Behandling av alvorlig aortastenose med transfemoral TAVI med eller uten koronar angiogram under diagnostisk opparbeidelse (ren TAVI) (PURETAVI)

Denne studien tar sikte på å evaluere om en Tavi-vei uten tidligere koronar angiografi er ikke-underordnet en konvensjonell Tavi-vei, der rutinemessig koronar angiografi med eller uten revaskularisering er inkludert, hos pasienter med betydelig aortastenose som ikke opplever typisk angina pectoris klassifisert som CCS 3 eller høyere.

Hypotese: For pasienter med betydelig aortastenose som ikke opplever typisk angina-pectoris klassifisert som CCS 3 eller høyere, og utelater en koronar angiografi før eller under transfemoral TAVI er ikke-underordnet en tradisjonell diagnostisk arbeid, inkludert koronar angiografi og, hvis den som er nødvendig basert på angiografisk resultater, for å gjøre noe som er nødvendig med all-cause, for å gjøre resultat, for å bli en tradisjonell diagnostisk resultat. Periprocedural hjerteinfarkt, presserende revaskularisering under uplanlagt sykehusinnleggelse, tilbaketaking for hjertesvikt, akutt nyreskade, major, livstruende eller deaktiverende blødning, stor vaskulær komplikasjon eller noe hjerneslag ved 12 måneders oppfølging.

Primære endepunkter

Primær sikkerhetsendpunkt:

• Kompositt av dødsfall, spontan eller periforbindende hjerteinfarkt eller periokardal hjerteinfarkt, presserende revaskularisering under uplanlagt sykehusinnleggelse, tilbaketrekking for hjertesvikt, akutt nyreskade, større eller livstruende eller deaktiverende blødning, stor vaskulær komplikasjon eller noe slag ved 12-måneders oppfølging
• Spontan hjerteinfarkt, definert som oppstår før eller> 72 timer etter den invasive hjerteprosedyren. Det er definert i samsvar med gjeldende retningslinjeanbefalinger:
• Påvisning av stigning og/eller fall av hjertebiomarkører (helst troponin) med minst 1 verdi over den 99. persentil-URL, sammen med bevisene på myokardiell iskemi med minst 1 av følgende: (i) Symptomer på iskemi, (IIous grenen), som indikerer New Ischemia (New St-T-endringer eller nye bunker eller nye bunker, eller i IIous for endringer i IIous. fører, (iv) avbildningsbevis for et nytt tap av levedyktig myokard eller ny veggbevegelsesavvik, (v) Identifisering av en intracoronary trombe ved angiografi eller obduksjon
• Plutselig, uventet hjertedød eller abortert hjertedød, som involverte hjertestans, ofte med symptomer som tyder på hjerte -iskemi, men døden som oppsto før blodprøver kunne oppnås, eller på et tidspunkt før utseendet til hjerte -biomarkene i kor og ledsaget av minst 1) ny) ny) i II) i det første som er newt), i det minste som er newt, i det første. angiografi og/eller ved obduksjon
• Patologiske funn av en MI20
• Periprocedural hjerteinfarkt under TAVI-prosedyre, definert i samsvar med VARC-3-definisjoner. CK-MB er den foretrukne biomarkøren i samsvar med VARC-3, med en økning på ≥10 ganger den 99. persentil-URL eller ≥5 ganger den 99. persentil-URL sammen med tilleggskriterier (dvs. New Acute Electrocardiographic tegn, bevis på tap av vidable myocardium eller regionalt bevegelsesfilmvormalitet iskemi) for å definere PMI etter Tavi. I tilfeller der CK-MB-målinger ikke er tilgjengelige, anses CTN-avskjæringsgrenser som tyder på Tavi-relatert PMI når det er en økning er ≥70 ganger den 99. persentil-URL eller ≥35 ganger den 99. persentil-URL, sammen med tilleggskriterier.21
• Hastighets revaskularisering under uplanlagt sykehusinnleggelse, definert som revaskularisering under innleggelse for akutt koronarsyndrom, som dekker pasienter med STEMI, NSTEMI og ustabil angina.22
• Hendelse av hjertesvikt, definert som all uplanlagt sykehusinnleggelse eller uplanlagt legekontakt på grunn av ny eller forverret hjertesvikt på grunnlag av symptomer og tegn på hjertesvikt ved bekreftelse ved diagnostiske tester og nødvendigbehandling ved bruk av intravenøs eller mekanisk hjertesviktbehandling.21
• Akutt nyreskade, definert som økning i serumkreatinin til 150%<(1,5x eller mer økning sammenlignet med baseline) eller økning på ≥0,3 mg/dL (≥26,4 mmol/L) eller urinutgang <0,5 ml/kg/t> 6 HRS eller nødvendighet av hemodialysis2111

