Behandeling van ernstige aortastenose met transfemorale TAVI met of zonder coronair angiogram tijdens diagnostische opwerking (pure TAVI) (PURETAVI)

Deze studie heeft als doel te evalueren of een TAVI-route zonder eerdere coronaire angiografie niet-inferieur is aan een conventionele TAVI-route, waarin routinematige coronaire angiografie met of zonder revascularisatie wordt opgenomen, bij patiënten met significante aorta-stenose die geen typische angina pectoris hebben geclassificeerd als CCS 3 of hoger.

Hypothese: voor patiënten met een significante aorta-stenose die geen typische angina pectoris ervaren die zijn geclassificeerd als CCS 3 of hoger, een coronaire angiografie weglaten voorafgaand aan of tijdens transfemorale tavi is niet-inferieur aan een traditioneel diagnostisch werk, inclusief coronaire angiografie en, als gevolg van angiografie-resultaten, revascularisatie, revascularisatie, revascularisatie, revascularisatie, revascularisatie, revascularisatie, revascularisatie van de coronaire angiografie en, bij de coronaire angiografie en, overgegaan in de dood van de coronaire angi. Periprocedureel myocardinfarct, dringende revascularisatie tijdens ongeplande ziekenhuisopname, overname voor hartfalen, acuut nierletsel, major, levensbedreigende of invaliderende bloedingen, belangrijke vasculaire complicaties of enige beroerte na 12 maanden follow-up.

Primaire eindpunten

Primair Safety Endpoint:

• Samenstelling van de dood van alle oorzaken, spontane of periprocedurele myocardinfarct, dringende revascularisatie tijdens niet-geplande ziekenhuisopname, overname voor hartfalen, acuut nierletsel, major of levensbedreigende of invaliderende bloedingen, grote vaatcomplicaties of elke beroerte bij 12-maand opvolging
• Spontaan myocardinfarct, gedefinieerd als voor of> 72 uur na de invasieve hartprocedure. Het wordt gedefinieerd in overeenstemming met de huidige richtlijnaanbevelingen:
• Detectie van stijging en/of val van cardiale biomarkers (bij voorkeur troponine) met ten minste 1 waarde boven de 99e percentiel-URL, samen met het bewijs van myocardiale ischemie met ten minste 1 van de volgende: (i) Symptomen van ischemia, (ii) ECG-veranderingen indicatief voor nieuwe ischemie (nieuwe ST-T-veranderingen of nieuwe bundeltak) Leidt, (iv) beeldvormende bewijs van een nieuw verlies van levensvatbaar myocardium of nieuwe wandbewegingsafwijking, (v) identificatie van een intracoronaire trombus door angiografie of autopsie
• Plotselinge, onverwachte cardiale dood of afgebroken hartdood, waarbij hartstilstand betrokken was, vaak met symptomen die wijzen op myocardiale ischemie, maar de dood die plaatsvindt voordat bloedmonsters kunnen worden verkregen, of op een tijdstip vóór het verschijnen van cardiale biomarkers in het bloed en ten minste 1 van de volgende: i) veronderstelde nieuwe lbb, iii) en/of bij autopsie
• Pathologische bevindingen van een MI20
• Periproceduraal myocardinfarct tijdens de TAVI-procedure, gedefinieerd in overeenstemming met VARC-3-definities. CK-MB is de voorkeursbiomarker in overeenstemming met VARC-3, met een toename van ≥10 keer het 99e percentiel-URL of ≥5 keer de 99e percentiel-URL samen met aanvullende criteria (d.w.z. nieuwe acute elektrocardiografische tekens, bewijs van verlies van verlies van ischaografisch bewijs suggereren van ischaografisch bewijs van ischaografisch, angools. Definieer PMI na Tavi. In gevallen waarin CK-MB-metingen niet beschikbaar zijn, worden CTN-afgesneden drempels geacht als suggestief voor TAVI-gerelateerde PMI wanneer er een toename is ≥70 keer de 99e percentiel URL of ≥35 keer de 99e percentiel URL, samen met aanvullende criteria.21
• Dringende revascularisatie tijdens ongeplande ziekenhuisopname, gedefinieerd als revascularisatie tijdens opname voor het acuut coronair syndroom, dat patiënten met STEMI, NSTEMI en onstabiele angina bedekt.22
• Hartfoutgebeurtenis, gedefinieerd als elke niet -geplande ziekenhuisopname of niet -geplande arts contact als gevolg van nieuw of verslechterend hartfalen op basis van symptomen en tekenen van hartfalen met bevestiging door diagnostische tests en het noodzakelijk maken van behandeling met behulp van intraveneuze of mechanische hartfalentherapieën.21
• Acute nierletsel, gedefinieerd als toename van serumcreatinine tot 150%<(1,5x of meer toenemen in vergelijking met basislijn) of toename van ≥0,3 mg/dl (≥26,4 mmol/l) of urine -uitgang <0,5 ml/kg/h voor> 6 uur of noodzaak van hemodiays21

