Behandling af svær aortastenose med transfemoral tavi med eller uden koronar angiogram under diagnostisk oparbejdning (Pure Tavi) (PURETAVI)

Denne undersøgelse har til formål at evaluere, om en TAVI-vej uden forudgående koronar angiografi er ikke-underordnet for en konventionel TAVI-vej, hvor rutinemæssig koronar angiografi med eller uden revaskularisering er inkluderet, hos patienter med signifikant aortastenose, der ikke oplever typisk angina pectoris klassificeret som CCS 3 eller højere.

Hypotese: For patienter med signifikant aortastenose, der ikke oplever typisk angina pectoris klassificeret som CCS 3 eller højere, udelader en koronar angiografi før eller under transfemoral tavi er ikke-inferiør til en traditionel diagnostisk oparbejdning, herunder koronar angiografi og, hvis det anses Periprocedural myokardieinfarkt, presserende revaskularisering under ikke-planlagt indlæggelse, tilbagetagelse for hjertesvigt, akut nyreskade, større, livstruende eller deaktivering af blødning, større vaskulær komplikation eller ethvert slagtilfælde ved 12 måneders opfølgning.

Primære slutpunkter

Primært sikkerhedsdepunkt:

• Sammensætning af al årsag til død, spontan eller periprocedural myokardieinfarkt, presserende revaskularisering under ikke-planlagt indlæggelse, tilbagetagelse for hjertesvigt, akut nyreskade, større eller livstruende eller deaktivering af blødning, større vaskulær komplikation eller ethvert slag ved 12-måneders opfølgning
• Spontan myokardieinfarkt, defineret som forekommende før eller> 72 timer efter den invasive hjerteprocedure. Det defineres i overensstemmelse med de nuværende retningslinjeanbefalinger:
• Påvisning af stigning og/eller fald af hjertebiomarkører (fortrinsvis troponin) med mindst 1 værdi over den 99. percentil URL, sammen med beviset for myokardial iskæmi med mindst 1 af følgende: (i) symptomer på iskæmi, (ii) EKG ændrer indikativ for ny iskæmi (ny ST-T-ændringer eller nye venstre bundtgrenblok), (III) new Pathological Q-W-WAVES IN IN INTE 2 CONTIGHED 2 CONTIGUS Ledninger, (iv) billeddannelsesbevis for et nyt tab af levedygtigt myocardium eller ny vægbevægelses abnormalitet, (v) identifikation af en intracoronar thrombus ved angiografi eller obduktion
• Pludselig, uventet hjertedød eller aborteret hjertedød, der involverede hjertestop, ofte med symptomer, der tyder på myokardisk iskæmi, men død, der forekommer før blodprøver, kunne opnås eller på et tidspunkt før udseendet af hjertebiomarkører i blodet og ledsaget af mindst 1 af følgende: i) Formisket ny Stelation, ii) ny lbb, iii) bevis for frisk thrombus ved koron angiografi og/eller ved obduktion
• Patologiske fund af en MI20
• Periprocedural myokardieinfarkt under TAVI-procedure, defineret i overensstemmelse med varc-3-definitioner. CK-MB is the preferred biomarker in accordance with VARC-3, with an increase of ≥10 times the 99th percentile URL or ≥5 times the 99th percentile URL along with ancillary criteria (i.e.new acute electrocardiographic signs, evidence of loss of viable myocardium or regional wall motion abnormalities at echocardiogram, angiographic evidence suggestive of ischaemia) At definere PMI efter Tavi. I tilfælde, hvor CK-MB-målinger ikke er tilgængelige, betragtes CTN-afskæringsgrænser som antyder for TAVI-relateret PMI, når der er en stigning er ≥70 gange den 99. percentile-URL eller ≥35 gange den 99. percentile-URL sammen med tilknyttede kriterier.21
• Hastende revaskularisering under ikke -planlagt indlæggelse, defineret som revaskularisering under indlæggelse for akut koronarsyndrom, der dækker patienter med STEMI, Nstemi og ustabil angina.22
• Begivenhed med hjertesvigt, defineret som enhver ikke -planlagt indlæggelse eller ikke -planlagt læge -kontakt på grund af ny eller forværring af hjertesvigt på grundlag af symptomer og tegn på hjertesvigt med bekræftelse af diagnostiske tests og nødvendig behandling ved hjælp af intravenøs eller mekanisk hjertesvigtbehandlinger.21
• Akut nyreskade, defineret som stigning i serumkreatinin til 150%<(1,5x eller mere stigning sammenlignet med baseline) eller stigning på ≥0,3 mg/dL (≥26,4 mmol/L) eller urinudgang <0,5 ml/kg/t i> 6 timer eller nødvendighed af hæmodialyse21

