Traitement de la sténose aortique sévère avec TAVI transfémoral avec ou sans angiographie coronaire pendant le travail diagnostique (pur tavi) (PURETAVI)

Cette étude vise à évaluer si une voie TAVI sans angiographie coronarienne antérieure n'est pas inférieure à une voie TAVI conventionnelle, dans laquelle une angiographie coronaire de routine avec ou sans revascularisation est incluse, chez les patients présentant une sténose aortique importante qui ne souffrent pas d'angine de poitrine typique de pectoralis classifié comme CCS 3 ou plus.

Hypothèse: Pour les patients présentant une sténose aortique significative qui ne souffrent pas d'angine de poitrine typique classé comme CCS 3 ou supérieur, omettant une angiographie coronaire avant ou pendant la TAVI transfémorale est non inférieure à un travail de diagnostic traditionnel, y compris l'angiographie coronarienne et, si la mort est considérée comme la mort nécessaire, la révascularisation, la révascularisation, le décès compactage de la provision, le sujet de mort de la provision, la révascularisation, le sujet endal Infarctus du myocarde périprocédural, revascularisation urgente lors de l'hospitalisation non planifiée, réadmission pour l'insuffisance cardiaque, blessure rénale aiguë, saignement majeur, potentiellement mortel ou invalidante, complication vasculaire majeure ou tout accident vasculaire cérébral à 12 mois de suivi.

Critères d'évaluation principaux

Point de terminaison de sécurité primaire:

• Composite de la mort toutes causes causées, de l'infarctus du myocarde spontané ou périprocédural, de la revascularisation urgente lors de l'hospitalisation non planifiée, de la réadmission pour l'insuffisance cardiaque, des lésions rénales aiguë
• Infarctus du myocarde spontané, défini comme se produisant avant ou> 72 h après la procédure cardiaque invasive. Il est défini conformément aux recommandations actuelles des lignes directrices:
• Détection de l'augmentation et / ou de la chute des biomarqueurs cardiaques (de préférence troponine) avec au moins 1 valeur supérieure à l'URL du 99e centile, ainsi que la preuve d'une ischémie myocardique avec au moins 1 des nouvelles ischémie (i) des symptômes de l'ischémie, (ii) des modifications ECG indicatives de nouvelles ischémie (Nouvelle-T modifications ou de nouvelles succursales gauche) (III) Pathological Quaves dans le moins de 2 changements d'allemand gauche) (III) Pathologique conduit, (iv) Imagerie des preuves d'une nouvelle perte de myocarde viable ou d'une nouvelle anomalie de mouvement mural, (v) d'identification d'un thrombus intracoronaire par angiographie ou autopsie
• Mort cardiaque soudaine et inattendue ou mort cardiaque abandonnée, impliquant un arrêt cardiaque, souvent avec des symptômes suggérant une ischémie myocardique, mais la mort se produisant avant que des échantillons de sang puissent être obtenus, ou à un moment avant l'apparition de biomarqueurs cardiaques dans le sang et accompagnés par au moins 1 des éléments suivants: I) Terrombie et / ou à l'autopsie
• Résultats pathologiques d'un MI20
• Infarctus du myocarde périprocédural lors de la procédure TAVI, définie conformément aux définitions VARC-3. CK-MB est le biomarqueur préféré conformément à VARC-3, avec une augmentation de ≥10 fois l'URL du 99e centile ou ≥ 5 fois l'url 99e centile, ainsi que des critères auxiliaires (c'est-à-dire de nouvelles signes électrocardiographiques aiguë PMI après Tavi. Dans les cas où les mesures CK-MB ne sont pas disponibles, les seuils de coupure de CTN sont considérés comme suggérant un PMI lié à TAVI alors qu'il y a une augmentation est ≥ 70 fois la 99e Pentile URL ou ≥35 fois la 99e percentile URL, ainsi que les critères auxiliaires.21
• Revascularisation urgente lors de l'hospitalisation non planifiée, définie comme une revascularisation lors de l'admission pour le syndrome coronarien aigu, qui couvre les patients atteints de STEMI, NSTEMI et d'angine de poitrine instable.22
• Événement d'insuffisance cardiaque, défini comme toute hospitalisation imprévue ou contact avec un médecin non planifié en raison d'une insuffisance cardiaque nouvelle ou aggravant sur la base des symptômes et des signes d'insuffisance cardiaque avec confirmation par des tests de diagnostic et nécessitant un traitement en utilisant des thérapies par insuffisance cardiaque intraveineuses ou mécaniques.
• Une lésion rénale aiguë, définie comme une augmentation de la créatinine sérique à 150% <(1,5x ou plus augmenter par rapport à la ligne de base) ou une augmentation de ≥ 0,3 mg / dL (≥26,4 mmol / L) ou un débit d'urine <0,5 ml / kg / h pendant> 6 heures ou la nécessité de l'hémodialyse21