• Major of levensbedreigende of invaliderende bloedingen, gedefinieerd in overeenstemming met Bleeding Academic Research Consortium (BARC) criteria, geclassificeerd als

  1. Levensbedreigende of invaliderende bloedingen:

     1. Fatale bloedingen (BARC Type 5) of
     2. Bloeden in een kritisch orgaan, zoals intracraniële, intraspinale, intraoculaire of pericardiale noodzakelijke pericardardiocentese, of intramusculair met compartimentsyndroom (BARC Type 3B en 3C) of
     3. Bloeding veroorzaakt hypovolemische schok of ernstige hypotensie die vasopressoren of chirurgie vereist (BARC Type 3B) of
     4. Openlijke bron van bloedingen met druppel in hemoglobine> 5 g/dl of volbloed of verpakte rode bloedcellen (RBC's) Transfusie> 4 eenheden (BARC Type 3B)

  2. Major Bleeding (BARC Type 3A):

     1. Openlijke bloedingen geassocieerd met een druppel in het hemoglobine -niveau van ten minste 3,0 g/dl of het vereisen van transfusie van twee of drie eenheden volbloed/rbc, of een operatie nodig
     2. Voldoet niet aan de criteria van levensbedreigende of invalidering
• Grote vasculaire complicatie, gedefinieerd als een van de volgende: 21
• Aortadissectie of aortakruptuur
• Vasculair (arterieel of veneus) letsel (perforatie, breuk, dissectie, stenose, ischemie, arteriële of veneuze trombose inclusief pulmonale embolisme, arterioveneuze fistel, pseudoaneurysma, retroperitoneaal hematoom, infectie) of compartment -syndroom resulterend in de dood, vari -type 2 of hoger kwaleer, limb of visceral ischemie, of onomkeerbare neurologische stoornissen
• Distale embolisatie (niet-cerebrale) van een vasculaire bron die resulteert in overlijden, amputatie, ledematen of viscerale ischemie, of onomkeerbare eindorganschade n ongeplande endovasculaire of chirurgische interventie die resulteert in dood, VARC Type 2 of hoger graad bloedingen, limaat of viscerale ischaemie, of oneerlijk
• Falen van sluitingsapparatuur resulterend in dood, VARC Type 2 of hogere kwaliteit bloedingen, ledematen of viscerale ischemie of onomkeerbare neurologische stoornissen.
• Ischemische beroerte

Acuut begin van focale neurologische tekenen of symptomen die overeenkomen met een focaal of multifocaal vasculair gebied in de hersenen, het ruggenmerg of het netvlies (Neuroarc Type 1A of 1Ah) en voldoen aan een van de volgende criteria:

• Tekenen of symptomen die ≥24 uur of tot de dood duren, met pathologie of neuroimaging bewijs van CNS -infarct, of afwezigheid van andere schijnbare oorzaken

• Symptomen die <24 uur duren, met pathologie of neuroimaging -bevestiging van het centrale infarct in het overeenkomstige vasculaire gebied ‡

