Effektiviteten av inspiratorisk muskeltrening for personer med iskemisk hjertesykdom revaskularisert ved perkutan transluminal koronar angioplastikk. (CARDIOINSPIRE)

Myokardiskemi Ifølge den spanske hjertestiftelsen er myokardiskemi (MI) sykdommen forårsaket av aterosklerose i kranspulsårene, ansvarlig for å gi blod til hjertemuskelen. Koronar aterosklerose er en langsom prosess med kollagendannelse og akkumulering av lipider (fett) og inflammatoriske celler (lymfocytter) som forårsaker innsnevring av lumen i koronararteriene. Denne prosessen starter i de første tiårene av livet, men gir ikke symptomer før stenosen i kranspulsåren blir så alvorlig at den forårsaker ubalanse mellom oksygentilførselen til myokardiet og dets metabolske behov3. I dette tilfellet oppstår myokardiskemi, som kan være kronisk, kjent som kronisk koronarsyndrom eller stabil angina pectoris, eller plutselig okklusjon på grunn av trombose i arterien, som forårsaker mangel på oksygenering av myokard som gir opphav til koronarsyndrom. Akutt også kalt ustabil angina og akutt hjerteinfarkt. MI reduserer kraftproduksjonen, forårsaker arytmier og forårsaker muskelskade, noe som fører til akutt iskemisk kontraktil svikt i hjertet. Pasienter med kronisk iskemisk hjertesykdom har lavere vurderinger av deres sosiale liv og deres mestring av daglige rutiner.

Konsekvensen av prosessene beskrevet ovenfor er at personer som lider av MI reduserer toleransen for trening, funksjonalitet og ytelse i dagliglivets aktiviteter, noe som fører dem til stillesittende atferd, som forverrer livskvaliteten. Videre etableres en ond sirkel av inaktivitet og klinisk og funksjonell forverring som gir en generell forverring av fysisk tilstand og atrofi av perifere og respiratoriske muskler. Alle disse omstendighetene fører til en reduksjon i funksjonsevne og derfor til en dårligere prognose for sykdommen.

Når det gjelder risikofaktorene som fører til utvikling av MI, er det en kombinasjon av sosioøkonomiske, metabolske, atferdsmessige og miljømessige risikofaktorer. Blant dem er høy alder, høyt blodtrykk, usunt kosthold, høyt kolesterol, diabetes, fedme, røyking, en stillesittende livsstil, stress, familiehistorie og skadelig forbruk av giftstoffer, blant annet. De fleste av disse faktorene er modifiserbare, og det er en av grunnpilarene i behandlingen deres for å få berørte mennesker til å endre livsstil. Forekomsten er høyere hos menn siden kvinner drar nytte av en hormonbeskyttende effekt under sitt fruktbare liv. Denne omstendigheten forsvinner med overgangsalderen, som utjevner tilfellene hos begge kjønn fra 45-50 år.

Epidemiologi Det er anslått at det i 2020 var 244,1 millioner mennesker som levde med MI over hele verden. Av dem var 141 millioner menn og 103,1 millioner kvinner. Regionene i Nord-Afrika, Midtøsten, Sentral-Asia, Sør-Asia og Øst-Europa hadde de høyeste prevalensratene. Den globale dødeligheten var 112,37 per 100 000, dette er også høyere i regionene med høyest prevalens.

MI påvirker omtrent 126 millioner mennesker over hele verden, som representerer 1,72 % av verdens befolkning. Det er hovedårsaken til dødsfall, med 9 millioner dødsfall årlig. Forekomsten begynner å øke i det fjerde tiåret av livet og er høyere hos menn enn hos kvinner. I utviklede land tilskrives omtrent en tredjedel av alle dødsfall hos personer over 35 år denne sykdommen. I USA er det anslått at nesten halvparten av menn og omtrent en tredjedel av kvinnene vil oppleve noen symptomer på MI i løpet av livet. I EU står hjerte- og karsykdommer for 40 % av alle dødsfall. Videre er de økonomiske kostnadene knyttet til MI betydelige. Behandling av hjerte- og karsykdommer utgjør 54 % av de totale helseutgiftene, og bidrar med omtrent en fjerdedel av produktivitetstapet.