• Les saignements majeurs ou mortels ou invalidants, définis conformément aux critères du consortium de recherche académique (BARC), classés comme étant classés comme

  1. Saignement mortel ou invalidante:

     1. Saignement mortel (BARC de type 5) ou
     2. Saignement dans un organe critique, comme intracrânien, intraspinal, intraoculaire ou péricardique nécessitant une péricardiocentèse, ou intramusculaire avec syndrome de compartiment (BARC de type 3b et 3c) ou
     3. Saignement provoquant un choc hypovolaémique ou une hypotension sévère nécessitant des vasopresseurs ou de la chirurgie (BARC de type 3b) ou
     4. Source manifeste de saignement avec goutte d'hémoglobine> 5 g / dL ou sang total ou globules rouges emballés (RBCS) Transfusion> 4 unités (BARC Type 3B)

  2. Saignement majeur (BARC Type 3A):

     1. Saignement manifeste soit associé à une baisse du niveau d'hémoglobine d'au moins 3,0 g / dl, soit nécessitant une transfusion de deux ou trois unités de sang total / RBC, soit nécessitant une intervention chirurgicale et
     2. Ne répond pas aux critères de saignement mortel ou désactivé
• Complication vasculaire majeure, définie comme l'une des éléments suivants: 21
• Dissection aortique ou rupture aortique
• Blessure vasculaire (artériel ou veineuse) (perforation, rupture, dissection, sténose, ischémie, thrombose artérielle ou veineuse, y compris l'embolie pulmonaire, la fistule artérioveineuse, le pseudoanérisme, l'hématome, l'hématome rétro-en-trylomique, l'infection) ou le syndrome de comparaison entraînant la mort, le varcale ischémie ou déficience neurologique irréversible
• Embolisation distale (non-cérébrale) d'une source vasculaire entraînant la mort, l'amputation, le membre ou l'ischémie viscérale ou une intervention chirurgicale non planifiée et une intervention chirurgicale non planifiée, une décès, un imprérence neurologique ou une impaires neurologiques irreversibles ou irreversibles plus élevé
• Échec du dispositif de fermeture entraînant la mort, les saignements VARC de type 2 ou supérieur, les membres ou l'iscémie viscérale ou une déficience neurologique irréversible.
• Accident vasculaire cérébral

Apparition aiguë des signes ou symptômes neurologiques focaux conformes à un territoire vasculaire focal ou multifocal dans le cerveau, la moelle épinière ou la rétine (neuroarc de type 1a ou 1Ah) et remplissant l'un des critères suivants:

• Signes ou symptômes qui durent ≥ 24 h ou jusqu'à la mort, avec pathologie ou preuve de neuroimagerie de l'infarctus du SNC, ou l'absence d'autres causes apparentes

• Symptômes durables <24 h, avec pathologie ou confirmation de neuroimagerie de l'infarctus du SNC dans le territoire vasculaire correspondant ‡

  • AVC hémorragique début aigu des signes ou symptômes neurologiques dus à des saignements intracrâniens de l'hémorragie intracérébrale ou sous-arachnoïde non due à un traumatisme (types de neuroarcs 1b ou 1c)
  • Un AVC, non spécifié autrement, le début aigu de signes ou de symptômes neurologiques persistant ≥ 24 h ou jusqu'à la mort mais sans des preuves de neuroimagerie ou de pathologie suffisantes à classer (neuroarc de type 1D)

