Tratamiento de la estenosis aórtica severa con TAVI transfemoral con o sin angiograma coronario durante el estudio de diagnóstico (TAVI puro) (PURETAVI)

Este estudio tiene como objetivo evaluar si una vía TAVI sin angiografía coronaria previa no es inferior a una vía Tavi convencional, en la que se incluye la angiografía coronaria de rutina con o sin revascularización, en pacientes con estenosis aórtica significativa que no experimentan pectoris de angina típica clasificada como CCS 3 o superior.

Hypothesis: For patients with significant aortic stenosis who do not experience typical angina pectoris classified as CCS 3 or higher, omitting a coronary angiography prior to or during transfemoral TAVI is non-inferior to a traditional diagnostic work-up, including coronary angiography and, if deemed necessary based on angiography results, revascularization, for the composite endpoint of all-cause death, spontaneous or Infarto de miocardio periprocedural, revascularización urgente durante la hospitalización no planificada, reingreso por insuficiencia cardíaca, lesión renal aguda, hemorragia mayor, potencialmente mortal o desactivadora, complicación vascular mayor o cualquier accidente cerebrovascular a los 12 meses de seguimiento.

Punto final primario

Punto final de seguridad primario:

• Compuesto de la muerte por todas las causas, el infarto de miocardio espontáneo o periprocedural, la revascularización urgente durante la hospitalización no planificada, reingreso por insuficiencia cardíaca, lesión renal aguda, hemorragia mayor o potencial
• Infarto de miocardio espontáneo, definido como que ocurre antes o> 72 h después del procedimiento cardíaco invasivo. Se define de acuerdo con las recomendaciones de guía actuales:
• Detección del aumento y/o la caída de los biomarcadores cardíacos (preferiblemente troponina) con al menos 1 valor por encima de la URL del percentil 99, junto con la evidencia de isquemia miocárdica con al menos 1 de los siguientes: (i) síntomas de isquemia, (ii) cambios en el ECG indicativos de la nueva isquemia (nuevos cambios de ST-T o nuevo bloque de rama de la izquierda). Proporciona, (iv) Evidencia de imágenes de una nueva pérdida de miocardio viable o anormalidad del movimiento de la pared del nuevo muro, (v) identificación de un trombo intracoronario por angiografía o autopsia
• Muerte cardíaca repentina e inesperada o muerte cardíaca abortada, que involucra un paro cardíaco, a menudo con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica, pero la muerte ocurre antes de que las muestras de sangre pudieran obtener y/o en la autopsia
• Hallazgos patológicos de un MI20
• Infarto de miocardio periprocedural durante el procedimiento TAVI, definido de acuerdo con las definiciones VARC-3. CK-MB es el biomarcador preferido de acuerdo con VARC-3, con un aumento de ≥10 veces la URL del percentil 99 o ≥5 veces el URL del percentil 99 junto con criterios auxiliares (es decir, nuevos signos electrocardiográficos, evidencia de pérdida de miocardio viable o motilidades de pared regional en el isoconiogramas, lo sugiere la evidencia de miocardio viable) de la moción de la pared regional). Defina PMI después de Tavi. En los casos en que las mediciones de CK-MB no están disponibles, los umbrales de corte de CTN se consideran sugestivos de PMI relacionado con TAVI cuando hay un aumento es ≥70 veces la URL del percentil 99 o ≥35 veces la URL del percentil 99, junto con criterios auxiliares.21.21.21
• Revascularización urgente durante la hospitalización no planificada, definida como la revascularización durante el ingreso del síndrome coronario agudo, que cubre a los pacientes con STEMI, NSTEMI y angina inestable.22
• Evento de insuficiencia cardíaca, definida como cualquier hospitalización no planificada o contacto médico no planificado debido a la insuficiencia cardíaca nueva o empeorante en función de los síntomas y los signos de insuficiencia cardíaca con la confirmación mediante pruebas de diagnóstico y que requiere tratamiento utilizando terapias intravenosas o mecánicas.
• La lesión renal aguda, definida como un aumento de la creatinina sérica a 150%<(1,5x o más de aumento en comparación con la línea de base) o un aumento de ≥0.3 mg/dL (≥26.4 mmol/L) o la producción de orina <0.5 ml/kg/h para> 6 horas o necesidad de hemodiilsis2111