Koronar hjertesykdom er nært knyttet til aldring. Derfor, til tross for nedgangen i forekomsten som er observert de siste tiårene, tyder alle indikatorer på at forekomsten vil øke i årene som kommer. Koronare syndromer forventes å øke mellom 69 % og 119 % innen 2049, hovedsakelig på grunn av veksten i populasjonen av pasienter over 75 år. For pasientgruppen mellom 25 og 75 år anslås forekomsten å holde seg stabil de neste tiårene.

Behandling

Det består vanligvis av trombolyse (revaskularisering av arterien eller arteriene hvis flyt er kompromittert) og kan gjøres på to måter:

• Ved åpen kirurgi utfører en bro mellom to kar som omdirigerer blod til det berørte myokardiet.
• Ved å utføre en perkutan transluminal koronar angioplastikk (PTCA). Dette alternativet er mindre invasivt og bruker en ballong på spissen av et tynt rør, kalt et kateter, for å utvide arterien. En liten fjær er vanligvis plassert for å holde arterien åpen.

Sekundær forebygging Når den første kardiovaskulære hendelsen har skjedd, er det viktig å forhindre at det skjer igjen. Dette kalles sekundær forebygging. I denne forbindelse er den ikke-farmakologiske strategien med mest bevis for øyeblikket for å redusere dødelighet, kardiovaskulær funksjonshemming, forbedre livskvaliteten til pasienter og forhindre ytterligere kardiovaskulære hendelser, hjerterehabiliteringsprogrammer (CRP). Dessuten er kostnadseffektiviteten deres velkjent. Disse inkluderer røykeslutt, kontroll av andre kardiovaskulære risikofaktorer, helseopplæring, psykologisk terapi og et multimodalt treningsprogram (kardiovaskulær og styrketrening). Vanligvis gjennomføres 2-3 treningsøkter ukentlig i 8-10 uker.

Inspiratorisk muskeltrening Spesifikk inspiratorisk muskeltrening (IMT) består i å påføre høyere enn vanlig arbeidsbelastning på musklene som er ansvarlige for å generere det nødvendige undertrykket inne i thorax for at luft skal komme inn i lungene. Denne overbelastningen induserer tilpasninger som gir en økning i styrken til denne muskulaturen. Det er mye brukt som en del av behandlingen av personer med kroniske luftveissykdommer og personer med hjertesvikt (HF). Det er en svært sikker intervensjon som reduserer dyspné og forbedrer funksjonskapasitet og livskvalitet hos disse pasientene.

Overbelastning oppnås ved å puste inn gjennom spesifikke enheter som inneholder en ventil hvis terskel kan reguleres. For å bestemme hvilket trykk hver enkelt skal trene med, må hans eller hennes maksimale inspirasjonstrykk (MIP) måles på forhånd. Treningsprotokoller ved høye belastninger, mellom 50 % og 80 % av MIP, er de som oppnår de beste resultatene i henhold til tilgjengelig dokumentasjon for pasienter med HF og for pasienter revaskularisert med grafting ved åpen kirurgi. Derfor vil intervensjonen utføres med belastninger på 70 % av MIP-verdien, og fullføre 3 sett med 10 repetisjoner, 4 dager i uken, med 3 minutters hvile mellom settene, i løpet av de 8 ukene av CRP.

