Delvis meniskerstatning med Spongioflex®

Meniskene består av fibrobrusk. De er delvis (lateralt mer enn medialt) mobile deler av leddflatene og kompenserer for inkongruensen i lårbenet og tibia. De reduserer leddtrykket på tibialplatået og lårbenskondylene og bidrar til å stabilisere leddet. På grunn av denne biomekaniske relevansen fører det delvise tapet av menisken til artrittforandringer på lang sikt. Suturering av den revne menisken blir i økende grad fokus for kneoperasjoner. Degenerative revne menisker har en betydelig dårligere prognose med hensyn til tilheling enn traumatisk revne menisker (f. meniskskade forbundet med en korsbåndsrivning).

Indikasjoner for delvis meniskerstatning er symptomatisk, degenerativ og uopprettelig skade på medial og lateral menisk, muligens med tidlig slitasjegikt i kompartmentene, samt delvis tap av menisken ved ustabilitet i fremre kne hos unge, aktive pasienter, i hvilket tilfelle samtidig rekonstruksjon av fremre korsbånd bør utføres. En forutsetning for et godt klinisk resultat etter delvis meniskerstatning er et stabilt kne uten feilstilling i koronalplanet. Delvis meniskerstatning er ikke egnet ved aksial deviasjon og kneustabilitet, pasienter eldre enn 60 år, avansert kondromalasi og degenerative forandringer i det affiserte avdelingen, et ekstensjonsunderskudd på mer enn 3° sammenlignet med motsatt side eller en knefleksjon av mindre enn 125°. Inflammatorisk artritt eller synovial betennelse i kneet og en BMI større enn 30 kg/m² er ekstra eksklusjonskriterier.

Williams et al. 2007 kunne vise at 5 år etter delvis fjerning av den mediale eller laterale menisken, til tross for et utmerket funksjonelt resultat, viste 64 % av pasientene medial og 33 % lateral bruskskade på MR. Denne studien fremhever den betydelige forsinkelsen som symptomene oppstår med til tross for allerede påvisbare artrittforandringer.

Englund et al. kunne vise i en studie at pasienter utviklet slitasjegikt betydelig hyppigere over en periode på 30 måneder dersom de hadde meniskskader enn om de ikke hadde det. Englund et al. oppdaget tibiofemoral artrose hos 27 % av pasientene 15 år etter delvis meniskfjerning, sammenlignet med 10 % i en kontrollgruppe som ikke var operert.

Ved ufullstendig menisktap, hvor den perifere kanten er tilstrekkelig intakt, er defektfylling den eneste måten å gjenopprette den tapte substansen og funksjonen til menisken. Tidligere ble det ofte brukt et implantat laget av bovint kollagen (Collagen Meniscus Implant (CMI), Stryker) eller en kunstig menisk laget av polyuretan (Actifit, 2med). CMI er trukket tilbake fra markedet av produsenten, slik at det ikke eksisterer noe biologisk behandlingsalternativ.

Schenk et al. var i stand til å vise i en nylig studie for CMI, bestående av bovint kollagen, at til tross for en betydelig forbedring i smerte og funksjon, er CMI utsatt for en progressiv krympingsprosess over tid. Studiene nevnt ovenfor gjør det klart at delvis utskifting av menisken er nødvendig dersom konservering ved menisksutur ikke lenger er mulig for å forhindre eller utsette leddgiktsforandringer.

I den etterforsker-initierte studien som denne søknaden er basert på, skal et nytt implantat laget av demineralisert allogent humant spongøst bein (Spongioflex®, DIZG gGmbH Berlin) implanteres i meniskdefekten til mottakerkneet. Denne transplantasjonen har svamplignende egenskaper og letter derfor innveksten av celler fra den omkringliggende menisken[16]. IMP (Spongioflex®) er avkalket og demineralisert, den er hard når den er tørr, men myk når den er våt. I kneet er forholdene våte, og dermed holder den seg myk. Den er bøyelig og kan lett sys.

Produsenten (DIZG gGmbH) gjorde en studie av celleinnvekst på Spongioflex®. De beskriver at innvekst av celler på Spongioflex® ble observert etter 28 dager, og disse cellene forbenes ikke.

Scotti et al. oppsummerer 2013 kunnskapen med hensyn til meniskreparasjon som følger:

"I det siste tiåret, med streben etter optimal restaurering av meniskvev, har ortopedkirurgens armamentarium blitt beriket ved bruk av biokompatibelt meniskstillas og meniskallografttransplantasjon". "Men til tross for lovende kortsiktige resultater, har ingen av de nåværende strategiene vist regenerering av et funksjonelt, langvarig meniskvev og reetablering av en riktig knehomeostase i det meniskektomiserte kneet". "Begrunnelsen for å bruke et cellefritt biomateriale for å erstatte en del av menisken er basert på repopulasjon av stillaset av vertscellene rekruttert fra synovium og meniskrester, og påfølgende vevsinnvekst som gjør denne tilnærmingen cellebasert etter implantasjon. En obligatorisk forutsetning er fraværet av både kneet ustabilitet og feilstilling».

