Behandlung einer schweren Aortenstenose mit transfemoralem TAVI mit oder ohne koronaren Angiogramm während der diagnostischen Aufarbeitung (reines TAVI) (PURETAVI)

Diese Studie zielt darauf ab, zu bewerten, ob ein TAVI-Weg ohne vorherige Koronarangiographie einen konventionellen TAVI-Weg ist, in dem die routinemäßige koronare Angiographie mit oder ohne Revaskularisierung bei Patienten mit einer signifikanten Aortenstenose einbezogen wird, die keine typischen Angina-Pektoris als CCS 3 oder höher erleben.

Hypothese: Bei Patienten mit einer signifikanten Aortenstenose, bei denen keine typische Angina pectoris als CCS 3 oder höher klassifiziert ist, ist das Auslassen einer koronaren Angiographie vor oder während der transfemoralen TAVI, die nicht inferiieren ist. Periproceduraler Myokardinfarkt, dringende Revaskularisierung während des ungeplanten Krankenhausaufenthalts, Rückübernahme zur Herzinsuffizienz, akute Nierenverletzung, schwerwiegende, lebensbedrohliche oder deaktivierende Blutungen, schwere Gefäßkomplikationen oder einen Schlaganfall nach 12 Monaten.

Primäre Endpunkte

Hauptsicherheitsendpunkt:

• Zusammengesetzter aus Gesamttod, spontanem oder periproceduralem Myokardinfarkt, dringender Revaskularisierung während des ungeplanten Krankenhausaufenthalt
• Spontaner Myokardinfarkt, definiert als vor oder> 72 Stunden nach dem invasiven Herzverfahren. Es ist gemäß den aktuellen Richtlinienempfehlungen definiert:
• Detection of rise and/or fall of cardiac biomarkers (preferably troponin) with at least 1 value above the 99th percentile URL, together with the evidence of myocardial ischemia with at least 1 of the following: (i) Symptoms of ischemia, (ii) ECG changes indicative of new ischemia (new ST-T changes or new left bundle branch block), (iii) new pathological Q-waves in at least 2 contiguous Leads, (iv) Bildgebende Beweise für einen neuen Verlust von lebensfähigem Myokard oder eine neue Wandbewegungsabnormalität, (v) Identifizierung eines intrakoronaren Thrombus durch Angiographie oder Autopsie
• Plötzlicher, unerwarteter Herz Tod oder abgebrochener Herz Tod mit Herzstillstand, oft mit Symptomen, die auf eine Myokardischämie hindeuten, aber zu einem Zeitpunkt vor dem Auftreten von Herzbiomarkern im Blut und zu einem Zeitpunkt vor dem Auftreten von Herzbiomarkern im Blut und zu einem Zeitpunkt, den mindestens 1 der folgenden Erscheinungen auftrat. und/oder bei Autopsie
• Pathologische Befunde eines MI20
• Periprozeduraler Myokardinfarkt während des TAVI-Verfahrens, definiert gemäß den Varc-3-Definitionen. CK-MB is the preferred biomarker in accordance with VARC-3, with an increase of ≥10 times the 99th percentile URL or ≥5 times the 99th percentile URL along with ancillary criteria (i.e.new acute electrocardiographic signs, evidence of loss of viable myocardium or regional wall motion abnormalities at echocardiogram, angiographic evidence suggestive of ischaemia) to Definieren Sie PMI nach Tavi. In Fällen, in denen CK-MB-Messungen nicht verfügbar sind
• Dringende Revaskularisierung während des ungeplanten Krankenhausaufenthalts, definiert als Revaskularisierung während der Aufnahme für das akute Koronarsyndrom, das Patienten mit Stemi, Nstemi und instabiler Angina.22 abdeckt
• Herzinsuffizienzereignis, definiert als jeder ungeplante Krankenhausaufenthalt oder ungeplante Arztkontakt aufgrund neuer oder verschlechterender Herzinsuffizienz aufgrund von Symptomen und Anzeichen einer Herzinsuffizienz mit Bestätigung durch diagnostische Tests und erforderliche Behandlung unter Verwendung von intravenösen oder mechanischen Herzinsuffizienztherapien.21
• Acute renal injury, defined as increase in serum creatinine to 150%< (1.5x or more increase compared with baseline) OR increase of ≥0.3mg/dl (≥26.4 mmol/l) OR Urine output <0.5 ml/kg/h for >6 hrs OR necessity of hemodialysis21

