Reemplazo parcial de menisco con Spongioflex®

Los meniscos están formados por fibrocartílago. Son partes parcialmente móviles (lateralmente más que medialmente) de las superficies articulares y compensan la incongruencia del fémur y la tibia. Reducen la presión articular sobre la meseta tibial y los cóndilos femorales y ayudan a estabilizar la articulación. Debido a esta relevancia biomecánica, la pérdida parcial del menisco provoca cambios artríticos a largo plazo. La sutura del menisco desgarrado se está convirtiendo cada vez más en el objetivo de la cirugía de rodilla. Los meniscos desgarrados degenerativamente tienen un pronóstico significativamente peor en cuanto a la curación que los meniscos desgarrados traumáticamente (p. ej. daño del menisco asociado con un desgarro del ligamento cruzado).

Las indicaciones para el reemplazo parcial del menisco son daños sintomáticos, degenerativos e irreparables del menisco medial y lateral, posiblemente con osteoartritis temprana de los compartimentos, así como la pérdida parcial del menisco en caso de inestabilidad anterior de la rodilla en pacientes jóvenes y activos, en en cuyo caso se debe realizar una reconstrucción simultánea del ligamento cruzado anterior. Un requisito previo para un buen resultado clínico después de un reemplazo parcial de menisco es una rodilla estable y sin mala alineación en el plano coronal. La sustitución parcial de menisco no es adecuada en caso de desviación axial e inestabilidad de la rodilla, pacientes mayores de 60 años, condromalacia avanzada y cambios degenerativos en el compartimento afectado, déficit de extensión de más de 3° respecto al lado opuesto o flexión de la rodilla de menos de 125°. La artritis inflamatoria o la inflamación sinovial de la rodilla y un IMC superior a 30 kg/m² son criterios de exclusión adicionales.

Williams y cols. 2007 pudo demostrar que 5 años después de la extirpación parcial del menisco medial o lateral, a pesar de un excelente resultado funcional, el 64% de los pacientes mostraron daños en el cartílago medial y el 33% lateral en la resonancia magnética. Este estudio pone de relieve el considerable retraso con el que aparecen los síntomas a pesar de los cambios artríticos ya detectables.

Englund et al. pudieron demostrar en un estudio que los pacientes desarrollaron osteoartritis significativamente más frecuentemente durante un período de 30 meses si tenían daño de menisco que si no lo tenían. Englund et al. detectaron osteoartritis tibiofemoral en el 27% de los pacientes 15 años después de la extirpación parcial del menisco, en comparación con el 10% en un grupo de control que no se había sometido a cirugía.

En el caso de una pérdida incompleta del menisco, donde el borde periférico está suficientemente intacto, el relleno del defecto es la única forma de restaurar la sustancia y la función perdidas del menisco. En el pasado se utilizaba con frecuencia un implante de colágeno bovino (Collagen Meniscus Implant (CMI), Stryker) o un menisco artificial de poliuretano (Actifit, 2med). El fabricante ha retirado el CMI del mercado, por lo que no existe ninguna alternativa de tratamiento biológico.

Schenk et al. pudieron demostrar en un estudio reciente para el CMI, compuesto de colágeno bovino, que, a pesar de una mejora significativa en el dolor y la función, el CMI está sujeto a un proceso de contracción progresiva con el tiempo. Los estudios mencionados anteriormente dejan claro que la sustitución parcial del menisco es necesaria si ya no es posible conservarlo mediante sutura del menisco para prevenir o posponer los cambios artríticos.

En el estudio iniciado por un investigador en el que se basa esta solicitud, se implantará un nuevo implante elaborado a partir de hueso esponjoso humano alogénico desmineralizado (Spongioflex®, DIZG gGmbH Berlin) en el defecto del menisco de la rodilla receptora. Este trasplante tiene propiedades similares a las de una esponja y, por lo tanto, facilita el crecimiento interno de células del menisco circundante [16]. El IMP (Spongioflex®) es descalcificado y desmineralizado, es duro cuando está seco, pero blando cuando está mojado. En la rodilla las condiciones son húmedas, por lo que se mantiene suave. Es flexible y se puede suturar fácilmente.

El fabricante (DIZG gGmbH) realizó un estudio del crecimiento celular en Spongioflex®. Describen que se observó un crecimiento interno de células en Spongioflex® después de 28 días y que estas células no se osifican.

Scotti et al. Resume 2013 el conocimiento con respecto a la reparación de meniscos de la siguiente manera:

"En la última década, en el esfuerzo por lograr una restauración óptima del tejido meniscal, el arsenal del cirujano ortopédico se ha enriquecido con el uso de andamios de menisco biocompatibles y el trasplante de aloinjertos de menisco". "Sin embargo, a pesar de los prometedores resultados a corto plazo, ninguna de las estrategias actuales ha demostrado la regeneración de un tejido meniscal funcional y duradero ni el restablecimiento de una homeostasis adecuada en la rodilla meniscectomizada". "La justificación para usar un biomaterial libre de células para reemplazar parte del menisco se basa en la repoblación del andamio por las células huésped reclutadas de la membrana sinovial y los restos del menisco, y el posterior crecimiento interno del tejido que hace que este enfoque se base en células después de la implantación. Un requisito previo obligatorio es la ausencia de inestabilidad y mala alineación de la rodilla".