• Major eller livstruende eller deaktivering af blødning, defineret i overensstemmelse med Bleeding Academic Research Consortium (BARC) kriterier, klassificeret som

  1. Livstruende eller deaktivering af blødning:

     1. Dødelig blødning (BARC type 5) eller
     2. Blødning i et kritisk organ, såsom intrakraniel, intraspinal, intraokulær eller perikardial, der nødvendiggør pericardiocentese eller intramuskulært rumssyndrom (BARC Type 3B og 3C) eller
     3. Blødning, der forårsager hypovolæmisk chok eller alvorlig hypotension, der kræver vasopressorer eller kirurgi (BARC Type 3B) eller
     4. Åbenlyst kilde til blødning med fald i hæmoglobin> 5 g/dl eller fuldblod eller pakket røde blodlegemer (RBCS) transfusion> 4 enheder (BARC Type 3B)

  2. Major blødning (BARC Type 3A):

     1. Åbenlys blødning enten forbundet med et fald i hæmoglobinniveauet på mindst 3,0 g/dL eller kræver transfusion af to eller tre enheder af helblod/RBC eller kræver operation og
     2. Opfylder ikke kriterierne for livstruende eller deaktivering af blødning
• Større vaskulær komplikation, defineret som en af ​​følgende: 21
• Aorta dissektion eller aorta brud
• Vaskulær (arteriel eller venøs) skade (perforering, brud, dissektion, stenose, iskæmi, arteriel eller venøs thrombose inklusive lungeemboli, arteriovenøs fistel, pseudoaneurysm, hæmatom, limboperitonal hæmatom, infektion) eller rumsyndrom, der resulterer i dødsfald, varcype 2 eller højere jordblødning, limmi eller visning af overbelægning, infektion) eller rummets syndrom, der resulterer Ischæmi eller irreversibel neurologisk svækkelse
• Distal embolisering (ikke-cerebral) fra en vaskulær kilde, der resulterer i død, amputation, lem eller visceral iskæmi eller irreversibel slutorganbeskadigelse n Uplanlagt endovaskulær eller kirurgisk intervention, hvilket resulterer i død, varc type 2 eller højere blødning af lemmer, lemmer eller viskale ischaemia eller irreversible neurologiske svækkelse
• Fejl i lukning af enheder, der resulterer i død, varc type 2 eller højere klasse blødning, lem eller visceral iskæmi eller irreversibel neurologisk svækkelse.
• Iskæmisk slagtilfælde

Akut begyndelse af fokale neurologiske tegn eller symptomer, der er i overensstemmelse med et fokal eller multifokalt vaskulært territorium inden for hjernen, rygmarven eller nethinden (neuroarc type 1A eller 1AH) og opfylder et af følgende kriterier:

• Tegn eller symptomer, der varer ≥24 timer eller indtil døden, med patologi eller neuroimaging bevis for CNS -infarkt eller fravær af andre tilsyneladende årsager

• Symptomer, der varer <24 timer, med patologi eller neuroimaging -bekræftelse af CNS -infarkt i det tilsvarende vaskulære territorium ‡

  • Haemorrhagisk slagtilfælde akut begyndelse af neurologiske tegn eller symptomer på grund af intrakraniel blødning fra intracerebral eller subarachnoid blødning ikke på grund af traumer (neuroarc typer 1b eller 1c)
  • Slag, ikke ellers specificeret akut begyndelse af neurologiske tegn eller symptomer vedvarende ≥24 timer eller indtil døden, men uden tilstrækkelig neuroimaging eller patologi -bevis til at klassificeres (Neuroarc type 1D)