• Haupt- oder lebensbedrohliche oder deaktivierende Blutungen, definiert gemäß den Kriterien des BleDing Academic Research Consortium (BARC), klassifiziert als

  1. Lebensbedrohliche oder deaktivierende Blutungen:

     1. Tödliche Blutungen (BARC -Typ 5) oder
     2. Blutungen in einem kritischen Organ wie intrakranieller, intraspinaler, intraokularer oder perikardialer Perikardiozentese oder intramuskulär mit Kompartimentssyndrom (BARC -Typ 3b und 3c) oder intramuskulär
     3. Blutungen, die einen hypovolämischen Schock oder eine schwere Hypotonie verursachen, die Vasopressoren oder Operationen (BARC -Typ 3b) erfordert, oder
     4. Offene Blutungsquelle mit Abfall in Hämoglobin> 5 g/dl oder Vollblut oder gepackte rote Blutkörperchen (RBCs) Transfusion> 4 Einheiten (BARC -Typ 3b)

  2. Hauptblutung (BARC Typ 3A):

     1. Überlastende Blutungen entweder im Zusammenhang mit einem Abfall des Hämoglobinspiegels von mindestens 3,0 g/dl oder eine Transfusion von zwei oder drei Einheiten Vollblut/RBC oder eine Operation und eine Operation erfordert
     2. Erfüllt keine Kriterien für lebensbedrohliche oder deaktivierende Blutungen
• Hauptgefäßkomplikation, definiert als eine der folgenden: 21
• Aortensektion oder Aortenbruch
• Vascular (arterial or venous) injury (perforation, rupture, dissection, stenosis, ischaemia, arterial or venous thrombosis including pulmonary embolism, arteriovenous fistula, pseudoaneurysm, haematoma, retroperitoneal haematoma, infection) or compartment syndrome resulting in death, VARC type 2 or higher grade bleeding, limb or visceral Ischämie oder irreversible neurologische Beeinträchtigung
• Distale Embolisation (nicht irremfebral) aus einer Gefäßquelle, die zu Tod, Amputation, Gliedmaßen oder viszeraler Ischämie oder irreversibler Endorganisschäden und ungeplante endovaskuläre oder chirurgische Intervention, die zu Tod, Varc-Typ 2 oder höherer Bemerkung, Gliedmaßen oder visceraler Ischaämie oder irrerer neurologischer Beklagung oder einer irrischen neurologischen Beklagung führt, führt.
• Versagen des Verschlussesgeräts, der zu einem Tod, der Blutung vom Typ 2 oder höherer Größenordnung, Gliedmaßen oder viszeraler Ischämie oder einer irreversiblen neurologischen Beeinträchtigung führt.
• Ischämischer Schlaganfall

Akutes Beginn fokaler neurologischer Anzeichen oder Symptome, die einem fokalen oder multifokalen Gefäßgebiet innerhalb des Gehirns, des Rückenmarks oder der Retina (Neuroarc Typ 1A oder 1AH) entsprechen und eines der folgenden Kriterien erfüllen:

• Anzeichen oder Symptome, die ≥ 24 h oder bis zum Tod dauern, mit Pathologie oder Neuroimaging -Hinweisen auf ZNS -Infarkt oder Abwesenheit anderer scheinbarer Ursachen

• Symptome, die <24 Stunden dauern, mit Pathologie oder Neuroimaging -Bestätigung des ZNS -Infarkts im entsprechenden Gefäßgebiet ‡

  • Hämorrhagischer Schlaganfall akuter Einsetzen neurologischer Anzeichen oder Symptome aufgrund von intrakraniellen Blutungen durch intrazerebrale oder subarachnoidale Blutung nicht aufgrund von Trauma (Neuroarc -Typen 1b oder 1c)
  • Schlaganfall, nicht ansonsten akute Auftreten neurologischer Anzeichen oder Symptome, die ≥ 24 h oder bis zum Tod bestehen, jedoch ohne ausreichende Neuroimaging- oder Pathologie -Beweise zu klassifizieren (Neuroarc Typ 1D)