• Hoved- eller livstruende eller deaktiverende blødning, definert i samsvar med kriterier for blødende akademisk forskningskonsortium (BARC), klassifisert som

  1. Livstruende eller deaktiverende blødning:

     1. Dødelig blødning (BARC type 5) eller
     2. Blødning i et kritisk organ, så som intrakraniell, intraspinal, intraokulær eller perikardiell som krever perikardiosentese, eller intramuskulær med romssyndrom (BARC type 3B og 3C) eller
     3. Blødning forårsaker hypovolaemisk sjokk eller alvorlig hypotensjon som krever vasopressorer eller kirurgi (BARC type 3B) eller
     4. Åpenlyst blødningskilde med dråpe i hemoglobin> 5 g/dl eller fullblod eller pakket røde blodlegemer (RBCs) transfusjon> 4 enheter (BARC type 3B)

  2. Major blødning (BARC type 3A):

     1. Overt blødning enten assosiert med en dråpe i hemoglobinnivået på minst 3,0 g/dL eller som krever transfusjon av to eller tre enheter fullblod/RBC, eller som krever kirurgi og
     2. Oppfyller ikke kriterier for livstruende eller deaktiverende blødning
• Major vaskulær komplikasjon, definert som ett av følgende: 21
• Aortadisseksjon eller aortabrudd
• Vaskulær (arteriell eller venøs) skade (perforering, ruptur, disseksjon, stenose, iskemi, arteriell eller venøs trombose inkludert lungeemboli, arteriovenøs fistel, pseudoaneurysm, hematom, retroperitoneal hematom, infeksjon) eller kammesyndromet resulterende resulterende resultatresultatet resultatet resultat i hematom eller avkall eller kammesyndrommenningsresultatet. iskemi, eller irreversibel nevrologisk svekkelse
• Distal embolisering (ikke-cerebral) fra en vaskulær kilde som resulterer i død, amputasjon, lemmer eller visceral iskemi, eller irreversibel sluttorganskade n ikke planlagt endovaskulær eller kirurgisk inngrep som resulterer i død, VARC-type 2 eller høyere kvalitet, limb eller visceral iskaem, eller irreversible neurologisk neurologisk neuRologics limb eller visceral ischaemia, eller irreversible neurologer fra
• Svikt av lukkede enheter som resulterer i død, VARC type 2 eller høyere kvalitet, lemmer eller visceral iskemi, eller irreversibel nevrologisk svekkelse.
• Iskemisk hjerneslag

Akutt begynnelse av fokale nevrologiske tegn eller symptomer som samsvarer med et fokalt eller multifokalt vaskulært territorium i hjernen, ryggmargen eller netthinnen (Neuroarc type 1A eller 1AH) og oppfyller et av følgende kriterier:

• Tegn eller symptomer som varer ≥24 timer eller til død, med patologi eller nevroimaging bevis på CNS -infarkt, eller fravær av andre tilsynelatende årsaker

• Symptomer som varer <24 timer, med patologi eller neuroimaging bekreftelse av CNS -infarkt i det tilsvarende vaskulære territoriet ‡

  • Hemoragisk hjerneslag akutt begynnelse av nevrologiske tegn eller symptomer på grunn av intrakraniell blødning fra intracerebral eller subarachnoid blødning ikke på grunn av traumer (neuroarc -typer 1B eller 1C)
  • Hjerneslag, ikke på annen måte spesifisert akutt begynnelse av nevrologiske tegn eller symptomer som vedvarer ≥24 timer eller til død, men uten tilstrekkelig neuroimaging eller patologibevis for å bli klassifisert (neuroarc type 1D)