Hypotese og mål

Begrunnelse I lys av perspektivet presentert ovenfor og tilgjengelig litteratur, er det relevant å gjennomføre en randomisert klinisk studie med lav risiko som evaluerer effektiviteten av tillegg av IMT til en CRP for personer med IC med PTCA. En nylig publisert oversikt9 konkluderer med at kvaliteten på bevisene for inspiratorisk muskeltrening for forbedring av maksimalt oksygenforbruk og ekspiratorisk muskelstyrke i denne populasjonen er svært lav. Det bør imidlertid tas i betraktning at de fleste kliniske studier som er utført til dags dato er utført på pasienter som har gjennomgått åpen kirurgi, slik at litteraturen er knapp hos perkutant opererte pasienter. Slik sett vil resultatene av vår studie være spesifikt fokusert på perkutant revaskulariserte pasienter, og dermed øke kunnskapen om effektene av denne intervensjonen i undergruppen av pasienter med IHD og PTCA på disse og andre variabler. Selv om CRP har vist seg å være effektiv, er det begrenset bevis på tillegg av en IMT hos pasienter med IHD. Retningslinjer for klinisk praksis anbefaler ikke rutinemessig IMT på grunn av denne mangelen på bevis, så vi tar sikte på å belyse effektiviteten.

Hypoteser Tillegg av inspiratorisk muskeltrening til et hjerterehabiliteringsprogram for personer med perkutant revaskularisert iskemisk hjertesykdom vil føre til bedre resultater når det gjelder funksjonskapasitet og muskelstyrke, i tillegg til sosial støtte, angst, depresjon, mestring av sykdommen, seksuell dysfunksjon, livskvalitet, søvnkvalitet, spisevaner og kroppssammensetning, etter 16 økter med intervensjon sammenlignet med kontrollgruppen.

H2.- Det forventes at en stor andel av deltakerne vil presentere angst og depresjon, dårlig mestring av sykdommen og dårlig kontroll av kardiovaskulære risikofaktorer.

H3.- Det vil være større effekter av intervensjonen på variablene i undergruppen kvinner, på grunn av deres større grad av engasjement for intervensjonsprogrammet.

Mål

I. Generelt mål

- Å analysere effektiviteten av tillegg av inspiratorisk muskeltrening til et hjerterehabiliteringsprogram hos personer med perkutan revaskularisert iskemisk hjertesykdom etter 16 økter med intervensjon, basert på funksjonell kapasitet, i tillegg til muskelstyrke, sosial støtte, angst, depresjon, mestring med sykdommen, seksuell dysfunksjon, livskvalitet, søvnkvalitet, matvaner og kroppssammensetning.

II. Sekundære mål

• Å kjenne den biopsykososiale profilen til denne populasjonen basert på funksjonsevne, i tillegg til muskelstyrke, sosial støtte, angst, depresjon, mestring av sykdommen, seksuell dysfunksjon, livskvalitet, søvnkvalitet, spisevaner og kroppssammensetning.
• Å analysere kjønnsforskjeller gjennom undergruppeanalyse. Metodikk

Den nåværende kliniske utprøvingen har tidligere blitt godkjent av Provincial Research Ethics Committee of Malaga med kode SICEIA-2024-001869 i sesjon nummer 9, holdt 09/26/2024.

Egenskapene til den foreslåtte kliniske studien er rapportert i samsvar med SPIRIT-standardene (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials).

Studiedesign Randomisert, kontrollert (parallell), trippelblind, lavrisiko klinisk studie.

Studiemiljø Studien vil bli utført ved Cardiac Rehabilitation Unit (CRU) ved Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga (HUVV).

Studieobjekter Personer med myokardiskemi (MI) henviste til CRU for HUVV som har gjennomgått PTCA.

Inkluderingskriterier: i) personer med MI med PTCA; ii) begge kjønn; iii) over 18 år; iv) under 80 år; v) fravær av kognitiv underskudd og/eller fysiske begrensninger som ville hindre dem i å utføre fysisk trening eller fylle ut spørreskjemaene som er nødvendige for å delta i studien.

Eksklusjonskriterier: i) Sykdom eller tilstand som kontraindiserer trening som alvorlig hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, alvorlig aortastenose og/eller dissekere aortaaneurisme; ii) Pasienter som nekter behandling eller ikke signerer det informerte samtykket.