Esta sección del artículo de Scotti et al. describe exactamente la necesidad de una restauración del menisco. Además define exactamente las características de un andamio:

"Un biomaterial utilizado como armazón para fines de ingeniería de tejidos de meniscos debería presentar muchas características. En particular, el andamio meniscal ideal debe ser (i) "instructivo sobre las células", promoviendo la diferenciación y proliferación celular si se siembran con células, o la migración celular si no hay células; (ii) "biomimético", que imita la arquitectura, la tribología y las características mecánicas del menisco nativo; (iii) resiliente y resistente para soportar fuerzas mecánicas que actúan en la articulación mientras las células producen ECM; (iv) biocompatible, no provocando ninguna reacción de cuerpo extraño tampoco con sus productos de degradación; (v) lentamente biodegradable permitiendo ser reemplazado gradualmente por tejido biológico; (vi) abierto, con alta porosidad, permitiendo la difusión de nutrientes y sustancias catabólicas; y (vii) fácil de manipular, de suturar y de implantar por el cirujano”.

Pereira et al. describe que un implante de menisco, ya sea para reemplazo parcial o total debe:

"proporcionan las propiedades biomecánicas pero también las características biológicas para reemplazar la pérdida de tejido nativo. Además, estos enfoques incluyen posibilidades para implantes específicos para cada paciente con el tamaño y la forma correctos".

Spongioflex® cumple todas estas exigencias descritas por Dabaghi ​​et al., Scotti et al. y Peirera et al. y se puede adaptar en tamaño y forma y por lo tanto es actualmente la opción óptima para el reemplazo parcial de menisco.

Dickerson y cols. describe que "el andamio debe tener una alta conductancia de fluidos, concomitante con una alta porosidad.... La porosidad permite una incorporación celular más rápida a lo largo de la superficie y a través del espesor de la estructura, promoviendo la integración con el tejido huésped". "El andamio debe guiar a las células para regenerar las cuatro zonas de la estructura del tejido".

Este es el caso de Spongioflex®, es poroso y puede guiar las células. Scotti et al. propone en 2013 utilizar CMI para la regeneración parcial de meniscos, pero este producto ya está retirado del mercado y ya describen la reducción del trasplante. La estabilidad de la rodilla y una rodilla alineada son requisitos para el estudio propuesto. Dickerson y cols. muestra que se forma nuevo tejido de fibrocartílago en el extremo desmineralizado del aloinjerto. Los resultados de Credille et al. apoyan estos hallazgos. No volverá a osificarse. Smith y cols. describe que "las esponjas de hueso esponjoso desmineralizadas son productos comercialmente disponibles y aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos que tienen el potencial de proporcionar aumentos biológicos y biomecánicos para la curación del manguito rotador. La esponja puede actuar como un andamio para la unión y proliferación celular".

Credille et al. demostraron en una publicación reciente que se puede utilizar un aloinjerto de esponjosa interposicional bifásico (BioEnthesis; Sparta BioPharma, Inc., Madison, Nueva Jersey) para la reparación del manguito rotador. El aloinjerto es "un andamio poroso para la migración del factor biológico endógeno y, por lo tanto, potencialmente aborda la falta de recapitulación de la entesis en la interfaz de reparación del manguito rotador... mientras que la capa desmineralizada soporta el crecimiento interno de tejido blando mientras actúa como una "esponja" para mantener los elementos de la médula ósea en el lugar de reparación".

El grupo del Prof. Moroder de la Charité ha utilizado Spongioflex® para la reparación glenoidea. Describen que el trasplante no vuelve a calcificarse. La cavidad glenoidea tampoco es una estructura ósea. Obtuvieron un voto ético (EA1/039/18) para usar el mismo producto en estructuras no óseas y pudieron mostrar una restauración exitosa de la cavidad glenoidea.

Sundar et al. describe que el uso de matriz ósea desmineralizada aumentó el fibrocartílago cuando se usa para aumentar la reparación del manguito rotador. El injerto utilizado (Spongioflex®) proporciona un andamio para la migración celular de células meniscales desde partes vecinas del menisco. El estudio previsto mostrará que este tipo de aloinjerto es adecuado para el reemplazo parcial del menisco porque permite la migración celular y tiene suficiente porosidad para permitir la conductancia de líquidos. Como lo describen Wildemann et al. En la matriz ósea desmineralizada (Spongioflex®) quedan suficientes factores de crecimiento para favorecer la formación de nuevo fibrocartílago. Scotti et al. subraya la importancia de los factores de crecimiento para la regeneración meniscal.

En resumen de la literatura, se puede concluir que Spongioflex® es un andamio atractivo para la reparación parcial del menisco porque es completamente biológico, todavía tiene factores inductores de fibrocartílago, permite la migración celular, la conductividad de fluidos, resiste fuerzas biomecánicas, no provoca inmunorreactividad. , es adaptable en tamaño y se puede suturar fácilmente. El reemplazo parcial de menisco es un tratamiento quirúrgico establecido para pacientes a los que se les ha extirpado parcialmente el menisco, para provocar el crecimiento interno de células y la regeneración del tejido similar al menisco.