Point final secondaire et exploratif

• Composite de décès toutes causes causées, d'infarctus du myocarde spontané ou périprocédural, de revascularisation urgente lors de l'hospitalisation non planifiée, de réadmission pour l'insuffisance cardiaque, des lésions rénales aiguë
• Composantes individuelles du critère d'évaluation primaire au suivi de 6 mois
• Changement de la classe d'angine d'angine par l'angine de poitrine CCS entre le suivi de la ligne de base et 6 mois.
• Changement dans la classe fonctionnelle de la New York Heart Association (I, II, III ou IV) entre le suivi de base et 6 mois.
• Changement EQ-5D-5L entre le suivi de la ligne de base et 6 mois.
• Changement de questionnaire sur la cardiomyopathie de Kansas City (KCCQ) entre le suivi de la ligne de base et 6 mois.
• Toute revascularisation à 12 mois de suivi
• Composantes individuelles du critère d'évaluation primaire au suivi de 12 mois.
• Changement de la classe d'angine de poitrine par l'angine de poitrine CCS entre le suivi de base et le suivi de 12 mois.
• Changement dans la classe fonctionnelle de la New York Heart Association (I, II, III ou IV) entre le suivi de base et de 12 mois.
• Changement EQ-5D-5L entre le suivi de la ligne de base et de 12 mois.
• Changement KCCQ entre le suivi de la ligne de base et de 12 mois
• Composantes individuelles du critère d'évaluation primaire au suivi de 24 mois.
• Toute revascularisation au suivi de 24 mois
• Changement de la classe d'angine de poitrine par l'angine de poitrine CCS entre le suivi de la ligne de base et 24 mois.
• Changement dans la classe fonctionnelle de l'Association du cœur de New York (I, II, III ou IV) entre le suivi de la ligne de base et de 24 mois.
• Changement EQ-5D-5L entre le suivi de la ligne de base et 24 mois.
• Le changement KCCQ entre le suivi de la ligne de base et de 24 mois.

Critères d'inclusion

• Le patient est plus âgé de 18 ans avec grave, comme considéré pour TAVI par une équipe cardiaque multidisciplinaire.
• Le patient est candidat au TAVI transfémoral conformément aux normes locales et aux directives actuelles.

Le patient est disposé et capable de donner son consentement écrit à participer à l'essai et a confirmé pouvoir assister aux visites de suivi attendues.

Critères d'exclusion - Le patient avait une angiographie coronaire avec ou sans PCI et / ou CT coronarien et / ou CABG au cours des 5 dernières années.

• Gauche PCI principal dans les antécédents médicaux
• Le patient a des CC de 3 ou plus.
• Le patient a la fraction d'éjection ventriculaire gauche <30%.
• Les patients chez qui TAVI par l'accès fémoral sont priori non possibles en fonction de l'évaluation clinique ou des antécédents médicaux
• Le patient a été traité pour un infarctus aigu du myocarde dans les 30 jours avant la randomisation.
• Le patient a une chirurgie à cœur ouvert planifié.
• Le patient a une espérance de vie inférieure à 1 an en raison d'autres maladies sévères non cardiaques.
• Le patient participe à une autre étude clinique avec un produit d'enquête qui n'a pas encore terminé la période de suivi.
• Le patient a reçu un traitement antérieur pour l'implantation ou le remplacement de la valve aortique.
• Patiente enceinte au moment de l'inclusion.

La collecte de données d'assurance qualité et de gestion des données sera réalisée via un formulaire de rapport de cas électronique (ECRF). L'enquêteur ou un membre autorisé de l'équipe de recherche signera électroniquement tous les ECRF terminés en utilisant une signature électronique, avec un mot de passe fourni par le centre de gestion des données au début de l'étude. Toutes les données des patients seront pseudonymisées pour assurer la confidentialité, ce qui signifie que seul le centre d'inscription aura accès aux informations personnelles. Chaque sujet sera identifié par un code qui ne contient aucun élément conduisant à une identification directe des patients. En cas de violation de la sécurité des données, le responsable du protection des données sera immédiatement informé et les autorités pertinentes seront informées en fonction de la gravité de la violation. De plus, la violation sera documentée en interne et des mesures préventives seront mises en œuvre. La gestion des données cliniques suivra les procédures de nettoyage des données établies, en appliquant à la fois les données ECRF et les données provenant d'autres sources (par exemple, ICA, ECGS). Des programmes informatiques appropriés seront exécutés pour vérifier la précision de la base de données, et l'enquêteur sera interrogé concernant les données incomplètes, incohérentes ou manquantes. Les réglementations du RGPD seront respectées.

Procédure d'inscription Avant l'inscription à l'enquête clinique, tous les patients seront évalués par leur médecin pour avoir atteint les critères d'inclusion généraux. Cela comprend l'examen de l'imagerie CT pour confirmer l'admissibilité à la procédure TAVI. Le consentement éclairé pour la collecte de données médicales personnelles doit être obtenue auprès du patient avant l'inscription. Un patient est considéré comme inscrit à l'étude s'il y a une pleine conformité avec les critères d'instruction et d'exclusion et a donné son consentement écrit.