Sekundärer und explorativer Endpunkt

• Zusammengesetzter Todesfall, spontaner oder periproceduraler Myokardinfarkt, dringende Revaskularisierung während des ungeplanten Krankenhausaufenthalt
• Einzelne Komponenten des primären Endpunkts bei 6 Monaten Follow-up
• Änderung der Angina-Klasse durch CCS-Angina zwischen Basislinie und 6 Monaten Follow-up.
• Veränderung der New York Heart Association Funktionale Klasse (I, II, III oder IV) zwischen Basislinie und 6 Monaten Follow-up.
• EQ-5D-5L-Änderung zwischen Basislinie und 6 Monaten Follow-up.
• Kansas City Cardiomyopathy Fragebogen (KCCQ) wechseln zwischen Ausgangswert und 6 Monaten Follow-up.
• Jede Revaskularisierung bei 12 Monaten Follow-up
• Einzelne Komponenten des primären Endpunkts bei 12 Monaten Follow-up.
• Änderung der Angina-Klasse durch CCS-Angina zwischen Basislinie und 12 Monaten Follow-up.
• Veränderung der New York Heart Association Funktionale Klasse (I, II, III oder IV) zwischen Ausgangswert und 12 Monaten Follow-up.
• EQ-5D-5L-Änderung zwischen Basislinie und 12 Monaten Follow-up.
• KCCQ-Änderung zwischen Basislinie und 12 Monaten Follow-up
• Einzelne Komponenten des primären Endpunkts bei 24 Monaten Follow-up.
• Jede Revaskularisierung bei 24 Monaten Follow-up
• Änderung der Angina-Klasse durch CCS-Angina zwischen Basislinie und 24 Monaten Follow-up.
• Veränderung der New York Heart Association Funktionale Klasse (I, II, III oder IV) zwischen Basislinie und 24 Monaten Follow-up.
• EQ-5D-5L-Änderung zwischen Basislinie und 24 Monaten Follow-up.
• KCCQ-Änderung zwischen Basislinie und 24 Monaten Follow-up.

Einschlusskriterien

• Der Patient ist älter als 18 Jahre mit schwerwiegender als für TAVI von einem multidisziplinären Herzteam.
• Der Patient ist Kandidat für transfemorale TAVI gemäß den lokalen Standards und aktuellen Richtlinien.

Der Patient ist bereit und in der Lage, eine schriftliche Zustimmung zur Teilnahme an der Versuch zu geben, und bestätigt, dass sie an den erwarteten Follow -up -Besuchen teilnehmen können.

Ausschlusskriterien -Patient hatte innerhalb von 5 Jahren ein Koronarangiogramm mit oder ohne PCI und/oder Koronar -CT und/oder CABG.

• Links Haupt -PCI in der Krankengeschichte
• Der Patient hat CCS von 3 oder mehr.
• Der Patient hat eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion <30%.
• Patienten, bei denen TAVI durch femorale Zugang ad priori nicht möglich ist, basierend auf der klinischen Bewertung oder der Krankengeschichte
• Der Patient wurde innerhalb von 30 Tagen vor der Randomisierung wegen akuter Myokardinfarkt behandelt.
• Der Patient hat eine geplante Operation am offenen Herzen.
• Der Patient hat eine Lebenserwartung von weniger als 1 Jahr aufgrund anderer schwerer nicht kardianer Erkrankungen.
• Der Patient nimmt an einer anderen klinischen Studie mit einem Untersuchungsprodukt teil, das die Nachbeobachtungszeit noch nicht abgeschlossen hat.
• Der Patient hat eine frühere Behandlung für die Aortenklappenimplantation oder -ersatz erhalten.
• Patientin, die zum Zeitpunkt der Einbeziehung schwanger ist.

