Substituição Parcial Meniscal com Spongioflex®

Os meniscos consistem em fibrocartilagem. Eles são partes parcialmente (lateralmente mais do que medialmente) móveis das superfícies articulares e compensam a incongruência do fêmur e da tíbia. Eles reduzem a pressão articular no planalto tibial e nos côndilos femorais e ajudam a estabilizar a articulação. Devido a esta relevância biomecânica, a perda parcial do menisco leva a alterações artríticas a longo prazo. A sutura do menisco rompido está se tornando cada vez mais o foco da cirurgia do joelho. Meniscos rompidos degenerativos têm um prognóstico significativamente pior em relação à cura do que meniscos rompidos traumáticamente (por exemplo, lesão do menisco associada a ruptura do ligamento cruzado).

As indicações para substituição parcial do menisco são danos sintomáticos, degenerativos e irreparáveis ​​ao menisco medial e lateral, possivelmente com osteoartrite precoce dos compartimentos, bem como perda parcial do menisco em caso de instabilidade anterior do joelho em pacientes jovens e ativos, em caso em que deve ser realizada reconstrução simultânea do ligamento cruzado anterior. Um pré-requisito para um bom resultado clínico após a substituição parcial do menisco é um joelho estável e sem desalinhamento no plano coronal. A substituição parcial do menisco não é adequada em caso de desvio axial e instabilidade do joelho, pacientes com mais de 60 anos, condromalácia avançada e alterações degenerativas no compartimento afetado, déficit de extensão superior a 3° em relação ao lado oposto ou flexão do joelho de menos de 125°. Artrite inflamatória ou inflamação sinovial do joelho e IMC superior a 30 kg/m² são critérios de exclusão adicionais.

Willians et al. 2007 pôde mostrar que 5 anos após a remoção parcial do menisco medial ou lateral, apesar de um excelente resultado funcional, 64% dos pacientes apresentaram danos à cartilagem medial e 33% lateral na ressonância magnética. Este estudo destaca o atraso considerável com que os sintomas ocorrem, apesar das alterações artríticas já detectáveis.

Englund et al. foram capazes de mostrar em um estudo que os pacientes desenvolveram osteoartrite significativamente mais frequentemente durante um período de 30 meses se tivessem danos no menisco do que se não tivessem. Englund et al. detectaram osteoartrite tibiofemoral em 27% dos pacientes 15 anos após a remoção parcial do menisco, em comparação com 10% em um grupo controle que não havia sido submetido a cirurgia.

No caso de perda incompleta do menisco, onde a borda periférica está suficientemente intacta, o preenchimento do defeito é a única maneira de restaurar a substância e a função perdidas do menisco. No passado, era frequentemente utilizado um implante feito de colágeno bovino (Collagen Meniscus Implant (CMI), Stryker) ou um menisco artificial feito de poliuretano (Actifit, 2med). O CMI foi retirado do mercado pelo fabricante, de modo que não existe alternativa de tratamento biológico.

Schenk et al. conseguiram mostrar em um estudo recente para o CMI, composto por colágeno bovino, que, apesar de uma melhora significativa na dor e na função, o CMI está sujeito a um processo de encolhimento progressivo ao longo do tempo. Os estudos mencionados acima deixam claro que a substituição parcial do menisco é necessária se a preservação pela sutura do menisco não for mais possível para prevenir ou adiar alterações artríticas.

No estudo iniciado pelo investigador no qual esta aplicação se baseia, um novo implante feito de osso esponjoso humano alogênico desmineralizado (Spongioflex®, DIZG gGmbH Berlin) será implantado no defeito do menisco do joelho receptor. Este transplante tem propriedades semelhantes a uma esponja e, portanto, facilita o crescimento de células do menisco circundante [16]. O IMP (Spongioflex®) é descalcificado e desmineralizado, é duro quando seco, mas macio quando molhado. No joelho as condições são molhadas, por isso fica macio. É flexível e pode ser facilmente suturado.

O fabricante (DIZG gGmbH) fez um estudo de crescimento celular no Spongioflex®. Eles descrevem que o crescimento de células no Spongioflex® foi observado após 28 dias e essas células não ossificam.

Scotti et al. resume 2013 o conhecimento em relação ao reparo meniscal da seguinte forma:

“Na última década, buscando a restauração ideal do tecido meniscal, o arsenal do cirurgião ortopédico foi enriquecido pelo uso de estrutura de menisco biocompatível e transplante de aloenxerto meniscal”. “No entanto, apesar dos resultados promissores a curto prazo, nenhuma das estratégias atuais demonstrou a regeneração de um tecido meniscal funcional e duradouro e o restabelecimento de uma homeostase adequada do joelho no joelho meniscectomizado”. "A justificativa para usar um biomaterial livre de células para substituir parte do menisco é baseada no repovoamento da estrutura pelas células hospedeiras recrutadas da sinóvia e dos remanescentes meniscais, e no subsequente crescimento do tecido que torna esta abordagem baseada em células após a implantação. Um pré-requisito obrigatório é a ausência de instabilidade e desalinhamento do joelho”.