  • Hemorragische beroerte Acuut begin van neurologische tekenen of symptomen als gevolg van intracraniële bloedingen van intracerebrale of subarachnoïde bloeding niet te wijten aan trauma (neuroarc -typen 1B of 1C)
  • Beroerte, niet anders gespecificeerd acuut begin van neurologische tekenen of symptomen die ≥24 uur of tot de dood bestaan, maar zonder voldoende neuroimaging of pathologie -bewijs te classificeren (neuroarc type 1D)

Secundair en verkennend eindpunt

• Samengesteld van de dood van alle oorzaken, spontane of periprocedurele myocardinfarct, dringende revascularisatie tijdens niet-geplande ziekenhuisopname, overname voor hartfalen, acute nierletsel, major of levensbedreigende of invaliderende bloedingen, grote vaatcomplicaties of beroerte na 24-maanden follow-up
• Individuele componenten van het primaire eindpunt na follow-up van 6 maanden
• Verandering in angina-klasse door CCS-angina tussen basislijn en 6 maanden follow-up.
• Verandering in de functionele klasse van de New York Heart Association (I, II, III of IV) tussen basislijn en 6 maanden follow-up.
• EQ-5D-5L verandering tussen basislijn en 6 maanden follow-up.
• Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) Verandering tussen de basislijn en 6 maanden follow-up.
• Elke revascularisatie na een follow-up van 12 maanden
• Individuele componenten van het primaire eindpunt na een follow-up van 12 maanden.
• Verandering in angina-klasse door CCS-angina tussen basislijn en 12 maanden follow-up.
• Verandering in de functionele klasse van de New York Heart Association (I, II, III of IV) tussen basislijn en 12 maanden follow-up.
• EQ-5D-5L verandering tussen basislijn en 12 maanden follow-up.
• KCCQ verandering tussen basislijn en 12 maanden follow-up
• Individuele componenten van het primaire eindpunt na een follow-up van 24 maanden.
• Elke revascularisatie na 24 maanden follow-up
• Verandering in angina-klasse door CCS-angina tussen basislijn en 24 maanden follow-up.
• Verandering in de functionele klasse van de New York Heart Association (I, II, III of IV) tussen basislijn en 24 maanden follow-up.
• EQ-5D-5L verandering tussen basislijn en 24 maanden follow-up.
• KCCQ verandering tussen basislijn en 24 maanden follow-up.

Inclusiecriteria

• Patiënt is ouder dan 18 jaar met ernstige, die wordt overwogen voor TAVI door een multidisciplinair hartteam.
• Patiënt is kandidaat voor transfemorale TAVI volgens lokale normen en huidige richtlijnen.

Patiënt is bereid en in staat om schriftelijke toestemming te geven om deel te nemen aan de proef en bevestigde om de verwachte follow -upbezoeken bij te wonen.

Uitsluitingscriteria -Patiënt hadden een coronair angiogram met of zonder PCI en/of coronaire CT en/of CABG binnen de afgelopen 5 jaar.

• Left Main PCI in de medische geschiedenis
• Patiënt heeft CC's van 3 of meer.
• Patiënt heeft linker ventriculaire ejectiefractie <30%.
• Patiënten bij wie TAVI via femorale toegang AD priori niet mogelijk is op basis van klinische beoordeling of medische geschiedenis
• Patiënt is binnen 30 dagen vóór randomisatie behandeld voor acuut myocardinfarct.
• Patiënt heeft een geplande openhartoperatie.
• Patiënt heeft een levensverwachting van minder dan 1 jaar vanwege andere ernstige niet-cardiale ziekte.
• Patiënt neemt deel aan een ander klinisch onderzoek met een onderzoeksproduct dat de follow -upperiode nog niet heeft voltooid.
• Patiënt heeft eerdere behandeling gekregen voor aortaklepimplantatie of vervanging.
• Vrouwelijke patiënt die zwanger is op het moment van inclusie.