Die Datenerfassung für Qualitätssicherung und Datenverwaltung werden über ein elektronisches Fallbericht (ECRF) durchgeführt. Der Ermittler oder ein autorisiertes Mitglied des Forschungsteams wird alle ausgefüllten ECRFs elektronisch mithilfe einer elektronischen Signatur unterzeichnen, wobei ein Passwort vom Datenmanagementzentrum zu Beginn der Studie bereitgestellt wird. Alle Patientendaten werden pseudonymisiert, um die Vertraulichkeit zu gewährleisten, was bedeutet, dass nur das Registrierungszentrum Zugriff auf persönliche Informationen hat. Jedes Subjekt wird durch einen Code identifiziert, der keine Elemente enthält, die zur direkten Identifizierung von Patienten führen. Im Falle einer Datensicherheitsverletzung wird der Datenschutzbeauftragte sofort informiert, und die zuständigen Behörden werden auf der Grundlage der Schwere des Verstoßes informiert. Darüber hinaus wird der Verstoß intern dokumentiert und vorbeugende Maßnahmen implementiert. Das klinische Datenmanagement wird festgelegte Datenreinigungsverfahren befolgen und sowohl für ECRF -Daten als auch für Daten aus anderen Quellen (z. B. ICA, EKGs) gelten. Geeignete Computerprogramme werden ausgeführt, um die Genauigkeit der Datenbank zu überprüfen, und der Ermittler wird in Bezug auf unvollständige, inkonsistente oder fehlende Daten abgefragt. Die GDPR -Vorschriften werden befolgt.

Einschreibungsverfahren Vor der Einschreibung in die klinische Untersuchung werden alle Patienten von ihrem Arzt auf die Erreichung der allgemeinen Einschlusskriterien bewertet. Dies beinhaltet die Überprüfung der CT -Bildgebung, um die Berechtigung für das TAVI -Verfahren zu bestätigen. Die Einwilligung für die Erfassung persönlicher medizinischer Daten muss vor der Einschreibung vom Patienten eingeholt werden. Ein Patient wird in die Studie eingeschlossen, wenn die In- und Ausschließungskriterien vollständig eingehalten werden und eine schriftliche Zustimmung erteilt hat.

Begleitende Medikamente Die gleichzeitigen Medikamente während des Krankenhausaufenthalts und der Nachbeobachtungen liegen im Ermessen des Ermittlers und werden gemäß der Sicht der Pflege angewendet.

Vor dem Einsatz in jedem teilnehmenden Behandlungszentrum werden alle Patienten während der Rekrutierungsphase, die die allgemeinen Einschlusskriterien erfüllen, mit Hilfe eines Screening-Formulars dokumentiert. Die Einschluss-/Ausschlusskriterien werden in diesem Formular erfolgen, was zu einer Entscheidung über die Teilnahme von Studien führt.

Für alle Patienten, die vor der vorläufigen Einschreibung potenzielle Versuchskandidaten sind, muss für alle Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt werden. Darüber hinaus müssen die folgenden Bewertungen für alle eingeschriebenen Probanden vor dem Verfahren abgeschlossen werden. Wenn eine der folgenden Bewertungen als Standard für die Pflege (SOC) angesehen wird, darf sie vor der Registrierung durchgeführt werden:

• Krankengeschichte
• Demografie
• Medikamentenregistrierung

• Gesundheitsfragebögen

  O EQ-5D-5L

  O KCCQ

  O NIHSS

  o Frau

• Labortests (Troponine oder CK, CK-MB)
• EKG und Echokardiographie
• Randomisierung Nur Patienten werden eingeschlossen und randomisiert, die durch transfemorale Zugang klinisch als berechtigt für TAVI angesehen werden, basierend auf klinischen Überlegungen.

Randomisierung: Der Randomisierungsprozess wird in das ECRF -System integriert. Sobald der Ermittler die Zulassungskriterien und die Einverständniserklärung bestätigt, wird die Randomisierung ausgelöst und die Teilnehmer entweder der experimentellen Gruppe zugewiesen (Auslassung der koronaren Angiographie vor oder während des TAVI, es sei denn, der Verdacht auf potenziell revaskularisationsanträgende Stenose des linken Hauptstamms basierend auf dem TAVI-CT); oder die Kontrollgruppe (Koronarangiographie mit oder ohne PCI vor TAVI). Die Randomisierung wird unter Verwendung einer blockierten Randomisierung mit zufällig variierten Blockgrößen und nach Alter (≤ 80 gegenüber> 80 Jahren), Diabetesstatus und Region durchgeführt.