Denne delen av artikkelen til Scotti et al. beskriver nøyaktig behovet for en restaurering av menisken. Videre definerer den nøyaktig egenskapene til et stillas:

"Et biomateriale brukt som stillas for meniskvevsingeniørformål bør ha mange funksjoner. Spesielt bør det ideelle meniskstillaset være (i) "celleinstruktivt", fremme celledifferensiering og -proliferasjon hvis det er cellefrø, eller cellemigrasjon hvis det er cellefritt; (ii) "biomimetiske", som etterligner arkitektur, tribologi og mekaniske trekk ved den opprinnelige menisken; (iii) spenstig og motstandsdyktig mot mekaniske krefter som virker i leddet mens celler produserer ECM; (iv) biokompatibel, som ikke fremkaller noen fremmedlegemereaksjon også med dets nedbrytningsprodukter; (v) sakte biologisk nedbrytbar slik at den gradvis kan erstattes av biologisk vev; (vi) åpen, med høy porøsitet, som tillater diffusjon av næringsstoffer og katabole stoffer; og (vii) lett å håndtere, sutureres og implanteres av kirurgen".

Pereira et al. beskriver at et meniskimplantat, enten for delvis eller total erstatning bør:

"gi de biomekaniske egenskapene, men også de biologiske egenskapene for å erstatte tapet av naturlig vev. Dessuten inkluderer disse tilnærmingene muligheter for pasientspesifikke implantater av riktig størrelse og form."

Spongioflex® oppfyller alle disse kravene beskrevet av Dabaghi ​​et al., Scotti et al. og Peirera et al. og den kan tilpasses i størrelse og form og er dermed for øyeblikket det optimale valget for delvis meniskerstatning.

Dickerson et al. beskriver at "stillaset må ha høy væskeledningsevne, samtidig med høy porøsitet .... Porøsitet tillater raskere celleinkorporering langs overflaten og gjennom tykkelsen på stillaset, noe som fremmer integrering med vertsvevet." "Stillaset må lede celler for å regenerere alle fire soner i vevsstrukturen".

Dette er tilfellet med Spongioflex®, den er porøs og kan lede celler. Scotti et al. foreslår 2013 å bruke CMI for delvis menisk regenerering, men dette produktet er trukket tilbake fra markedet nå, og de beskriver allerede krympingen av transplantasjonen. Knestabilitet og et justert kne er en forutsetning for den foreslåtte studien. Dickerson et al. viser at nytt fibrobruskvev dannes på den demineraliserte enden av allograftet. Resultater av Credille et al. støtte disse funnene. Den vil ikke bli forbenet igjen. Smith et al. beskriver at "demineraliserte spongøse bensvamper er Food and Drug Administration-godkjente og kommersielt tilgjengelige produkter som har potensial til å gi biologiske og biomekaniske forsterkninger for rotatorcuff-heling. Svampen kan fungere som et stillas for cellulær feste og spredning".

Credille et al. viste i en nylig publikasjon at en bifasisk interposisjonell spongøs allograft (BioEnthesis; Sparta BioPharma, Inc., Madison, NJ) kan brukes til rotatorcuff-reparasjon. Allotransplantatet er "et porøst stillas for migrasjon av endogen biologisk faktor og kan dermed adressere mangelen på entese-rekapitulasjon ved reparasjonsgrensesnittet for rotatormansjetten ... mens det demineraliserte laget støtter innvekst av bløtvev mens det fungerer som en "svamp" for å holde benmargselementer ved reparasjonsstedet".

Gruppen rundt Prof. Moroder fra Charité har brukt Spongioflex® til glenoidreparasjon. De beskriver at transplantasjonen ikke forkalker igjen. Glenoiden er heller ingen beinstruktur. De fikk en etisk stemme (EA1/039/18) for å bruke det samme produktet i ikke-benstrukturer og kunne vise vellykket restaurering av glenoiden.

Sundar et al. beskriver at bruk av demineralisert benmatrise økte fibrobrusk når det ble brukt til forsterkning av rotatorcuff-reparasjon. Det brukte transplantatet (Spongioflex®) gir et stillas for cellemigrasjon av meniskceller fra nabodeler av menisken. Den tiltenkte studien vil vise at denne typen allograft er egnet for delvis meniskerstatning fordi den tillater cellemigrasjon og har nok porøsitet til å tillate væskeledning. Som beskrevet av Wildemann et al. tilstrekkelige vekstfaktorer er igjen i den demineraliserte benmatrisen (Spongioflex®) for å støtte ny fibrobruskdannelse. Scotti et al. understreker viktigheten av vekstfaktorer for meniskregenerering.

Oppsummert fra litteraturen kan det konkluderes med at Spongioflex® er et attraktivt stillas for delvis meniskreparasjon fordi det er fullstendig biologisk, det fortsatt har fibrobrusk-induktive faktorer, tillater cellemigrasjon, væskeledningsevne, motstår biomekaniske krefter, provoserer ikke immunreaktivitet , den kan tilpasses i størrelse og kan lett sys. Delvis meniskerstatning er en etablert kirurgisk behandling for pasienter som har gjennomgått delvis meniskfjerning, for å føre til innvekst av celler og regenerering av menisklignende vev.