Kwaliteitsborging en gegevensverzameling voor gegevensbeheer worden uitgevoerd via een elektronisch casusrapportformulier (ECRF). De onderzoeker of een geautoriseerd lid van het onderzoeksteam zal alle voltooide ECRF's elektronisch ondertekenen met behulp van een elektronische handtekening, met een wachtwoord dat bij het begin van het onderzoekscentrum wordt verstrekt. Alle patiëntgegevens worden pseudonimiseerd om de vertrouwelijkheid te garanderen, wat betekent dat alleen het inschrijvende centrum toegang heeft tot persoonlijke informatie. Elk onderwerp wordt geïdentificeerd door een code die geen elementen bevat die leiden tot directe identificatie van de patiënt. In het geval van een inbreuk op de gegevensbeveiliging zal de officier van gegevensbescherming onmiddellijk worden geïnformeerd en worden relevante autoriteiten op de hoogte gebracht op basis van de ernst van de inbreuk. Bovendien zal de inbreuk intern worden gedocumenteerd en worden preventieve maatregelen geïmplementeerd. Klinisch gegevensbeheer volgt de vastgestelde procedures voor gegevensreiniging, die van toepassing zijn op zowel ECRF -gegevens als gegevens uit andere bronnen (bijv. ICA, ECGS). Passende computerprogramma's worden uitgevoerd om de nauwkeurigheid van de database te verifiëren en de onderzoeker wordt opgevraagd met betrekking tot onvolledige, inconsistente of ontbrekende gegevens. GDPR -voorschriften worden gevolgd.

De inschrijvingsprocedure voorafgaand aan de inschrijving voor het klinische onderzoek, zullen alle patiënten door hun arts worden geëvalueerd voor het bereiken van de algemene inclusiecriteria. Dit omvat beoordeling van de CT -beeldvorming om de geschiktheid voor de TAVI -procedure te bevestigen. Geïnformeerde toestemming voor het verzamelen van persoonlijke medische gegevens moet voorafgaand aan de inschrijving van de patiënt worden verkregen. Een patiënt wordt beschouwd als ingeschreven in het onderzoek als er volledige naleving is van de in- en uitsluitingscriteria en heeft schriftelijke toestemming verstrekt.

Gelijktijdige medicijnen De gelijktijdige medicatie tijdens het verblijf in het ziekenhuis en follow-ups zijn naar goeddunken van de onderzoeker en zullen worden toegepast volgens de standaard van de zorg.

Pre-procedure in elk deelnemende behandelingscentrum, alle patiënten verschijnen tijdens de wervingsfase die voldoen aan de algemene inclusiecriteria zullen worden gedocumenteerd met behulp van een screeningformulier. Inclusie/uitsluitingscriteria zullen in deze vorm resulteren in een beslissing over onderzoeksparticipatie.

Een ondertekende schriftelijke geïnformeerde toestemming moet worden verkregen voor alle patiënten die potentiële proefkandidaten zijn voorafgaand aan de voorlopige inschrijving. Bovendien moeten de volgende evaluaties voorafgaand aan de procedure voor alle ingeschreven onderwerpen worden voltooid. Als een van de volgende evaluaties wordt beschouwd als standaard van zorg (SOC), is het toegestaan ​​om ze vóór de inschrijving te laten uitvoeren:

• Medische geschiedenis
• Demografie
• Medicatieregistratie

• Gezondheidsvragenlijsten

  O EQ-5D-5L

  O KCCQ

  O NIHSS

  O mevrouw

• Laboratoriumtests (Troponines of CK, CK-MB)
• ECG en echocardiografie
• Randomisatie alleen patiënten worden opgenomen en gerandomiseerd, die klinisch worden geacht in aanmerking te komen voor TAVI door middel van transfemorale toegang op basis van klinische overwegingen.