Prøvetaking, prøvestørrelse og randomisering Konsekutiv prøvetaking vil bli utført med pasienter som deltar på HUVV CRU og oppfyller kriteriene beskrevet ovenfor.

Prøvestørrelsen ble beregnet for å oppdage forskjeller mellom grupper i vår hovedvariabel, funksjonell kapasitet målt ved maksimalt oksygenforbruk. I følge metaanalysen til Fabero-Garrido et al har personer med iskemisk hjertesykdom som har gjennomgått et inspiratorisk muskeltreningsprogram en gjennomsnittlig forskjell på 2,18 ml O2/kg/min i forhold til kontrollgruppen og vi ønsker å finne en avvik på 1 MET (3,5 ml O2/kg/min). Beregningene ble utført med den statistiske programvaren G*Power 3.1, med i alle tilfeller et konfidensnivå på 95 % og en styrke på 80 %.

På bakgrunn av ovenstående ble det etablert en prøvestørrelse på 33 forsøkspersoner per gruppe (totalt 66). I tillegg, for å minimere virkningen av mulig frafall, ble det totale utvalget økt med 10 % til 72 pasienter, noe som vil føre til den endelige inkluderingen av 36 pasienter i hver gruppe.

Randomisering av deltakere vil bli utført gjennom et dataprogram som genererer en sekvens av tilfeldige tall.

Program for hjerterehabilitering.

Den vanlige CRP vil bli utført og overvåket av det vanlige tverrfaglige teamet til HUVV. Den er sammensatt av en kardiolog, en rehabiliteringslege, en fysioterapeut, en sykepleier og en psykolog. Før inkludering i studien vil hver deltaker gjennomgå en enkel ergometritest for å bestemme deres maksimale hjertefrekvens (MHR), observere deres oppførsel ved maksimal innsats og utelukke forhold som kontraindiserer trening. Studiepersonene vil gå på hjerterehabiliteringsrommet på sykehuset 3 dager i uken. To av disse dagene vil være dedikert til fysisk treningsøkter og den tredje til helseopplæring og en gruppepsykologisk terapiøkt.

Helseopplæringsøkten vil ta for seg et annet tema hver uke (grunnleggende kunnskap om deres patologi, riktig medisinering, trygg fysisk trening, seksuell dysfunksjon, sunt kosthold og kontroll av kardiovaskulære risikofaktorer).

På den annen side vil de forsøkspersonene som lider av erektil dysfunksjon bli tilbudt muligheten til å bli sett på urologikontoret. Rehabiliteringslegen vil utføre en ernæringsvurdering ved bioimpedansiometri og en morfologisk vurdering av quadriceps og en annen av bukfett, begge ved ultralyd. Deltakere med dårlig kontrollert diabetes og/eller sykelig overvekt vil oppsøke endokrinologen til hjerterehabiliteringsteamet.

Treningsøktene vil vare i ca. 75 minutter. Strukturen vil være som følger:

• Mottak av pasienter, inntak av konstanter (blodtrykk, hjertefrekvens og glykemi ved diabetespasienter) og plassering av telemetri.
• Varm opp
• Styrketrening: Den vil bestå av ulike øvelser med manualer og strikk som involverer ulike ledd. Vi vil jobbe med 50 % av 1 repetisjon maksimum (1RM) målt indirekte med metoden med 20 repetisjoner maksimum (20RM). Tre sett med 10 repetisjoner av følgende øvelser vil bli fullført: albuefleksjon, skulderabduksjon og kneforlengelse. Hvileintervallet mellom settene vil være 30 sekunder.
• Kardiovaskulær trening: Det vil bli utført på en tredemølle eller stasjonær sykkel. Den vil ha en varighet på 30 minutter. Den første måneden vil pasienten trenes med 70 % av hjertefrekvensen som følge av å bruke Karvonen-formelen og den andre måneden med 80 %. Modaliteten kan være kontinuerlig eller intervallvis avhengig av pasientens toleranse.
• Avslapning og tilbakevending til ro: Pasienter vil bli sittende i stoler i 5 minutter hvor en veiledet avslappingslyd vil bli spilt av.
• Kontroll av konstanter og farvel.