Esta seção do artigo de Scotti et al. descreve exatamente a necessidade de uma restauração do menisco. Além disso, define exatamente as características de um andaime:

“Um biomaterial usado como suporte para fins de engenharia de tecidos meniscais deve apresentar muitas características. Em particular, a estrutura meniscal ideal deve ser (i) "instrutiva para as células", promovendo a diferenciação e proliferação celular se for semeada com células, ou a migração celular se estiver livre de células; (ii) "biomimético", mimetizando arquitetura, tribologia e características mecânicas do menisco nativo; (iii) resiliente e resistente para suportar forças mecânicas que atuam na articulação enquanto as células produzem MEC; (iv) biocompatível, não provocando reação de corpo estranho também com seus produtos de degradação; (v) biodegradável lentamente, permitindo a sua substituição gradual por tecido biológico; (vi) aberto, com alta porosidade, permitindo difusão de nutrientes e substâncias catabólicas; e (vii) fácil de manusear, de ser suturado e de ser implantado pelo cirurgião”.

Pereira et al. descreve que um implante meniscal, seja para substituição parcial ou total, deve:

"fornecem as propriedades biomecânicas, mas também as características biológicas para substituir a perda de tecido nativo. Além disso, essas abordagens incluem possibilidades para implantes específicos do paciente, com tamanho e formato corretos”.

Spongioflex® atende a todas essas demandas descritas por Dabaghi ​​et al., Scotti et al. e Peirera et al. e pode ser adaptado em tamanho e forma e, portanto, é no momento a escolha ideal para substituição parcial do menisco.

Dickerson et al. descreve que “o andaime deve ter alta condutância de fluido, concomitante com alta porosidade…. A porosidade permite uma incorporação celular mais rápida ao longo da superfície e através da espessura da estrutura, promovendo a integração com o tecido hospedeiro." “A estrutura deve guiar as células para regenerar todas as quatro zonas da estrutura do tecido”.

É o caso do Spongioflex®, ele é poroso e pode guiar as células. Scotti et al. propõe em 2013 o uso do CMI para regeneração meniscal parcial, mas esse produto já foi retirado do mercado e já descreve o encolhimento do transplante. A estabilidade do joelho e o joelho alinhado são requisitos para o estudo proposto. Dickerson et al. mostra que novo tecido de fibrocartilagem é formado na extremidade desmineralizada do aloenxerto. Resultados de Credille et al. apoiar essas descobertas. Não será ossificado novamente. Smith et al. descreve que "esponjas ósseas esponjosas desmineralizadas são produtos aprovados pela Food and Drug Administration e comercialmente disponíveis que têm o potencial de fornecer aumentos biológicos e biomecânicos para a cicatrização do manguito rotador. A esponja pode atuar como uma estrutura para fixação e proliferação celular”.

Credille et al. mostraram em uma publicação recente que um aloenxerto esponjoso interposicional bifásico (BioEnthesis; Sparta BioPharma, Inc., Madison, NJ) pode ser usado para reparo do manguito rotador. O aloenxerto é "uma estrutura porosa para a migração endógena do fator biológico e, portanto, potencialmente aborda a falta de recapitulação da entese na interface de reparo do manguito rotador... enquanto a camada desmineralizada suporta o crescimento interno dos tecidos moles enquanto atua como uma "esponja" para reter os elementos da medula óssea em o local de reparo".

O grupo em torno do Prof. Moroder da Charité usou Spongioflex® para reparo da glenóide. Descrevem que o transplante não volta a calcificar. A glenóide também não é uma estrutura óssea. Eles obtiveram voto ético (EA1/039/18) por usarem o mesmo produto em estruturas não ósseas e puderam demonstrar sucesso na restauração da glenóide.

Sundar et al. descreve que o uso de matriz óssea desmineralizada aumentou a fibrocartilagem quando usado para aumento do reparo do manguito rotador. O enxerto utilizado (Spongioflex®) fornece uma estrutura para migração celular de células meniscais de partes vizinhas do menisco. O estudo pretendido mostrará que este tipo de aloenxerto é adequado para substituição parcial do menisco porque permite a migração celular e tem porosidade suficiente para permitir a condutância de fluidos. Conforme descrito por Wildemann et al. permanecem fatores de crescimento suficientes na matriz óssea desmineralizada (Spongioflex®) para apoiar a formação de nova fibrocartilagem. Scotti et al. sublinha a importância dos factores de crescimento para a regeneração meniscal.

Em resumo da literatura, pode-se concluir que Spongioflex® é um arcabouço atraente para reparo meniscal parcial porque é totalmente biológico, ainda possui fatores indutores de fibrocartilagem, permite migração celular, condutividade de fluidos, resiste a forças biomecânicas, não provoca imunorreatividade , é adaptável em tamanho e pode ser facilmente suturado. A substituição parcial do menisco é um tratamento cirúrgico estabelecido para pacientes que foram submetidos à remoção parcial do menisco, para levar ao crescimento de células e à regeneração de tecido semelhante ao menisco.