• Sangrado mayor o potencialmente mortal o incapacitante, definido de acuerdo con los criterios del consorcio de investigación académica de hemorragia (BARC), clasificados como

  1. Sangrado potencialmente mortal o incapacitante:

     1. Sangrado fatal (BARC tipo 5) o
     2. Sangrado en un órgano crítico, como la pericardiocentesis intracraneal, intraespinal, intraocular o pericárdica que requiere la pericardiocentesis, o intramuscular con síndrome compartimental (BARC tipo 3B y 3C) o 3C) o 3C) o
     3. Sangrado que causa un shock hipovolémico o hipotensión severa que requiere vasopresores o cirugía (BARC tipo 3b) o
     4. Fuente manifiesta de sangrado con caída en hemoglobina> 5 g/dL o sangre completa o glóbulos rojos empaquetados (RBC) Transfusión> 4 unidades (BARC Tipo 3B)

  2. Hemorragia mayor (BARC tipo 3A):

     1. Hemorragia manifiesta asociada con una caída en el nivel de hemoglobina de al menos 3.0 g/dL o que requiere transfusión de dos o tres unidades de sangre completa/glóbulos rojos, o que requiere cirugía y cirugía
     2. No cumple con los criterios de hemorragia potencialmente mortal o deshabilitante
• Complicación vascular principal, definida como una de las siguientes opciones: 21
• Disección aórtica o ruptura aórtica
• Vascular (arterial or venous) injury (perforation, rupture, dissection, stenosis, ischaemia, arterial or venous thrombosis including pulmonary embolism, arteriovenous fistula, pseudoaneurysm, haematoma, retroperitoneal haematoma, infection) or compartment syndrome resulting in death, VARC type 2 or higher grade bleeding, limb or visceral isquemia o deterioro neurológico irreversible
• Embolización distal (no imperebral) de una fuente vascular que resulta en muerte, amputación, extremidad o isquemia visceral, o daño de órganos finales irreversibles y intervención endovascular o quirúrgica no planificada que resulta en la muerte, hemorragia VARC tipo 2 o hemorragia de grado superior, extremidades o isquemia visceral, o inquietud neurológica irreversible
• Falla del dispositivo de cierre que resulta en la muerte, el sangrado VARC tipo 2 o el sangrado de grado superior, la isquemia de las extremidades o visceral, o deterioro neurológico irreversible.
• Accidente cerebrovascular isquémico

Inicio agudo de signos o síntomas neurológicos focales que se ajustan a un territorio vascular focal o multifocal dentro del cerebro, la médula espinal o la retina (neuroarc tipo 1A o 1AH) y cumpliendo uno de los siguientes criterios:

• Signos o síntomas que duran ≥24 h o hasta la muerte, con patología o evidencia de neuroimagen de infarto del SNC, o ausencia de otras causas aparentes

• Síntomas duraderos <24 h, con patología o confirmación de neuroimagen del infarto del SNC en el territorio vascular correspondiente ‡

  • Inicio agudo de carrera hemorrágica de signos o síntomas neurológicos debido al sangrado intracraneal por hemorragia intracerebral o subaracnoidea no debido a trauma (tipos de neuroarc 1b o 1c)
  • Accidente cerebrovascular, no se especificó el inicio agudo de signos neurológicos o síntomas que persisten ≥24 h o hasta la muerte, pero sin suficiente neuroimagen o evidencia de patología para clasificarse (neuroarc tipo 1D)

