Delvis menisk udskiftning med Spongioflex®

Meniskerne består af fibrobrusk. De er delvist (lateralt mere end medialt) mobile dele af ledfladerne og kompenserer for inkongruensen af ​​lårbenet og skinnebenet. De reducerer ledtrykket på tibialplateauet og lårbenskondylerne og hjælper med at stabilisere leddet. På grund af denne biomekaniske relevans fører det delvise tab af menisken til arthritiske ændringer på lang sigt. Suturering af den revne menisk bliver i stigende grad fokus for knæoperationer. Degenerative afrevne menisker har en betydeligt dårligere prognose med hensyn til heling end traumatisk afrevne menisker (f.eks. meniskskade i forbindelse med en korsbåndsrivning).

Indikationer for delvis meniskudskiftning er symptomatiske, degenerative og uoprettelige skader på den mediale og laterale menisk, eventuelt med tidlig slidgigt i kompartmenterne, samt delvist tab af menisken ved forreste knæinstabilitet hos unge, aktive patienter, i hvilket tilfælde samtidig rekonstruktion af det forreste korsbånd skal udføres. En forudsætning for et godt klinisk resultat efter delvis meniskudskiftning er et stabilt knæ uden fejlstilling i koronalplanet. Delvis meniskudskiftning er ikke egnet i tilfælde af aksial deviation og knæustabilitet, patienter ældre end 60 år, fremskreden chondromalaci og degenerative forandringer i det berørte kompartment, et ekstensionsunderskud på mere end 3° i forhold til den modsatte side eller en knæfleksion af mindre end 125°. Inflammatorisk arthritis eller synovial betændelse i knæet og et BMI på over 30 kg/m² er yderligere eksklusionskriterier.

Williams et al. 2007 kunne vise, at 5 år efter delvis fjernelse af den mediale eller laterale menisk, på trods af et fremragende funktionelt resultat, viste 64% af patienterne mediale og 33% laterale bruskskader på MR. Denne undersøgelse fremhæver den betydelige forsinkelse, hvormed symptomerne opstår på trods af allerede påviselige gigtforandringer.

Englund et al. kunne i en undersøgelse vise, at patienter udviklede slidgigt signifikant hyppigere over en periode på 30 måneder, hvis de havde meniskskader, end hvis de ikke havde. Englund et al. opdagede tibiofemoral slidgigt hos 27 % af patienterne 15 år efter delvis meniskfjernelse, sammenlignet med 10 % i en kontrolgruppe, der ikke var blevet opereret.

Ved ufuldstændig menisktab, hvor den perifere rand er tilstrækkeligt intakt, er defektfyldning den eneste måde at genoprette meniskens tabte substans og funktion. Tidligere blev et implantat lavet af bovint kollagen (Collagen Meniscus Implant (CMI), Stryker) eller en kunstig menisk lavet af polyurethan (Actifit, 2med) ofte brugt. CMI er blevet trukket tilbage fra markedet af producenten, så der ikke eksisterer noget biologisk behandlingsalternativ.

Schenk et al. var i stand til at vise i en nylig undersøgelse for CMI, bestående af bovint kollagen, at på trods af en betydelig forbedring af smerte og funktion, er CMI udsat for en progressiv svindproces over tid. Ovennævnte undersøgelser gør det klart, at delvis udskiftning af menisken er nødvendig, hvis konservering ved menisksutur ikke længere er mulig for at forhindre eller udskyde gigtforandringer.

I det investigator-initierede studie, som denne ansøgning er baseret på, skal et nyt implantat fremstillet af demineraliseret allogen human spongiös knogle (Spongioflex®, DIZG gGmbH Berlin) implanteres i meniskdefekten i modtagerknæet. Denne transplantation har svampelignende egenskaber og letter derfor indvæksten af ​​celler fra den omgivende menisk[16]. IMP (Spongioflex®) er afkalket og demineraliseret, det er hårdt, når det er tørt, men blødt, når det er vådt. I knæet er forholdene våde, så det forbliver blødt. Den er bøjelig og kan let sys.

Producenten (DIZG gGmbH) foretog en undersøgelse af celleindvækst på Spongioflex®. De beskriver, at indvækst af celler på Spongioflex® blev observeret efter 28 dage, og disse celler forbener sig ikke.

Scotti et al. opsummerer 2013 viden med hensyn til menisk reparation som følger:

"I det sidste årti, for at stræbe efter optimal restaurering af meniskvæv, er ortopædkirurgens armamentarium blevet beriget med brugen af ​​biokompatibelt meniskstillads og meniskallografttransplantation". "Men på trods af lovende kortsigtede resultater, har ingen af ​​de nuværende strategier vist regenerering af et funktionelt, langvarigt meniskvæv og genetablering af en ordentlig knæhomeostase i det meniskektomiserede knæ". "Rationalet for at bruge et cellefrit biomateriale til at erstatte en del af menisken er baseret på repopulation af stilladset af værtscellerne rekrutteret fra synovium og meniskrester, og efterfølgende vævsindvækst, som gør denne tilgang cellebaseret efter implantation. En obligatorisk forudsætning er fraværet af både knæet ustabilitet og fejlstilling".