Sekundært og utforskende endepunkt

• Kompositt av dødsfall, spontan eller periforbundet hjerteinfarkt eller periokardal hjerteinfarkt, presserende revaskularisering under uplanlagt sykehusinnleggelse, tilbaketrekking for hjertesvikt, akutt nyreskade, større eller livstruende eller deaktiverende blødning, stor vaskulær komplikasjon eller slag ved 24-måneders oppfølging
• Individuelle komponenter i det primære endepunktet ved oppfølging av 6 måneder
• Endring i angina-klasse av CCS angina mellom baseline og 6 måneders oppfølging.
• Endring i New York Heart Association funksjonell klasse (I, II, III eller IV) mellom baseline og 6 måneders oppfølging.
• EQ-5D-5L Endring mellom baseline og 6 måneders oppfølging.
• Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) endring mellom baseline og 6 måneders oppfølging.
• Enhver revaskularisering ved oppfølging av 12 måneder
• Individuelle komponenter av det primære endepunktet ved oppfølging av 12 måneder.
• Endring i angina-klasse av CCS angina mellom baseline og 12 måneders oppfølging.
• Endring i New York Heart Association funksjonell klasse (I, II, III eller IV) mellom baseline og 12 måneders oppfølging.
• EQ-5D-5L Endring mellom baseline og 12 måneders oppfølging.
• KCCQ Endring mellom baseline og 12 måneders oppfølging
• Individuelle komponenter av det primære endepunktet ved oppfølging av 24 måneder.
• Enhver revaskularisering ved oppfølging av 24 måneder
• Endring i angina-klasse av CCS angina mellom baseline og 24 måneders oppfølging.
• Endring i New York Heart Association funksjonell klasse (I, II, III eller IV) mellom baseline og 24 måneders oppfølging.
• EQ-5D-5L Endring mellom baseline og 24 måneders oppfølging.
• KCCQ endres mellom baseline og 24 måneders oppfølging.

Inkluderingskriterier

• Pasienten er eldre enn 18 år med alvorlig som vurdert for Tavi av et tverrfaglig hjerteteam.
• Pasienten er kandidat for transfemoral TAVI i henhold til lokale standarder og gjeldende retningslinjer.

Pasienten er villig og i stand til å gi skriftlig samtykke til å delta i rettssaken og bekreftes for å kunne delta på de forventede oppfølgingsbesøkene.

Eksklusjonskriterier -patient hadde et koronarangiogram med eller uten PCI og/eller koronar CT og/eller CABG i løpet av de siste 5 årene.

• Venstre hoved PCI i sykehistorien
• Pasienten har CC på 3 eller flere.
• Pasienten har utkastingsfraksjon fra venstre ventrikkel <30%.
• Pasienter som Tavi gjennom femoral tilgang er for priori ikke mulig basert på klinisk vurdering eller medisinsk historie
• Pasienten har blitt behandlet for akutt hjerteinfarkt innen 30 dager før randomisering.
• Pasienten har en planlagt kirurgi med åpen hjerte.
• Pasienten har forventet levealder mindre enn 1 år på grunn av annen alvorlig ikke-kardias sykdom.
• Pasienten deltar i en annen klinisk studie med et undersøkelsesprodukt som ennå ikke har fullført oppfølgingsperioden.
• Pasienten har fått tidligere behandling for implantasjon eller utskifting av aortaventil.
• Kvinnelig pasient som er gravid på inkluderingstidspunktet.

Kvalitetssikring og databehandlingsdatainnsamling vil bli utført via et skjema for elektronisk saksrapport (ECRF). Etterforskeren eller et autorisert medlem av forskerteamet vil elektronisk signere alle fullførte ECRF -er ved hjelp av en elektronisk signatur, med et passord levert av Data Management Center ved studiens begynnelse. Alle pasientdata vil bli pseudonymisert for å sikre konfidensialitet, noe som betyr at bare påmeldingssenteret vil ha tilgang til personlig informasjon. Hvert emne vil bli identifisert med en kode som ikke inneholder noen elementer som fører til direkte pasientidentifikasjon. I tilfelle et datasikkerhetsbrudd, vil databeskyttelsesansvarlig bli informert, og relevante myndigheter vil bli varslet basert på bruddets alvorlighetsgrad. I tillegg vil bruddet bli dokumentert internt, og forebyggende tiltak vil bli iverksatt. Klinisk datahåndtering vil følge etablerte datarengjøringsprosedyrer, anvendelse på både ECRF -data og data fra andre kilder (f.eks. ICA, EKG). Passende dataprogrammer vil bli kjørt for å bekrefte databasens nøyaktighet, og etterforskeren vil bli spurt om eventuelle ufullstendige, inkonsekvente eller manglende data. GDPR -forskrifter vil bli fulgt.

Påmeldingsprosedyre Før påmelding til den kliniske undersøkelsen, vil alle pasienter bli evaluert av legen deres for å oppnå de generelle inkluderingskriteriene. Dette inkluderer gjennomgang av CT -avbildningen for å bekrefte valgbarhet for TAVI -prosedyren. Informert samtykke for innsamling av personlige medisinske data må fås fra pasienten før påmelding. En pasient anses som registrert i studien hvis det er full overholdelse av kriteriene i og eksklusjon og har gitt skriftlig samtykke.