Punto final secundario y exploratorio

• Compuesto de la muerte por todas las causas, el infarto de miocardio espontáneo o periprocedural, la revascularización urgente durante la hospitalización no planificada, el reingreso de la insuficiencia cardíaca, la lesión renal aguda, el hemorragia mayor o potencial
• Componentes individuales del punto final primario a los 6 meses de seguimiento
• Cambio en la clase Angina por CCS Angina entre la línea de base y los 6 meses de seguimiento.
• Cambio en la clase funcional de la Asociación del Corazón de Nueva York (I, II, III o IV) entre el seguimiento de la línea de base y los 6 meses de seguimiento.
• EQ-5D-5L Cambio entre la línea de base y los 6 meses de seguimiento.
• Cuestionario de cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ) Cambio entre la línea de base y los 6 meses de seguimiento.
• Cualquier revascularización a los 12 meses de seguimiento
• Componentes individuales del punto final primario a los 12 meses de seguimiento.
• Cambio en la clase Angina por angina CCS entre la línea de base y el seguimiento de 12 meses.
• Cambio en la clase funcional de la Asociación Corazón de Nueva York (I, II, III o IV) entre el seguimiento de la línea de base y 12 meses.
• EQ-5D-5L Cambio entre la línea de base y 12 meses de seguimiento.
• Cambio de KCCQ entre la línea de base y el seguimiento de 12 meses
• Componentes individuales del punto final primario a los 24 meses de seguimiento.
• Cualquier revascularización a los 24 meses de seguimiento
• Cambio en la clase Angina por CCS Angina entre la línea de base y el seguimiento de 24 meses.
• Cambio en la clase funcional de la Asociación Corazón de Nueva York (I, II, III o IV) entre el seguimiento de la línea de base y los 24 meses de seguimiento.
• EQ-5D-5L Cambio entre la línea de base y el seguimiento de 24 meses.
• Cambio de KCCQ entre la línea de base y el seguimiento de 24 meses.

Criterios de inclusión

• El paciente tiene más de 18 años con severo como se considera para TAVI por un equipo cardíaco multidisciplinario.
• El paciente es candidato para TAVI transfemoral según los estándares locales y las pautas actuales.

El paciente está dispuesto y es capaz de dar su consentimiento por escrito para participar en el juicio y confirmado para poder asistir a las visitas de seguimiento esperadas.

Criterios de exclusión: el paciente tenía un angiograma coronario con o sin PCI y/o CT coronarios y/o CABG en los últimos 5 años.

• Izquierda PCI principal en el historial médico
• El paciente tiene CCS de 3 o más.
• El paciente ha dejado la fracción de eyección ventricular <30%.
• Pacientes en los que Tavi a través del acceso femoral no es posible en función de la evaluación clínica o el historial médico
• El paciente ha sido tratado por infarto agudo de miocardio dentro de los 30 días previos a la aleatorización.
• El paciente tiene una cirugía planificada a corazón abierto.
• El paciente tiene una esperanza de vida inferior a 1 año debido a otras enfermedades graves no cardíacas.
• El paciente participa en otro estudio clínico con un producto de investigación que aún no ha completado el período de seguimiento.
• El paciente ha recibido tratamiento previo para la implantación o reemplazo de la válvula aórtica.
• Paciente femenina que está embarazada en el momento de la inclusión.

Garantía de calidad y recopilación de datos de gestión de datos se realizarán a través de un formulario de informe de caso electrónico (ECRF). El investigador o un miembro autorizado del equipo de investigación firmará electrónicamente todos los ECRF completados utilizando una firma electrónica, con una contraseña proporcionada por el Centro de Gestión de Datos en el inicio del estudio. Todos los datos del paciente serán seudonimizados para garantizar la confidencialidad, lo que significa que solo el centro de inscripción tendrá acceso a información personal. Cada sujeto será identificado por un código que no contiene elementos que conduzcan a la identificación directa del paciente. En el caso de una violación de seguridad de datos, el Oficial de Protección de Datos será informado de inmediato, y las autoridades relevantes serán notificadas en función de la gravedad de la violación. Además, la violación se documentará internamente y se implementarán medidas preventivas. La gestión de datos clínicos seguirá los procedimientos de limpieza de datos establecidos, aplicando tanto a los datos de ECRF como a los datos de otras fuentes (por ejemplo, ICA, ECG). Se ejecutarán programas de computadora apropiados para verificar la precisión de la base de datos, y se consultará el investigador con respecto a cualquier datos incompletos, inconsistentes o faltantes. Se seguirán las regulaciones de GDPR.

Procedimiento de inscripción antes de la inscripción en la investigación clínica, todos los pacientes serán evaluados por su médico para lograr los criterios de inclusión general. Esto incluye la revisión de las imágenes de CT para confirmar la elegibilidad para el procedimiento TAVI. El consentimiento informado para la recopilación de datos médicos personales debe obtenerse del paciente antes de la inscripción. Un paciente se considera inscrito en el estudio si existe un cumplimiento total de los criterios de entrada y exclusión y ha proporcionado su consentimiento por escrito.