Denne del af papiret af Scotti et al. beskriver præcis behovet for en genopretning af menisken. Ydermere definerer den nøjagtigt funktionerne ved et stillads:

"Et biomateriale, der bruges som stillads til konstruktion af meniskvæv, bør have mange funktioner. Især bør det ideelle menisk-stillads være (i) "celleinstruktivt", hvilket fremmer celledifferentiering og -proliferation, hvis det er cellefrø, eller cellemigration, hvis det er cellefrit; (ii) "biomimetiske", efterlignende arkitektur, tribologi og mekaniske træk ved den oprindelige menisk; (iii) elastisk og modstandsdygtig over for at modstå mekaniske kræfter, der virker i leddet, mens celler producerer ECM; (iv) biokompatibel, som ikke fremkalder nogen fremmedlegemereaktion også med dets nedbrydningsprodukter; (v) langsomt biologisk nedbrydeligt, så det gradvist kan erstattes af biologisk væv; (vi) åben, med høj porøsitet, tillader diffusion af næringsstoffer og kataboliske stoffer; og (vii) let at håndtere, at blive syet og at blive implanteret af kirurgen".

Pereira et al. beskriver, at et meniskimplantat, enten til delvis eller total udskiftning skal:

"give de biomekaniske egenskaber, men også de biologiske egenskaber til at erstatte tabet af naturligt væv. Desuden inkluderer disse tilgange muligheder for patientspecifikke implantater af korrekt størrelse og form."

Spongioflex® opfylder alle disse krav beskrevet af Dabaghi ​​et al., Scotti et al. og Peirera et al. og den kan tilpasses i størrelse og form og er dermed i øjeblikket det optimale valg til delvis meniskudskiftning.

Dickerson et al. beskriver, at "stilladset skal have en høj væskeledningsevne, samtidig med høj porøsitet... Porøsitet tillader hurtigere celleinkorporering langs overfladen og gennem tykkelsen af ​​stilladset, hvilket fremmer integration med værtsvævet." "Stilladset skal lede celler til at regenerere alle fire zoner af vævsstrukturen".

Dette er tilfældet med Spongioflex®, den er porøs og kan lede celler. Scotti et al. foreslår 2013 at bruge CMI til delvis menisk regenerering, men dette produkt er nu trukket tilbage fra markedet, og de beskriver allerede transplantationens krympning. Knæstabilitet og et justeret knæ er en forudsætning for den foreslåede undersøgelse. Dickerson et al. viser, at der dannes nyt fibrobruskvæv på den demineraliserede ende af allotransplantatet. Resultater af Credille et al. understøtte disse resultater. Den bliver ikke forbenet igen. Smith et al. beskriver, at "demineraliserede spongeløse knoglesvampe er Food and Drug Administration-godkendte og kommercielt tilgængelige produkter, der har potentialet til at give biologiske og biomekaniske forstærkninger til heling af rotator cuff. Svampen kan fungere som et stillads for cellulær vedhæftning og spredning".

Credille et al. viste i en nylig publikation, at en bifasisk interpositional spongiløs allograft (BioEnthesis; Sparta BioPharma, Inc., Madison, NJ) kan bruges til reparation af rotatormanchet. Allotransplantatet er "et porøst stillads til migration af endogene biologiske faktorer og kan således potentielt adressere manglen på entese-rekapitulation ved rotatorcuff-reparationsgrænsefladen... mens det demineraliserede lag understøtter indvækst af blødt væv, mens det fungerer som en "svamp" til at holde knoglemarvselementer ved reparationsstedet".

Gruppen omkring prof. Moroder fra Charité har brugt Spongioflex® til glenoid reparation. De beskriver, at transplantationen ikke forkalker igen. Glenoiden er heller ingen knoglestruktur. De fik en etisk afstemning (EA1/039/18) for at bruge det samme produkt i ikke-knoglestrukturer og kunne vise en vellykket restaurering af glenoiden.

Sundar et al. beskriver, at brugen af ​​demineraliseret knoglematrix øgede fibrobrusk, når det bruges til forstærkning af rotator cuff reparation. Det brugte transplantat (Spongioflex®) giver et stillads til cellemigration af meniskceller fra tilstødende dele af menisken. Den tilsigtede undersøgelse vil vise, at denne form for allograft er velegnet til delvis meniskudskiftning, fordi den tillader cellemigration og har tilstrækkelig porøsitet til at tillade væskeledning. Som beskrevet af Wildemann et al. tilstrækkelige vækstfaktorer er tilbage i den demineraliserede knoglematrix (Spongioflex®) til at understøtte ny fibrobruskdannelse. Scotti et al. understreger betydningen af ​​vækstfaktorer for menisk regenerering.

Sammenfattende fra litteraturen kan det konkluderes, at Spongioflex® er et attraktivt stillads til delvis menisk reparation, fordi det er fuldt biologisk, det stadig har fibrobrusk-induktive faktorer, tillader cellemigration, væskeledningsevne, modstår biomekaniske kræfter, fremkalder ikke immunreaktivitet , den kan tilpasses i størrelse og kan nemt sys. Delvis meniskudskiftning er en etableret kirurgisk behandling for patienter, der har gennemgået delvis meniskfjernelse, for at føre til indvækst af celler og regenerering af menisklignende væv.