Verfahren und diagnostische Methode Ein Besuchsplan, der die Daten beschreibt, die vom Screening bis zum Abschluss des 24-monatigen Follow-up-Besuchs gesammelt wurden, es sei denn, die Einwilligung des Subjekts entzieht sich. In der klinischen Untersuchung besteht das Untersuchungsverfahren zur Behandlung schwerer Aortenstenose vor dem Verfahren aus transfemoralem Tavi mit oder ohne Koronarangiographie. PCI wird nach aktuellen Richtlinien für bedeutende Läsionen in den proximalen bis mittleren Segmenten der wichtigsten Koronararterien empfohlen. Details der PCI sollten die lokalen Praktiken auch in Bezug auf den Zugangsort, inszenierte oder ad -hoc -Verfahren, Zeitpunkte, Krankenhausaufenthalte, Läsionsbewertung, Läsionspräparation, Tetehftbarletttherapien usw. befolgen. Die transfemorale TAVI erfolgt in beiden Gruppen gemäß der örtlichen Praxis. Details des Verfahrens sollten die lokale Praxis in Bezug auf Site der sekundären Zugang, Punktionsanleitung, Tempo, Krankenhausaufenthalt usw. befolgen.

Entladungsbesuch Nach dem Verfahren werden die Probanden bis zur Entlassung im Krankenhaus gemäß den Pflegemaßnahmen überwacht. Vor der Entlassung wird das derzeit verwendete Medikament dokumentiert. Alle unerwünschten Ereignisse und Gerätemängel, die aus dem Eingriff durch Krankenhausentlassung auftreten, werden erfasst.

Follow-up-Besuche im Krankenhaus folgen nach 6 Monaten (183 ± 30 Tagen), 12 Monaten (365 ± 30 Tage) und 24 Monaten (730 ± 30 Tage).

Bei jedem Follow-up-Besuch füllen die Patienten vier Gesundheitsfragebögen aus: die Euroqol 5 Dimension 5 Level (EQ-5D-5L), den Kardiomyopathie-Fragebogen von Kansas City, die NIH-Schlaganfallskala (NIHSS) und die modifizierte Rankin-Skala (MRS). Das zum Zeitpunkt des Follow -up -Besuchs verwendete Medikamente wird dokumentiert. Schließlich werden alle unerwünschten Ereignisse und Gerätemangel, die während der Nachverfolgung nach dem Prozess auftreten, gemeldet. Ein EKG und eine Echokardiographie können nach Ermessen der Betreiber durchgeführt werden.

Außerplanmäßige Follow-up-Besuche Die Studie dokumentiert alle Fachbesuche bis zum Ausstieg. Außerplanmäßige Besuche können zu jedem Zeitpunkt während der Untersuchung entweder gemäß den Praktiken vor Ort oder zum Beispiel auftreten, um mögliche unerwünschte Ereignisse und/oder Änderungen der Medikamente zu bewerten. Diese außerplanmäßigen Besuche sollten in der EDC aufgezeichnet werden, und die folgenden Bewertungen/Verfahren sollten dokumentiert werden: körperliche Untersuchung, Veränderung von Medikamenten, unerwünschtes Ereignis, Gerätemangel und Protokollabweichung.

Sicherheitsaufzeichnung und Berichterstattung aller schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse (SAEs), unabhängig davon, ob das Indexverfahren oder die Verwendung des Studiengeräts sowie AES im Verlauf der Studie auftreten, die sich auf das Indexverfahren oder die Verwendung des Untersuchungsgeräts beziehen, werden vollständig aufgezeichnet und vom Ermittler an den Sponsor Repräsentantenvertreter gemeldet. Alle gemeldeten Ereignisse sollten ab dem Zeitpunkt der Aufnahme des Patienten in die Studie aufgezeichnet werden.

Studienorganisation

1. Exekutivkomitee Die Rolle des Exekutivkomitees besteht aus den Mitgliedern, die die Idee der Studie entstanden haben und bei der Gestaltung des Protokolls eine führende Rolle übernommen haben. Die Mitglieder des Exekutivkomitees sind die ersten Berater, die in Bezug auf die Studieneinrichtung und Fragen zur Medizin sponsern.