Medicamentos concomitantes El medicamento concomitante durante la estadía en el hospital y los seguimientos están a discreción del investigador y se aplicarán de acuerdo con el estándar de atención.

El procedimiento previo en cada centro de tratamiento participante, todos los pacientes que se presentan durante la fase de reclutamiento que cumplan con los criterios de inclusión general se documentarán con la ayuda de una forma de detección. Los criterios de inclusión/exclusión serán de esta forma, lo que dará como resultado una decisión sobre la participación del estudio.

Se debe obtener un consentimiento informado por escrito firmado para todos los pacientes que son candidatos potenciales antes de la inscripción provisional. Además, las siguientes evaluaciones deben completarse para todos los sujetos inscritos antes del procedimiento. Si una de las siguientes evaluaciones se considera estándar de atención (SOC), se les permite realizarlas antes de la inscripción:

• Antecedentes médicos
• Demografía
• Registro de medicamentos

• Cuestionarios de salud

  o EQ-5D-5L

  o KCCQ

  O nihss

  o Sra.

• Pruebas de laboratorio (troponinas o CK, CK-MB)
• ECG y ecocardiografía
• La aleatorización solo los pacientes serán incluidos y aleatorizados, que se consideran clínicamente elegibles para TAVI a través del acceso transfemoral basado en consideraciones clínicas.

Aleatorización: el proceso de aleatorización se integrará en el sistema ECRF. Una vez que el investigador confirma los criterios de elegibilidad y el consentimiento informado, se desencadena la aleatorización, asignando participantes al grupo experimental (omisión de la angiografía coronaria antes o durante el TAVI, a menos que la sospecha de estenosis indicadora de la revascularización potencialmente del tallo principal izquierdo basado en el TAVI-CT); o el grupo de control (angiografía coronaria con o sin PCI antes de TAVI). La aleatorización se realizará utilizando aleatorización bloqueada con tamaños de bloqueo variados al azar y se estratificó por edad (≤80 vs.> 80 años), estado de diabetes y región.

Procedimiento y método de diagnóstico Un programa de visitas que describe los datos recopilados de la detección hasta la finalización de la visita de seguimiento de 24 meses a menos que el sujeto retire el consentimiento. En la investigación clínica, el procedimiento de investigación para el tratamiento de la estenosis aórtica grave consistirá en TAVI transfemoral con o sin angiografía coronaria antes del procedimiento. Se recomienda PCI, de acuerdo con las pautas actuales, para lesiones significativas ubicadas en los segmentos proximales a medios de las principales arterias coronarias. Los detalles de PCI deben seguir las prácticas locales también en términos de sitio de acceso, procedimientos escenificados o ad hoc, tiempo, hospitalización, evaluación de la lesión, preparación de lesiones, terapias antiplaquetarias, etc. Tavi transfemoral se realizará en ambos grupos de acuerdo con la práctica local. Los detalles del procedimiento deben seguir la práctica local en términos de sitio de acceso secundario, orientación de punción, estimulación, hospitalización, etc.

VISITA DE DESCARACIÓN Después del procedimiento, los sujetos serán monitoreados en el hospital según el estándar de atención hasta el alta. Antes del alta, se documentará el medicamento actualmente en uso. Se registrará cualquier evento adverso y deficiencias del dispositivo que ocurran desde el procedimiento a través del alta hospitalaria.

Visitas de seguimiento de seguimiento Las visitas de seguimiento se realizarán a los 6 meses (183 ± 30 días), 12 meses (365 ± 30 días) y 24 meses (730 ± 30 días), con todos los plazos a los que se hace referencia a los plazos desde la fecha del procedimiento.

En cada visita de seguimiento, los pacientes completarán cuatro cuestionarios de salud: el nivel Euroqol 5 Dimension 5 (EQ-5D-5L), el Cuestionario de miocardiopatía de Kansas City (KCCQ), la escala de accidente cerebrovascular NIH (NIHSS) y la escala modificada de Rankin (MRS). Se documentará el medicamento en uso en el momento de la visita de seguimiento. Finalmente, se informará cualquier evento adverso y deficiencias del dispositivo durante el seguimiento posterior al procedimiento. Se puede realizar un ECG y una ecocardiografía a discreción de los operadores.