Pasientene vil bli veid hver uke for å overvåke utviklingen deres og utelukke mulige bivirkninger av treningen. Programmet vil bli forlenget med 8 uker til det er fullført 16 samtidige treningsøkter. På slutten av programmet vil ergometri, blodanalyse og resten av testene bli gjentatt.

Maskering

Ingen av deltakerne vil vite hvilken gruppe de tilhører siden de alle vil få samme EEMI-enhet. For kontrollgruppen vil det bli satt en belastning på 5 cmH2O. Denne arbeidsintensiteten er under det som er nødvendig for å oppnå tilpasninger i inspirasjonsmuskulaturen og vil derfor fungere som placebo.

Evaluatorene vil heller ikke vite hvilken gruppe studieobjektene tilhører siden de ikke skal delta i oppgave- eller intervensjonsprosessen.

Analysen vil bli gjort uavhengig siden dataene vil bli levert kodet.

Statistisk analyse

Mål på sentral tendens og spredning vil bli brukt for numeriske variabler, samt relative frekvenser for kategoriske variabler for å vurdere sammenlignbarhet mellom grupper. Alle relevante variabler vil bli undersøkt for dette formålet.

Undersøkende dataanalyse vil bli utført for å identifisere og adressere uteliggere som kan påvirke resultatene. Passende korreksjoner vil bli brukt for å redusere deres innflytelse.

For å kontrastere forskjellene mellom kontroll- og eksperimentelle grupper, vil studentens t-test for uavhengige prøver eller den ikke-parametriske Mann-Whitney-testen bli brukt i henhold til normaliteten til dataene, målt med Kolmogorov-Smirnov-testen. For sammenligninger før og etter intervensjon, vil Students t-test for sammenkoblede prøver brukes i tilfelle normalitet eller Wilcoxon-testen, ellers. Ved kvalitative variabler vil kjikvadrattest benyttes.

I tillegg til de nevnte statistiske analysene, vil mulige komplekse og ikke-lineære sammenhenger mellom variabler bli utforsket ved hjelp av regresjonsmodeller eller multivariate analyser, slik som multippel regresjon eller hovedkomponentanalyse.

Analysene vil bli utført med IBM SPSS v.24 statistiske program. Forventede risikoer og beredskapsplaner

Forventet risiko Beredskapsplan:

Ikke-overholdelse av deltakere med IMT Innlevering av papirlogg over samsvar i form av en dagbok

Feil utførelse av IMT-teknikken Ukentlig forsterkningsøkt på HUVV

Tviler på deltakernes ytelse av IMT Fysioterapeuten som overvåker CRP fysisk trening vil alltid være tilgjengelig under øktene for å avklare tvil.

Prospektiv Det ville vært interessant å studere i fremtidige kliniske studier den spesifikke treningen av ekspiratorisk muskulatur (EMT) hos disse pasientene, både isolert og samtidig med inspiratorisk trening. Det er studier som har vist fordeler i postural stabilitet og ganghastighet på grunn av styrking av den sentrale muskulaturen i kroppen.

Det ville også vært interessant å måle de mellomlange og langsiktige effektene av EMT, da eksisterende studier så langt ikke har gjort det.

Begrunnelse for tilgjengelige ressurser Universitetet i Cadiz, gjennom biblioteket, vil sørge for de bibliografiske ressursene som er nødvendige for utviklingen av dette forskningsprosjektet, for eksempel tilgang til hovedutgiverne og indekserte vitenskapelige tidsskrifter.

HUVV vil gi fasilitetene og materialene som brukes av CRP for denne studien.

Intervjuene og noen av målingene før og etter intervensjon vil bli utført på hjerterehabiliteringskontoret til HUVV. Dimensjonene er 7m2 og den har følgende materialer:

• JAMARTm godkjent hydraulisk dynamometer.
• Hogan Health Industries håndholdt dynamometer, MicroFet 2-modell.
• Målebånd.
• Bioimpedansmåler, Akern-merke, Nutrilab-modell.
• MicroRPM® digitalt bærbart manometer.