Médicaments concomitants Les médicaments concomitants pendant le séjour à l'hôpital et les suivis sont à la discrétion de l'enquêteur et seront appliqués en fonction de la norme de soins.

Pré-procédure Dans chaque centre de traitement participant, tous les patients apparaissant pendant la phase de recrutement qui répondent aux critères d'inclusion généraux seront documentés à l'aide d'un formulaire de dépistage. Les critères d'inclusion / exclusion seront sous cette forme, ce qui entraînera une décision concernant la participation de l'étude.

Un consentement éclairé écrit signé doit être obtenu pour tous les patients qui sont des candidats potentiels d'essai avant l'inscription provisoire. De plus, les évaluations suivantes doivent être effectuées pour tous les sujets inscrits avant la procédure. Si l'une des évaluations suivantes est considérée comme une norme de soins (SOC), il est autorisé à les faire effectuer avant l'inscription:

• Antécédents médicaux
• Démographie
• Enregistrement des médicaments

• Questionnaires de santé

  O EQ-5D-5L

  O KCCQ

  O Nihss

  O Mme

• Tests de laboratoire (troponines ou CK, CK-MB)
• ECG et échocardiographie
• La randomisation, seuls les patients seront inclus et randomisés, qui sont cliniquement jugés éligibles à TAVI par un accès transfémoral sur la base de considérations cliniques.

Randomisation: Le processus de randomisation sera intégré dans le système ECRF. Une fois que l'investigateur confirme les critères d'éligibilité et le consentement éclairé, la randomisation est déclenchée, attribuant les participants au groupe expérimental (omission de l'angiographie coronaire avant ou pendant TAVI, à moins que la suspicion de sténose indiquant la revascularisation potentiellement de la TAVI); ou le groupe témoin (angiographie coronaire avec ou sans PCI avant TAVI). La randomisation sera réalisée en utilisant une randomisation bloquée avec des tailles de blocs variées au hasard et stratifiées par âge (≤80 vs> 80 ans), statut du diabète et région.

Procédure et méthode de diagnostic A Visits Schedule décrivant les données collectées à partir du dépistage jusqu'à la fin de la visite de suivi de 24 mois, sauf si le sujet retire le consentement. Dans l'enquête clinique, la procédure d'investigation pour le traitement de la sténose aortique sévère se compose de TAVI transfémorale avec ou sans angiographie coronaire avant la procédure. PCI est recommandé, selon les directives actuelles, pour les lésions importantes situées dans les segments proximaux à milieu des artères coronaires majeures. Les détails de l'ICP doivent suivre également les pratiques locales en termes de site d'accès, de procédures en mise en scène ou ad hoc, de calendrier, d'hospitalisation, d'évaluation des lésions, de préparation des lésions, de thérapies antiplaquettaires, etc. TAVI transfemoral sera effectué dans les deux groupes conformément à la pratique locale. Les détails de la procédure doivent suivre la pratique locale en termes de site d'accès secondaire, de conseils de perforation, de rythme, d'hospitalisation, etc.

Visite de décharge après la procédure, les sujets seront surveillés à l'hôpital conformément à la norme de soins jusqu'à la libération. Avant la libération, le médicament actuellement utilisé sera documenté. Tous les événements indésirables et les lacunes des dispositifs provenant de la procédure par le biais de la libération de l'hôpital seront enregistrés.

Les visites de suivi dans l'hôpital se produiront à 6 mois (183 ± 30 jours), 12 mois (365 ± 30 jours) et 24 mois (730 ± 30 jours), avec tous les délais référencés à partir de la date de procédure.

À chaque visite de suivi, les patients rempliront quatre questionnaires de santé: le niveau Euroqol 5 Dimension 5 (EQ-5D-5L), le questionnaire de cardiomyopathie de Kansas City (KCCQ), l'échelle de l'AVC NIH (NIHSS) et l'échelle de Rankin modifiée (MRS). Le médicament utilisé au moment de la visite de suivi sera documenté. Enfin, tous les événements indésirables et les lacunes de dispositifs se produisant pendant le suivi post-procédure seront signalés. Une ECG et une échocardiographie peuvent être effectuées à la discrétion des opérateurs.