Samtidig medisiner Det samtidig medisiner under sykehusopphold og oppfølging er etter etterforskerens skjønn og vil bli brukt i henhold til standardomsorg.

Pre-prosedyre ved hvert deltakende behandlingssenter, alle pasienter som dukker opp i rekrutteringsfasen som oppfyller de generelle inkluderingskriteriene, vil bli dokumentert ved hjelp av et screeningskjema. Inkludering/eksklusjonskriterier vil være i denne formen som resulterer i en beslutning om deltakelse i studien.

En signert skriftlig informert samtykke må fås for alle pasienter som er potensielle prøvekandidater før foreløpig påmelding. I tillegg må følgende evalueringer fullføres for alle påmeldte fag før prosedyren. Hvis en av følgende evalueringer anses som standard for omsorg (SOC), er det lov å få dem utført før påmeldingen:

• Medisinsk historie
• Demografi
• Medisinsk registrering

• Helse spørreskjemaer

  O EQ-5D-5L

  O KCCQ

  o nihss

  o Mrs

• Laboratorietester (troponiner eller CK, CK-MB)
• EKG og ekkokardiografi
• Randomisering Bare pasienter vil bli inkludert og randomisert, som klinisk anses som kvalifisert for TAVI gjennom transfemoral tilgang basert på kliniske hensyn.

Randomisering: Randomiseringsprosessen vil bli integrert i ECRF -systemet. Når etterforskeren bekrefter valgbarhetskriterier og informert samtykke, utløses randomisering, og tildeler deltakerne til enten den eksperimentelle gruppen (utelatelse av koronar angiografi før eller under Tavi, med mindre mistanke om potensielt revaskularisering-indikat stenose av venstre hovedstamme basert på tavi-CT); eller kontrollgruppen (koronar angiografi med eller uten PCI før TAVI). Randomiseringen vil bli utført ved bruk av blokkert randomisering med tilfeldig varierte blokkstørrelser, og stratifisert etter alder (≤80 mot> 80 år), diabetesstatus og region.

Prosedyre og diagnostisk metode A Besøksplan som beskriver dataene som er samlet inn fra screening til fullføring av 24-måneders oppfølgingsbesøk med mindre Emnet trekker seg samtykke. I den kliniske undersøkelsen vil undersøkelsesprosedyren for behandling av alvorlig aortastenose består av transfemoral TAVI med eller uten koronar angiografi før prosedyre. PCI anbefales, i henhold til gjeldende retningslinjer, for betydelige lesjoner lokalisert i de proksimale-til-midts segmenter av store koronararterier. Detaljer om PCI bør følge lokal praksis også når det gjelder tilgangssted, iscenesatt eller ad hoc -prosedyrer, timing, sykehusinnleggelse, lesjonsvurdering, lesjonsforberedelse, antiplateletbehandling, etc. Transfemoral TAVI vil bli gjort i begge grupper i samsvar med lokal praksis. Detaljer om prosedyren skal følge lokal praksis når det gjelder sekundær tilgangssted, punktering veiledning, tempo, sykehusinnleggelse, etc.

Utskrivningsbesøk etter prosedyre, vil forsøkspersoner bli overvåket på sykehus i henhold til omsorgsstandard til utskrivning. Før utskrivning vil medisinen som er i bruk, bli dokumentert. Eventuelle bivirkninger og enhetsmangler som oppstår fra prosedyren gjennom utskrivning av sykehus vil bli registrert.

Oppfølgingsbesøk på sykehus oppfølgingsbesøk vil skje etter 6 måneder (183 ± 30 dager), 12 måneder (365 ± 30 dager) og 24 måneder (730 ± 30 dager), med alle tidsrammer referert til fra prosedyredato.

Ved hvert oppfølgingsbesøk vil pasienter fylle ut fire helsespørreskjemaer: Euroqol 5 Dimension 5-nivå (EQ-5D-5L), Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), NIH Stroke Scale (NIHSS) og den modifiserte Rankin-skalaen (MRS). Medisinen som er i bruk på tidspunktet for oppfølgingsbesøket vil bli dokumentert. Endelig vil eventuelle bivirkninger og enhetsmangler som oppstår under oppfølgingen etter prosedyren, bli rapportert. En EKG og ekkokardiografi kan utføres etter operatørens skjønn.

