

De analyses zullen worden uitgevoerd met het statistische programma IBM SPSS v.24. Verwachte risico's en rampenplannen

Verwacht risico Noodplan:

Niet-naleving van de deelnemers aan de IMT Indiening van een papieren logboek van naleving in de vorm van een dagboek

Verkeerde uitvoering van de IMT-techniek Wekelijkse versterkingssessie bij HUVV

Twijfels over de uitvoering van de IMT door de deelnemers De fysiotherapeut die de CRP-oefening begeleidt, zal tijdens de sessies altijd beschikbaar zijn om eventuele twijfels weg te nemen.

Prospectief Het zou interessant zijn om in toekomstige klinische onderzoeken de specifieke training van de expiratoire musculatuur (EMT) bij deze patiënten te bestuderen, zowel afzonderlijk als gelijktijdig met inspiratoire training. Er zijn onderzoeken die voordelen hebben aangetoond op het gebied van houdingsstabiliteit en loopsnelheid als gevolg van de versterking van de centrale spieren van het lichaam.

Het zou ook interessant zijn om de effecten van EMT op de middellange en lange termijn te meten, aangezien bestaande onderzoeken dit tot nu toe niet hebben gedaan.

Rechtvaardiging van de beschikbare bronnen De Universiteit van Cadiz zal, via haar bibliotheek, de bibliografische bronnen verschaffen die nodig zijn voor de ontwikkeling van dit onderzoeksproject, zoals toegang tot de belangrijkste uitgevers en geïndexeerde wetenschappelijke tijdschriften.

De HUVV zal de faciliteiten en materialen leveren die het CRP voor dit onderzoek gebruikt.

De interviews en een deel van de pre- en postinterventiemetingen zullen worden uitgevoerd in het hartrevalidatiekantoor van de HUVV. De afmetingen zijn 7m2 en het bestaat uit de volgende materialen:

• JAMARTm goedgekeurde hydraulische rollenbank.
• Hogan Health Industries handdynamometer, MicroFet 2-model.
• Meetlint.
• Bio-impedantiemeter, merk Akern, Nutrilab-model.
• MicroRPM® digitale draagbare manometer.

Lichamelijke training, gezondheidsvoorlichtingssessies, groepspsychologische therapieën en enkele metingen zullen worden uitgevoerd in de hartrevalidatieruimte van het HUVV. Het heeft een oppervlakte van 80m2. en beschikt over de volgende uitrusting:

• 2 loopbanden.
• 6 hometrainers.
• Halters.
• Elastiekjes.
• Telemetriesystemen voor patiënten.
• Computer met de benodigde software voor het monitoren van elektrocardiogrammen en hartslag (Mortaraâ-systeem).
• Monitort waar de elektrografie in realtime kan worden waargenomen.
• Stoelen voor het nemen van constanten en voor gezondheidsvoorlichting en ontspanningssessies.
• Luidspreker- en afspeelsysteem voor ontspanningsaudio.
• Bloeddrukmeters, stethoscopen en glucometers om de vitale functies van patiënten te controleren.
• Defibrillator en brancard in geval van bijwerkingen.
• 43-inch flatscreen voor gezondheidsvoorlichtingssessies.

Ergometrieonderzoeken worden uitgevoerd door een cardioloog en een gespecialiseerde verpleegkundige van de dienst Cardiologie van de HUVV in haar inspanningsfysiologisch laboratorium. Het laboratorium is uitgerust met de volgende elementen:

• Loopband
• Bloeddrukmeter, glucometer en fonendoscoop.
• Computer met de juiste software om het incrementele trainingsprotocol uit te voeren.
• Defibrillator.
• Brancard

Dit project wordt theoretisch en technisch ondersteund door de onderzoeksgroep TIC-256 Intelligent Social Knowledge Based Systems (IntellSOK) en het Pain Observatory van de Universiteit van Cadiz. Beide entiteiten hebben uitgebreide ervaring in de ontwikkeling van onderzoeksstudies en beschikken over de technische middelen en kennis die nodig zijn voor de goede uitvoering van het voorgestelde project.

Ethische en/of bioveiligheidsimplicaties van het voorgestelde onderzoek. Het huidige project zal de ethische principes volgen die zijn vastgelegd voor medisch onderzoek op menselijke proefpersonen volgens de Verklaring van Helsinki.

De huidige klinische proef is eerder goedgekeurd door El Comité de Ética e Investigación con medicamentos (CEIm) Provincial de Málaga (Spanje), met communicatie-/toepassingscode: SICEIA-2024-001869.

Omdat gegevens van echte proefpersonen zullen worden gebruikt, is het essentieel om hun vertrouwelijkheid, privacy en gegevensbescherming te garanderen. Daartoe zal de deelname van de proefpersonen vrijwillig zijn en is het een onmisbare vereiste om het geïnformeerde toestemmingsformulier voor deelname aan het onderzoek te ondertekenen. Deelnemers kunnen zich terugtrekken uit het onderzoek wanneer zij dat willen. Om de identiteit van de proefpersonen te waarborgen, worden hun voor- en achternamen in de database gecodeerd.

Dit is een klinische proef met weinig interventie, omdat IMT een zeer veilige interventie is, omdat deze routinematig wordt uitgevoerd bij andere populaties van chronische hart- en ademhalingspatiënten zonder dat er relevante bijwerkingen zijn gemeld.

Bovendien zullen patiënten nauwgezet worden ingedeeld op basis van hun cardiovasculair risico. Het hartrevalidatieteam van de HUVV heeft uitgebreide ervaring met het trainen van dit type patiënten en de professionals worden voortdurend bijgeschoold.

De door de deelnemers geleden schade wordt gedekt door de individuele of collectieve eigen verzekering die de betreffende onderzoeker reeds heeft afgesloten voor de gebruikelijke uitoefening van zijn of haar beroep.

Om de resultaten van het project in internationale peer-reviewed tijdschriften te publiceren en de resultaten op congressen over de hele wereld te presenteren, zal de verklaring van Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) worden gevolgd. Daarnaast zullen we, als onderdeel van de kennisvertaalstrategie, de resultaten verspreiden op institutionele websites en sociale media, contact opnemen met nieuwsorganisaties en partnerinstellingen identificeren die geïnteresseerd zijn in de resultaten.