Visites de suivi imprévus L'étude documentera toutes les visites de sujets jusqu'à la sortie de l'étude. Des visites imprévues peuvent survenir à tout moment de l'enquête, soit selon les exigences par le site, ou par exemple, pour évaluer les événements indésirables possibles et / ou les modifications de médicaments. Ces visites imprévues doivent être enregistrées dans l'EDC et les évaluations / procédures suivantes doivent être documentées: examen physique, changement de médicament, événement indésirable, carence en dispositif et déviation du protocole.

L'enregistrement de sécurité et la déclaration de tous les événements indésirables graves (ESA), qu'ils soient liés à la procédure d'indexation ou à l'utilisation du dispositif d'étude, ainsi que des EI qui se produisent au cours de l'étude qui sont liés à la procédure d'indexation ou à l'utilisation du dispositif d'enquête, doivent être entièrement enregistrés et rapportés par l'investigateur au représentant du sponsor. Tous les événements signalés doivent être enregistrés à partir du moment où le patient est inscrit à l'étude.

Organisation d'étude

1. Comité exécutif Le rôle du Comité exécutif est composé des membres qui ont créé l'idée de l'étude et ont joué un rôle de premier plan dans la conception du protocole. Les membres du comité exécutif sont les premiers conseillers à parrainer en ce qui concerne l'étude de l'installation et des questions liées à la médecine.

2. Comité de pilotage

   Le comité directeur de ce procès sera composé du comité exécutif, du méthodologue / statisticien du procès, ainsi que du principal enquêteur principal de chaque pays participant. Le comité directeur assurera la surveillance de la conduite de l'étude et se réunira régulièrement. Les responsabilités spécifiques du comité directeur sont:

   • Examen périodique des progrès de l'étude
   • Pour prendre des mesures pour réduire les écarts par rapport au protocole
   • Pour revoir les données à intervalles réguliers tout au long de l'étude

   • Passez en revue les commentaires de CEC et DMC

     3. Comité des événements cliniques Un comité indépendant d'événements cliniques (CEC) sera créé avant le début de l'inscription des patients dans l'essai. Le CEC sera composé d'au moins trois membres, avec une expertise persistante qui ne sont ni des participants ou directement impliqués dans la conduite de l'étude. Tous les événements seront jugés par un comité indépendant des événements cliniques (CEC). Les données sur les événements indésirables qui appartiennent au critère de terminaison principal (mace) seront données au CEC en temps opportun après l'occurrence. Toutes les critiques seront aveuglées. Chaque membre du CEC passe en revue l'affaire dans une première étape sur la sienne pour une discussion possible (écrite, téléphone ou / et en personne) pour demander un consensus. Les ECRF spéciaux pour MACE et (S) EI ont été développés pour collecter des informations détaillées. Une première décision, si l'événement peut être jugé à CT / ICA est pris par les principaux chercheurs du site clinique. Le rôle du CEC est ainsi de confirmer ou de rejeter objectivement les décisions des principaux chercheurs.

   Comme base des décisions, les membres de la CEC recevront un rapport qui comprend les éléments suivants:

   -Summary de tous (s) aes qui pourraient être une masse

   • Détails de l'ECRF MACE
   • Détails pour permettre l'arbitrage et la liste des décisions si (S) AE, MACE peut être jugé à ICA / CT comme déjà prédéfini par l'enquêteur principal.

   Pour définir les responsabilités exactes de la CEC, une charte entre le sponsor et les membres de la CEC sera créée et signée par toutes les parties impliquées.

4. Comité indépendant de surveillance des données (DMC / DSMB) Un comité de surveillance des données (DMC) sera établi avant le début de l'inscription en sujet. Le DMC est composé d'au moins trois membres ayant une expertise pertinente qui ne sont pas des participants ou directement impliqués dans la conduite de l'essai.

La responsabilité du DMC est d'évaluer les données de sécurité au cours de l'essai et de conseiller le sponsor sur la sécurité continue de l'essai afin d'assurer le bien-être des participants actuels et ceux qui ne sont pas encore inscrits ainsi que la validité continue et le mérite scientifique du procès. Pour ce faire, le DMC se réunira régulièrement pour examiner les données de l'étude accumulées, les critères d'évaluation critiques de l'essai. Après chaque réunion, DMC pourrait formuler un conseil à parrainer et un comité exécutif sur la poursuite du procès. Pour définir les responsabilités exactes de DMC, une charte entre le sponsor et les membres du DMC sera créée et signée par toutes les parties concernées.