Randomisatie: het randomisatieproces wordt geïntegreerd in het ECRF -systeem. Zodra de onderzoeker de subsidiabiliteitscriteria en geïnformeerde toestemming bevestigt, wordt randomisatie geactiveerd, waardoor deelnemers worden toegewezen aan de experimentele groep (weglating van coronaire angiografie voorafgaand aan of tijdens TAVI, tenzij vermoeden van mogelijk revascularisatie-indicerende stenose van de linker hoofdstam op basis van de TAVI-CT); of de controlegroep (coronaire angiografie met of zonder PCI voorafgaand aan TAVI). De randomisatie zal worden uitgevoerd met behulp van geblokkeerde randomisatie met willekeurig gevarieerde blokgroottes en gestratificeerd per leeftijd (≤80 versus> 80 jaar), diabetesstatus en regio.

Procedure en diagnostische methode Een bezoekenschema dat de gegevens beschrijft die zijn verzameld uit screening tot voltooiing van het 24-maanden follow-upbezoek tenzij de subject toestemming intrekt. In het klinische onderzoek zal de onderzoeksprocedure voor de behandeling van ernstige aortastenose bestaat uit transfemorale TAVI met of zonder coronaire angiografie voorafgaand aan de procedure. PCI wordt aanbevolen, volgens de huidige richtlijnen, voor significante laesies die zich in de proximale-tot-midden-segmenten van grote kransslagaders van grote kransslagaders hebben. Details van PCI moeten de lokale praktijken volgen, ook in termen van toegangssite, geënsceneerde of ad hoc procedures, timing, ziekenhuisopname, laesiebeoordeling, laesiepreparaat, antiplatelet -therapieën, enz. Transfemorale TAVI zal in beide groepen worden uitgevoerd in overeenstemming met de lokale praktijk. Details van de procedure moeten de lokale praktijk volgen in termen van secundaire toegangssite, prikbegeleiding, pacing, ziekenhuisopname, enz.

Ontslagbezoek na de procedure, proefpersonen worden in het ziekenhuis gemonitord volgens de standaard van zorg tot ontslag. Voorafgaand aan ontslag wordt het medicijn dat momenteel wordt gebruikt gedocumenteerd. Alle bijwerkingen en apparaattekorten die zich voordoen uit de procedure via ontslag uit het ziekenhuis worden geregistreerd.

Follow-up bezoeken in het ziekenhuis vervolgbezoeken zullen plaatsvinden na 6 maanden (183 ± 30 dagen), 12 maanden (365 ± 30 dagen) en 24 maanden (730 ± 30 dagen), met alle tijdschema's waarnaar wordt verwezen uit de proceduredatum.

Bij elk vervolgbezoek vullen patiënten vier gezondheidsvragenlijsten in: het Euroqol 5-dimensie 5-niveau (EQ-5D-5L), de Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), de NIH Stroke Scale (NIHSS) en de Modified Rankin Scale (MRS). Het medicijn dat wordt gebruikt op het moment van het vervolgbezoek wordt gedocumenteerd. Ten slotte zullen alle bijwerkingen en apparaattekorten die tijdens de follow-up na de procedure plaatsvinden, worden gemeld. Een ECG en echocardiografie kunnen naar eigen goeddunken worden uitgevoerd.

Niet-geplande follow-upbezoeken De studie documenteert alle subjectbezoeken tot het exit van de studie. Ongeplande bezoeken kunnen op elk moment tijdens het onderzoek optreden, hetzij zoals vereist per site -praktijken, of bijvoorbeeld om mogelijke bijwerkingen en/of wijzigingen in medicatie te beoordelen. Deze niet -geplande bezoeken moeten worden vastgelegd in de EDC en de volgende beoordelingen/procedures moeten worden gedocumenteerd: lichamelijk onderzoek, medicatieverandering, bijwerkingen, apparaatgebrek en protocolafwijking.

Veiligheidsopname en rapportage van alle ernstige bijwerkingen (SAE's), ongeacht de indexprocedure of het gebruik van studieapparaat, evenals AE's die zich voordoen in de loop van de studie die verband houden met de indexprocedure of gebruik van het onderzoeksapparaat, worden volledig geregistreerd en gerapporteerd van onderzoeker aan de sponsor representatief. Alle gerapporteerde gebeurtenissen moeten worden vastgelegd vanaf het moment dat de patiënt is ingeschreven voor het onderzoek.