2. Lenkungsausschuss

   Der Lenkungsausschuss dieses Prozesses wird aus dem Exekutivkomitee, dem Versuchsmethodologen/Statistiker sowie dem führenden Principal Investigator jedes teilnehmenden Landes bestehen. Das Lenkungsausschuss wird die Überwachung des Studiums übernehmen und sich regelmäßig treffen. Die spezifischen Verantwortlichkeiten des Lenkungsausschusses sind:

   • Regelmäßige Überprüfung des Fortschritts der Studie
   • Schritte zu unternehmen, um Abweichungen vom Protokoll zu reduzieren
   • Daten in regelmäßigen Abständen während der gesamten Studie zu überprüfen

   • Überprüfen Sie das Feedback von CEC und DMC

     3. Clinical Event Committee Ein unabhängiges klinisches Event -Komitee (CEC) wird vor Beginn der Aufnahme von Patienten in die Studie eingerichtet. Die CEC wird aus mindestens drei Mitgliedern zusammengesetzt, mit anhaltendem Fachwissen, der noch Teilnehmer oder direkt an der Durchführung der Studie beteiligt ist. Alle Veranstaltungen werden von einem unabhängigen Ausschuss für klinische Ereignisse (CEC) beurteilt. Die Daten zu den unerwünschten Ereignissen, die zum primären Endpunkt (MACE) gehören, werden nach dem Auftreten rechtzeitig dem CEC gegeben. Alle Bewertungen werden geblendet. Jedes CEC-Mitglied überprüft den Fall in einem ersten Schritt auf sich selbst, um eine nachfolgende mögliche Diskussion (schriftlich, Telefon oder/und persönlich), um Konsens zu suchen. Spezielle ECRFs für Mace und (s) AEs wurden entwickelt, um detaillierte Informationen zu sammeln. Eine erste Entscheidung, wenn das Ereignis an CT/ICA entschieden werden kann, wird von den Hauptforschern am klinischen Standort getroffen. Die Rolle des CEC besteht daher darin, die Entscheidungen der Hauptforscher objektiv zu bestätigen oder abzulehnen.

   Als Grundlage für Entscheidungen erhalten die CEC -Mitglieder einen Bericht, der Folgendes enthält:

   -Summär aller (s) AEs, die ein Streitkolben sein könnten

   • Details aus dem Mace ECRF
   • Details zur Aktivierung von Entscheidungen und Listen für Entscheidungen, wenn (s) AE, kann Mace als vom Hauptdetektionspartner bereits vorab vorbereitet mit ICA/CT beurteilt werden.

   Um die genauen Verantwortlichkeiten von CEC zu definieren, wird eine Charta zwischen Sponsor und CEC -Mitgliedern von allen Beteiligten erstellt und unterzeichnet.

4. Unabhängiges Datenüberwachungsausschuss (DMC/DSMB) Ein Datenüberwachungsausschuss (DMC) wird vor Beginn der Anmeldung von Subjekten festgelegt. Die DMC setzt sich aus mindestens drei Mitgliedern mit relevantem Fachwissen zusammen, die keine Teilnehmer sind oder direkt an der Durchführung des Versuchs beteiligt sind.

Die Verantwortung des DMC besteht darin, die Sicherheitsdaten während des Versuchs zu bewerten und den Sponsor über die fortdauernde Sicherheit des Versuchs zu beraten, um das Wohlbefinden der derzeitigen Teilnehmer und diejenigen zu gewährleisten, die noch nicht eingeschrieben sind, sowie die anhaltende Gültigkeit und das wissenschaftliche Verdienst des Versuchs. Dazu wird sich die DMC regelmäßig treffen, um akkumulierte Studiendaten, die kritischen Endpunkte des Versuchs, zu überprüfen. Nach jeder Sitzung könnte DMC einen Rat an Sponsor und Executive Committee über die Fortsetzung des Prozesses formulieren. Um die genauen Verantwortlichkeiten von DMC zu definieren, wird eine Charta zwischen Sponsor und DMC -Mitgliedern von allen beteiligten Parteien erstellt und unterzeichnet.