Sekundært og udforskende slutpunkt

• Sammensætning af al årsag til død, spontan eller periprocedural myokardieinfarkt, presserende revaskularisering under ikke-planlagt indlæggelse, tilbagetagelse for hjertesvigt, akut nyreskade, større eller livstruende eller deaktivering af blødning, større vaskulær komplikation eller slagtilfælde ved 24-måneders opfølgning
• Individuelle komponenter i det primære slutpunkt ved 6-måneders opfølgning
• Ændring i Angina-klasse ved CCS-angina mellem baseline og 6 måneders opfølgning.
• Ændring i New York Heart Association funktionel klasse (I, II, III eller IV) mellem baseline og 6 måneders opfølgning.
• EQ-5D-5L-ændring mellem baseline og 6 måneders opfølgning.
• Kansas City Cardiomyopathy Spørgeskema (KCCQ) ændrer sig mellem baseline og 6 måneders opfølgning.
• Enhver revaskularisering ved 12-måneders opfølgning
• Individuelle komponenter i det primære slutpunkt ved 12-måneders opfølgning.
• Ændring i Angina-klasse ved CCS-angina mellem baseline og 12 måneders opfølgning.
• Ændring i New York Heart Association funktionel klasse (I, II, III eller IV) mellem baseline og 12 måneders opfølgning.
• EQ-5D-5L-ændring mellem baseline og 12 måneders opfølgning.
• KCCQ ændrer sig mellem baseline og 12 måneders opfølgning
• Individuelle komponenter i det primære slutpunkt ved 24-måneders opfølgning.
• Enhver revaskularisering ved 24-måneders opfølgning
• Ændring i Angina-klasse ved CCS-angina mellem baseline og 24 måneders opfølgning.
• Ændring i New York Heart Association funktionel klasse (I, II, III eller IV) mellem baseline og 24 måneders opfølgning.
• EQ-5D-5L-ændring mellem baseline og 24 måneders opfølgning.
• KCCQ ændrer sig mellem baseline og 24 måneders opfølgning.

Inkluderingskriterier

• Patienten er ældre end 18 år med alvorlig som betragtet for Tavi af et tværfagligt hjertehold.
• Patienten er kandidat til transfemoral tavi i henhold til lokale standarder og aktuelle retningslinjer.

Patienten er villig og i stand til at give skriftligt samtykke til at deltage i retssagen og bekræftede at være i stand til at deltage i de forventede opfølgningsbesøg.

Ekskluderingskriterier -Patient havde et koronar angiogram med eller uden PCI og/eller koronar CT og/eller CABG inden for de sidste 5 år.

• Venstre hoved PCI i den medicinske historie
• Patienten har CCS på 3 eller mere.
• Patienten har venstre ventrikulær ejektionsfraktion <30%.
• Patienter, i hvilke Tavi gennem lårbensadgang er priori, der ikke er mulig baseret på klinisk vurdering eller medicinsk historie
• Patienten er blevet behandlet for akut myokardieinfarkt inden for 30 dage før randomisering.
• Patienten har en planlagt åben hjerteoperation.
• Patienten har en forventet levealder mindre end 1 år på grund af anden alvorlig ikke-hjertesygdom.
• Patienten deltager i en anden klinisk undersøgelse med et undersøgelsesprodukt, der endnu ikke har afsluttet opfølgningsperioden.
• Patienten har modtaget tidligere behandling af implantation eller udskiftning af aortaventil.
• Kvindelig patient, der er gravid på tidspunktet for inkludering.

Kvalitetssikring og dataadministrationsdataindsamling gennemføres via en elektronisk sagsrapportformular (ECRF). Undersøgeren eller et autoriseret medlem af forskerteamet vil elektronisk underskrive alle afsluttede ECRF'er ved hjælp af en elektronisk signatur med en adgangskode leveret af Data Management Center ved undersøgelsens begyndelse. Alle patientdata vil blive pseudonymiseret for at sikre fortrolighed, hvilket betyder, at kun tilmeldingscentret har adgang til personlige oplysninger. Hvert individ identificeres ved en kode, der ikke indeholder nogen elementer, der fører til direkte patientidentifikation. I tilfælde af overtrædelse af datasikkerhed, vil databeskyttelsesansvarlig straks blive informeret, og relevante myndigheder vil blive underrettet på baggrund af overtrædelsens sværhedsgrad. Derudover vil overtrædelsen blive dokumenteret internt, og forebyggende foranstaltninger vil blive implementeret. Klinisk datastyring vil følge etablerede datarensningsprocedurer, der gælder for både ECRF -data og data fra andre kilder (f.eks. ICA, EKGS). Passende computerprogrammer vil blive kørt for at verificere databasens nøjagtighed, og efterforskeren vil blive spurgt om enhver ufuldstændig, inkonsekvent eller manglende data. GDPR -regler vil blive fulgt.

Tilmeldingsproceduren Før tilmelding til den kliniske undersøgelse evalueres alle patienter af deres læge for at opnå de generelle inklusionskriterier. Dette inkluderer gennemgang af CT -billeddannelsen for at bekræfte berettigelse til TAVI -proceduren. Informeret samtykke til indsamling af personlige medicinske data skal opnås fra patienten inden tilmelding. En patient betragtes som indskrevet i undersøgelsen, hvis der er fuld overholdelse af kriterierne i in- og ekskludering og har givet skriftligt samtykke.

Samtidig medicin Samtidig medicin under ophold og opfølgning på hospitalet er efter efterforskerens skøn og vil blive anvendt i henhold til plejestandard.