Visitas de seguimiento no programadas El estudio documentará todas las visitas al sujeto hasta la salida del estudio. Las visitas no programadas pueden ocurrir en cualquier momento durante la investigación, ya sea según lo requerido según las prácticas del sitio, o, por ejemplo, para evaluar posibles eventos adversos y/o cambios en los medicamentos. Estas visitas no programadas deben registrarse en el EDC y las siguientes evaluaciones/procedimientos deben documentarse: examen físico, cambio de medicamentos, evento adverso, deficiencia de dispositivos y desviación del protocolo.

El registro de seguridad e informes de todos los eventos adversos graves (SAE), ya sea que se relacione o no con el procedimiento de índice o el uso del dispositivo de estudio, así como los AE que ocurran durante el curso del estudio relacionado con el procedimiento de índice o el uso del dispositivo de investigación, se registrarán completamente e informan de investigador a la representante del patrocinador. Todos los eventos informados deben registrarse desde el momento en que el paciente se inscribe en el estudio.

Organización de estudio

1. Comité Ejecutivo El papel del Comité Ejecutivo está formado por los miembros que han originado la idea del estudio y asumieron roles principales en el diseño del protocolo. Los miembros del Comité Ejecutivo son los primeros asesores en patrocinador con respecto al estudio de la configuración y las preguntas relacionadas con la medicina.

2. Comité Directivo

   El Comité Directivo de este juicio estará compuesto por el Comité Ejecutivo, el Metodólogo/Estadística del Juicio, así como el principal investigador principal de cada país participante. El Comité Directivo proporcionará supervisión de la realización del estudio y se reunirá regularmente. Las responsabilidades específicas del comité directivo son:

   • Revisión periódica del progreso del estudio
   • Tomar medidas para reducir las desviaciones del protocolo
   • Revisar los datos a intervalos regulares durante todo el estudio

   • Revise los comentarios de CEC y DMC

     3. Comité de eventos clínicos Se establecerá un Comité Independiente de Eventos Clínicos (CEC) antes del inicio de la inscripción de pacientes en el ensayo. El CEC estará compuesto por al menos tres miembros, con experiencia persistente que no son participantes o directamente involucrados en la realización del estudio. Todos los eventos serán adjudicados por un Comité de Eventos Clínicos (CEC) independientes. Los datos sobre los eventos adversos que pertenecen al punto final primario (MACE) se administrarán a la CEC a tiempo después de la ocurrencia. Todas las revisiones estarán cegadas. Cada miembro de la CEC revisa el caso en un primer paso por su cuenta para una posible discusión posterior (escrita, teléfono o/y en persona) para buscar consenso. Se desarrollaron ECRF especiales para MACE y (S) AES para recopilar información detallada. La primera decisión, si el evento puede ser juzgado a CT/ICA es tomada por los investigadores principales en el sitio clínico. El papel de la CEC es confirmar o rechazar las decisiones de los principales investigadores objetivamente.

   Como base para las decisiones, los miembros de la CEC recibirán un informe que incluye lo siguiente:

   -Summaria de todos los (s) EA que podrían ser una maza

   • Detalles del Mace ECRF
   • Detalles para habilitar la adjudicación y la lista de decisiones si (s) AE, MACE se puede adjudicar a ICA/CT como ya está decidido por el investigador principal.

   Para definir las responsabilidades exactas de CEC, una carta entre el patrocinador y los miembros de CEC será creado y firmado por todas las partes involucradas.

4. Comité de monitoreo de datos independiente (DMC/DSMB) Se establecerá un Comité de Monitoreo de Datos (DMC) antes del inicio de la inscripción de sujeto. El DMC está compuesto por al menos tres miembros con experiencia pertinente que no son participantes o directamente involucrados en la realización del juicio.

La responsabilidad del DMC es evaluar los datos de seguridad durante el curso de la prueba y asesorar al patrocinador sobre la seguridad continua del ensayo para garantizar el bienestar de los participantes actuales y aquellos que aún no se han inscrito, así como el continuo validez y el mérito científico de la prueba. Para hacerlo, el DMC se reunirá regularmente para revisar los datos del estudio acumulados, los puntos finales críticos del ensayo. Después de cada reunión, DMC podría formular un consejo para patrocinar y al Comité Ejecutivo sobre la continuación del juicio. Para definir las responsabilidades exactas de DMC, una carta entre los miembros del patrocinador y los miembros de DMC será creado y firmado por todas las partes involucradas.