Studieorganisatie

1. Uitvoerend Comité De rol van het uitvoerend comité bestaat uit de leden die het idee van de studie hebben ontstaan ​​en de belangrijkste rollen hebben opgenomen in het ontwerp van het protocol. De leden van het uitvoerend comité zijn de eerste adviseurs die sponsoren met betrekking tot het bestuderen van de opstelling en vragen met betrekking tot de geneeskunde.

2. Stuurcomité

   De stuurgroep van dit proces zal bestaan ​​uit het uitvoerend comité, de proefmethodoloog/statisticus, evenals de toonaangevende hoofdonderzoeker van elk deelnemende land. De stuurgroep zal toezicht geven op het gedrag van de studie en komt regelmatig bijeen. De specifieke verantwoordelijkheden van de stuurgroep zijn:

   • Periodieke beoordeling van de voortgang van het onderzoek
   • Om stappen te ondernemen om afwijkingen van het protocol te verminderen
   • Om gegevens met regelmatige intervallen tijdens het onderzoek regelmatig te beoordelen

   • Bekijk feedback van CEC en DMC

     3. Clinical Event Committee Een Independent Clinical Event Committee (CEC) zal worden opgericht vóór het begin van de inschrijving van patiënten in de studie. De CEC zal bestaan ​​uit ten minste drie leden, met aanhoudende expertise die noch deelnemers zijn of direct betrokken zijn bij het uitvoeren van het onderzoek. Alle evenementen worden beoordeeld door een Independent Clinical Events Committee (CEC). De gegevens over de bijwerkingen die tot het primaire eindpunt (MACE) behoren, worden na het optreden tijdig aan de CEC gegeven. Alle beoordelingen zullen verblind zijn. Elk CEC-lid beoordeelt de zaak in een eerste stap op zijn/haar voor een volgende mogelijke discussie (schriftelijk, telefoon of/en persoonlijk) om consensus te vragen. Speciale ECRF's voor MACE en (s) AE's zijn ontwikkeld om gedetailleerde informatie te verzamelen. Een eerste beslissing, als het evenement kan worden beoordeeld aan CT/ICA wordt genomen door de hoofdonderzoekers op de klinische site. De rol van de CEC is dus om de beslissingen van de hoofdonderzoekers objectief te bevestigen of af te wijzen.

   Als basis voor beslissingen ontvangen de CEC -leden een rapport dat het volgende omvat:

   -Samenvatting van alle (s) AE's die een knots kunnen zijn

   • Details van de Mace ECRF
   • Details om beoordeling en lijst voor beslissingen mogelijk te maken Als (en) AE, kan MACE worden beoordeeld aan ICA/CT zoals al vooraf bepaald door de hoofdonderzoeker.

   Om de exacte verantwoordelijkheden van CEC te definiëren, zal een charter tussen sponsor- en CEC -leden worden gecreëerd en ondertekend door alle betrokken partijen.

4. Independent Data Monitoring Committee (DMC/DSMB) Een Data Monitoring Committee (DMC) zal worden opgericht vóór het begin van de inschrijving. De DMC bestaat uit ten minste drie leden met relevante expertise die geen deelnemers zijn of direct betrokken zijn bij het uitvoeren van het proces.

De verantwoordelijkheid van de DMC is het evalueren van de veiligheidsgegevens tijdens de proef en om de sponsor te adviseren over de voortdurende veiligheid van de proef om het welzijn van de huidige deelnemers te waarborgen en die nog moeten worden ingeschreven, evenals de voortdurende geldigheid en wetenschappelijke verdienste van de proef. Om dit te doen, zal de DMC regelmatig bijeenkomen om geaccumuleerde studiegegevens te beoordelen, de kritische eindpunten van de proef. Na elke vergadering kan DMC een advies formuleren aan sponsor en uitvoerend comité over de voortzetting van het proces. Om de exacte verantwoordelijkheden van DMC te definiëren, zal een charter tussen sponsor- en DMC -leden worden gemaakt en ondertekend door alle betrokken partijen.