Uplanlagte oppfølgingsbesøk Studien vil dokumentere alle fagbesøk til studieutgang. Uplanlagte besøk kan forekomme når som helst under etterforskningen, enten etter behov per praksis på stedet, eller for eksempel, for å vurdere mulige bivirkninger og/eller endringer i medisiner. Disse uplanlagte besøkene bør registreres i EDC, og følgende vurderinger/prosedyrer skal dokumenteres: fysisk undersøkelse, medisinering, bivirkning, enhetsmangel og protokollavvik.

Sikkerhetsopptak og rapportering av alle alvorlige bivirkninger (SAE) om de er relatert til indeksprosedyren eller bruken av studieapparat, så vel som AE -er som oppstår i løpet av studien som er relatert til indeksprosedyren eller bruken av undersøkelsesenheten, skal registreres og rapporteres fullt ut fra etterforsker til sponsorrepresentanten. Alle rapporterte hendelser bør registreres fra det tidspunktet pasienten er registrert i studien.

Studieorganisasjon

1. Utøvende komité Rollen som eksekutivkomité består av medlemmene som har sin opprinnelse ideen om studien og tok ledende roller i utformingen av protokollen. Medlemmene av eksekutivkomiteen er de første rådgiverne som sponser med hensyn til å studere oppsett og spørsmål relatert til medisin.

2. Styringskomité

   Styringsgruppen for denne rettsaken vil være sammensatt av eksekutivkomiteen, prøvemetodologen/statistikeren, samt den ledende hovedetterforskeren til hvert deltakende land. Styringsgruppen vil gi tilsyn med gjennomføringen av studien og møtes regelmessig. Styringsutvalgets spesifikke ansvar er:

   • Periodisk gjennomgang av fremdriften i studien
   • Å ta skritt for å redusere avvik fra protokollen
   • Å gjennomgå data med jevne mellomrom gjennom hele studien

   • Gjennomgå tilbakemeldinger fra CEC og DMC

     3. Klinisk hendelseskomité En uavhengig klinisk hendelseskomité (CEC) vil bli opprettet før starten av påmelding av pasienter i studien. CEC vil være sammensatt av minst tre medlemmer, med vedvarende kompetanse som er eller deltakere eller direkte involvert i gjennomføringen av studien. Alle hendelser vil bli dømt av en uavhengig klinisk hendelseskomité (CEC). Dataene om bivirkningene som tilhører det primære endepunktet (MACE) vil bli gitt til CEC rettidig etter forekomst. Alle anmeldelser vil bli blendet. Hvert CEC-medlem vurderer saken i et første trinn på egen hånd for en påfølgende mulig diskusjon (skriftlig, telefon eller/og person) for å søke enighet. Spesielle ECRF -er for MACE og (e) AE -er ble utviklet for å samle detaljert informasjon. En første avgjørelse, hvis hendelsen kan bedømmes til CT/ICA tas av hovedetterforskerne på det kliniske stedet. CECs rolle er således å bekrefte eller avvise beslutningene fra de viktigste etterforskerne objektivt.

   Som grunnlag for beslutninger vil CEC -medlemmene motta en rapport som inkluderer følgende:

   -Summary av alle (er) AEs som kan være en MACE

   • Detaljer fra Mace ECRF
   • Detaljer for å muliggjøre vurdering og liste for beslutninger hvis (e) AE, MACE kan vurderes til ICA/CT som allerede forhindret av hovedetterforskeren.

   For å definere det nøyaktige ansvaret til CEC vil et charter mellom sponsor og CEC -medlemmer bli opprettet og signert av alle involverte parter.

4. Independent Data Monitoring Committee (DMC/DSMB) En dataovervåkningskomité (DMC) vil bli opprettet før starten av innmeldingen. DMC er sammensatt av minst tre medlemmer med relevant kompetanse som ikke er deltakere eller direkte involvert i gjennomføringen av rettsaken.

DMCs ansvar er å evaluere sikkerhetsdata i løpet av rettssaken og å gi råd til sponsoren om den fortsatte sikkerheten til forsøket for å sikre velferd for de nåværende deltakerne og de som ennå ikke er påmeldt, så vel som den fortsatte gyldigheten og vitenskapelige fortjenesten til rettsaken. For å gjøre det, vil DMC møtes regelmessig for å gjennomgå akkumulerte studiedata, de kritiske sluttpunktene for forsøket. Etter hvert møte kan DMC formulere et råd til sponsor og eksekutivkomité om fortsettelsen av rettsaken. For å definere det nøyaktige ansvaret til DMC vil et charter mellom sponsor og DMC -medlemmer bli opprettet og signert av alle involverte parter.