Pre-procedure på hvert deltagende behandlingscenter, vil alle patienter, der dukker op i rekrutteringsfasen, der opfylder de generelle inklusionskriterier, blive dokumenteret ved hjælp af en screeningsform. Inkluderings-/ekskluderingskriterier vil være i denne form, hvilket resulterer i en beslutning om undersøgelsesdeltagelse.

Et underskrevet skriftligt informeret samtykke skal opnås for alle patienter, der er potentielle forsøgskandidater inden foreløbig tilmelding. Derudover skal følgende evalueringer afsluttes for alle tilmeldte personer inden proceduren. Hvis en af ​​følgende evalueringer betragtes som standard for pleje (SOC), er det tilladt at få dem udført inden tilmeldingen:

• Medicinsk historie
• Demografi
• Medicinregistrering

• Sundhedsspørgeskemaer

  O EQ-5D-5L

  O KCCQ

  o nihss

  o fru

• Laboratorietest (troponiner eller CK, CK-MB)
• EKG og ekkokardiografi
• Randomisering kun patienter vil blive inkluderet og randomiseret, som klinisk anses for berettigede til TAVI gennem transfemoral adgang baseret på kliniske overvejelser.

Randomisering: Randomiseringsprocessen integreres i ECRF -systemet. Når efterforskeren bekræfter kriterierne for støtteberettigelse og informeret samtykke, udløses randomisering, hvilket tildeler deltagerne til enten den eksperimentelle gruppe (undladelse af koronar angiografi før eller under TAVI, medmindre mistanke om potentielt revaskulariseringsindikerende stenose i venstre hovedstamme baseret på TAVI-CT); eller kontrolgruppen (koronar angiografi med eller uden PCI før TAVI). Randomiseringen udføres ved hjælp af blokeret randomisering med tilfældigt varierede blokstørrelser og stratificeret efter alder (≤80 vs.> 80 år), diabetesstatus og region.

Procedure og diagnostiske metode En besøgsplan, der beskriver de indsamlede data fra screening, indtil det er afsluttet af det 24-måneders opfølgningsbesøg, medmindre emnet trækker samtykke tilbage. I den kliniske undersøgelse består undersøgelsesproceduren for behandling af svær aortastenose af transfemoral tavi med eller uden koronar angiografi inden proceduren. PCI anbefales i henhold til de nuværende retningslinjer for betydelige læsioner beliggende i de proximale-til-middel-segmenter af større koronararterier. Detaljer om PCI skal følge lokal praksis også med hensyn til adgangssted, iscenesat eller ad hoc -procedurer, timing, hospitalisering, læsionsvurdering, læsionsforberedelse, antiplatelet -terapier osv. Transfemoral Tavi vil blive udført i begge grupper i overensstemmelse med lokal praksis. Detaljer om proceduren skal følge lokal praksis med hensyn til sekundær adgangssted, punkteringsvejledning, tempo, indlæggelse osv.

Udledningsbesøg efter proceduren, emner overvåges på hospitalet på hospitalet i henhold til plejestandard indtil udskrivning. Før udskrivning vil den medicin, der i øjeblikket er i brug, blive dokumenteret. Eventuelle bivirkninger og enhedsmangler, der opstår fra proceduren gennem udskrivning på hospitalet, registreres.

Opfølgningsbesøg på opfølgningsbesøg på hospitalet vil forekomme efter 6 måneder (183 ± 30 dage), 12 måneder (365 ± 30 dage) og 24 måneder (730 ± 30 dage), med alle tidsrammer henvist fra proceduredatoen.

Ved hvert opfølgende besøg vil patienterne udfylde fire sundhedsspørgeskemaer: EuroQol 5-dimension 5-niveau (EQ-5D-5L), Kansas City Cardiomyopathy-spørgeskemaet (KCCQ), NIH Stroke Scale (NIHSS) og den modificerede Rankin Scale (MRS). Den medicin, der bruges på tidspunktet for opfølgningsbesøget, vil blive dokumenteret. Endelig rapporteres eventuelle bivirkninger og enhedsmangler, der opstår under opfølgningen efter proceduren efter proceduren. En EKG og ekkokardiografi kan udføres efter operatørens skøn.

Uplanlagt opfølgningsbesøg Undersøgelsen vil dokumentere alle fagbesøg, indtil studieudgangen. Uplanlagte besøg kan forekomme på ethvert tidspunkt under undersøgelsen, enten som krævet pr. Stedspraksis eller for eksempel for at vurdere mulige bivirkninger og/eller ændringer i medicin. Disse uplanlagte besøg skal registreres i EDC, og følgende vurderinger/procedurer skal dokumenteres: fysisk undersøgelse, medicinændring, bivirkning, enhedsmangel og protokolafvigelse.