Fysisk trening, helseopplæringsøkter, gruppepsykologiterapier og noen målinger vil bli utført i hjerterehabiliteringsrommet til HUVV. Den har et areal på 80m2. og har følgende utstyr:

• 2 tredemøller.
• 6 treningssykler.
• Hantler.
• Elastiske bånd.
• Telemetrisystemer for pasienter.
• Datamaskin med nødvendig programvare for å overvåke elektrokardiogrammer og hjertefrekvenser (Mortaraâ-system).
• Overvåker hvor du kan observere elektrografien i sanntid.
• Stoler for å ta konstanter og for helseopplæring og avslappingsøkter.
• Høyttaler og avspillingssystem for avslappende lyd.
• Blodtrykksmålere, stetoskoper og glukosetre for å overvåke pasientenes vitale tegn.
• Defibrillator og båre ved uønskede effekter.
• 43" flatskjerm for helseopplæringsøkter.

Ergometriprøver vil bli utført av en kardiolog og en spesialisert sykepleier fra kardiologisk tjeneste ved HUVV i dets treningsfysiologiske laboratorium. Laboratoriet er utstyrt med følgende elementer:

• Tredemølle
• Blodtrykksmåler, glukometer og telefonndoskop.
• Datamaskin med riktig programvare for å utføre den inkrementelle treningsprotokollen.
• Defibrillator.
• Båre

Dette prosjektet er støttet teoretisk og teknisk av forskningsgruppen TIC-256 Intelligent Social Knowledge Based Systems (IntellSOK) og Pain Observatory ved University of Cadiz. Begge enhetene har lang erfaring med utvikling av forskningsstudier og har de tekniske ressursene og kunnskapen som er nødvendig for riktig gjennomføring av det foreslåtte prosjektet.

Etiske og/eller biosikkerhetsimplikasjoner av den foreslåtte forskningen. Dette prosjektet vil følge de etiske prinsippene etablert for medisinsk forskning på mennesker i henhold til Helsinki-erklæringen.

Den nåværende kliniske studien er tidligere godkjent av El Comité de Ética e Investigación con medicamentos (CEIm) Provincial de Málaga (Spania), med kommunikasjons-/søknadskode: SICEIA-2024-001869.

Siden data fra virkelige personer vil bli brukt, er det viktig å garantere konfidensialitet, personvern og databeskyttelse. For dette formål vil deltakelsen av forsøkspersonene være frivillig, og det er et uunnværlig krav å signere skjemaet for informert samtykke for deltakelse i studien. Deltakerne vil kunne trekke seg fra studien når de måtte ønske det. For å sikre identiteten til forsøkspersonene vil deres navn og etternavn bli kodet i databasen.

Dette er en klinisk studie med lav intervensjon, siden IMT er en svært sikker intervensjon, da den rutinemessig utføres i andre populasjoner av kroniske hjerte- og respiratorpasienter uten at det er rapportert noen relevante bivirkninger.

I tillegg vil pasienter bli nøye stratifisert i henhold til deres kardiovaskulære risiko, og hjerterehabiliteringsteamet ved HUVV har lang erfaring med å trene denne typen pasienter, og dets fagpersoner er under konstant opplæring.

Skadene deltakerne pådrar seg dekkes av den individuelle eller kollektive egenforsikringen som vedkommende forsker allerede har tegnet for sin vanlige yrkesutøvelse.

For å publisere resultatene av prosjektet i internasjonale fagfellevurderte tidsskrifter og presentere resultatene på kongresser over hele verden, vil erklæringen Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) bli fulgt. I tillegg vil vi, som en del av strategien for kunnskapsoversettelse, formidle resultatene på institusjonelle nettsider og sosiale medier, kontakte nyhetsorganisasjoner og identifisere partnerinstitusjoner som er interessert i resultatene.