Sikkerhedsoptagelse og rapportering af alle alvorlige bivirkninger (SAE'er), uanset om de er relateret til indeksproceduren eller brug af studieenhed, samt AE'er, der forekommer i løbet af undersøgelsen, der er relateret til indeksproceduren eller brug af undersøgelsesenheden, skal registreres fuldt ud og rapporteres fra efterforsker til sponsorrepræsentanten. Alle rapporterede begivenheder skal registreres fra det tidspunkt, hvor patienten er indskrevet i undersøgelsen.

Undersøgelsesorganisation

1. Eksekutivkomitéen Rollen som eksekutivkomitéen består af de medlemmer, der har oprindelse i ideen om undersøgelsen og tog førende roller i designet af protokollen. Medlemmerne af eksekutivkomitéen er de første rådgivere, der sponsorerer med hensyn til at studere opsætning og spørgsmål relateret til medicin.

2. Styringsudvalg

   Styringskomitéen for denne retssag vil være sammensat af eksekutivkomitéen, forsøgsmetodolog/statistiker samt den førende hovedundersøger for hvert deltagende land. Styringsudvalget vil give tilsyn med undersøgelsen af ​​undersøgelsen og mødes regelmæssigt. Styringsudvalgets specifikke ansvar er:

   • Periodisk gennemgang af undersøgelsens fremskridt
   • At tage skridt til at reducere afvigelser fra protokollen
   • At gennemgå data med regelmæssige intervaller gennem hele undersøgelsen

   • Gennemgå feedback fra CEC og DMC

     3. Clinical Event Committee Et uafhængigt klinisk begivenhedsudvalg (CEC) vil blive oprettet inden starten af ​​tilmelding af patienter i forsøget. CEC vil være sammensat af mindst tre medlemmer med vedvarende ekspertise, der er eller deltagere eller direkte involveret i undersøgelsen af ​​undersøgelsen. Alle begivenheder vil blive bedømt af et uafhængigt udvalg for kliniske begivenheder (CEC). Dataene om de bivirkninger, der hører til det primære slutpunkt (MACE), vil blive givet til CEC TIDLIGE efter forekomst. Alle anmeldelser vil blive blændet. Hvert CEC-medlem gennemgår sagen i et første skridt på sin egen egen for en efterfølgende mulig diskussion (skrevet, telefon eller/og personligt) for at søge konsensus. Særlige ECRF'er til MACE og (S) AES blev udviklet til at indsamle detaljerede oplysninger. En første beslutning, hvis begivenheden kan bedømmes til CT/ICA, træffes af de vigtigste efterforskere på det kliniske sted. CEC's rolle er således at bekræfte eller afvise beslutningerne fra de vigtigste efterforskere objektivt.

   Som grundlag for beslutninger modtager CEC -medlemmer en rapport, der inkluderer følgende:

   -Summary af alle (r) aes, der kunne være en kniv

   • Detaljer fra Mace ECRF
   • Detaljer for at muliggøre bedømmelse og liste for beslutninger, hvis (er) AE, MACE kan bedømmes til ICA/CT som allerede forudbestemt af den vigtigste efterforsker.

   At definere det nøjagtige ansvar for CEC Et charter mellem sponsor og CEC -medlemmer oprettes og underskrev af alle involverede parter.

4. Independent Data Monitoring Committee (DMC/DSMB) Der vil blive oprettet en dataovervågningsudvalg (DMC) inden starten af ​​emnet tilmelding. DMC er sammensat af mindst tre medlemmer med relevant ekspertise, som ikke er deltagere eller direkte involveret i gennemførelsen af ​​retssagen.

DMC's ansvar er at evaluere sikkerhedsdata i løbet af retssagen og at rådgive sponsoren om retssagens fortsatte sikkerhed for at sikre, at de nuværende deltagere og dem, der endnu ikke er tilmeldt, er tilmeldt såvel som den fortsatte gyldighed og den videnskabelige fortjeneste ved retssagen. For at gøre det vil DMC mødes regelmæssigt for at gennemgå akkumulerede undersøgelsesdata, de kritiske slutpunkter for forsøget. Efter hvert møde kan DMC formulere et råd til sponsor og eksekutivkomité om fortsættelsen af ​​retssagen. For at definere det nøjagtige ansvar for DMC vil et charter mellem sponsor og DMC -medlemmer blive oprettet og underskrevet af alle involverede parter.