Ort der Antibiotika bei der postoperativen akuten lithiasischen Cholezystitis (ABCAL)

Dies ist ein multizentrischer nationaler, vergleichender, randomisierter, unkontrollierter, nicht unterlegener, unverblindeter (offener). Zwei Gruppen von Patienten werden verglichen (postoperative Antibiotika versus keine Antibiotika postoperativ) im Verhältnis (1:1), Intention to Treat.

Die internationale Konsensuskonferenz in Tokio hat die ALC (akute lithiasische Cholezystis) genau definiert und mehrere Schweregrade unterschieden. Für diese Studie wird diese Definition von Schweregraden verwendet.

ALC wird durch die Vereinigung lokaler Zeichen definiert:

• Murphys Zeichen
• Masse
• Schmerz
• Verteidigung des rechten oberen Quadranten
• systemische Symptome (Fieber, Leukozytose, erhöhtes C-reaktives Protein).

Wenn die Diagnose ALC klinisch vermutet wird, ist ein bildgebendes Verfahren (Ultraschall, CT oder MRT) erforderlich, um die Diagnose zu bestätigen.

Die morphologischen Beweise für die Diagnose von ALC sind:

• verdickte Gallenblasenwand (> 4 mm)
• Ausdehnung der Gallenblase (> 8 cm x 4 cm Längsachse und Nebenachse)
• Vorhandensein von Steinen oder Trümmergalle (Schlamm)
• Infiltration von Fett perivesicular
• Vorhandensein eines perivesikulären Ergusses.

In dieser Arbeit wurde eine frühe ALC durch eine Krankheitsdauer der Symptome von weniger als 5 Tagen definiert. Dieser Zeitraum ist durch das frühe Einsetzen von Bauchschmerzen und/oder Fieber definiert. Diese Kriterien werden in Fallberichtsformularen erfasst.

Da die Ereignisse der ALC von einer leichten Erkrankung, die auf die Gallenblasenerkrankung beschränkt ist, bis zu einer fulminanten, lebensbedrohlichen Erkrankung reichen können, wurde eine neue Klassifizierung des Schweregrads von ALC eingeführt.

Diese Klassifizierung hat 3 Ebenen:

• ALC mild,
• ALC mittelschwer
• ALC schwer.
• ALC mild (Grad I) ALC mild (Grad I) entspricht einer ALC bei einem Patienten in gutem Allgemeinzustand, ohne Organfunktionsstörungen, mit leichten Entzündungszeichen. In diesem Stadium gibt es keine Kriterien für höhere Stufen (Grad II und III).
• ALC mittelschwer (Grad II)

ALC mittelschwer umfasst mindestens eines der folgenden Kriterien:

• Leukozytose größer als 18.000 Leukozyten/mm3
• Angespannte tastbare Masse bei der klinischen Untersuchung im rechten Hypochondrium
• Dauer der Symptome von mehr als 72 Stunden
• Vorhandensein lokaler Entzündungszeichen (biliäre Peritonitis, perivesikulärer Abszess, Leberabszess, gangränöse Cholezystitis, emphysematöse Cholezystitis)
• ALC schwer (Grad III) (Nichteinschlusskriterium der Studie ABCAL)

ALC (Grad III) wird begleitet von einer Funktionsstörung einer der folgenden:

• Dysfunktion Kardiovaskulär: Hypotonie, die eine Behandlung mit Dopamin ≥ 5 μg/kg pro Minute oder einer beliebigen Dobutamin-Dosis erfordert.
• Neurologische Dysfunktion: Veränderung des Bewusstseins
• Respiratorische Dysfunktion: PaO2/FiO2 < 300 melden
• Nierenfunktionsstörung: Oligurie, Kreatinin > 176μmol/l
• Hepatozelluläre Dysfunktion: INR > 1,5
• Hämatologische Dysfunktion: Thrombozytenzahl < 100 000/mm3

Eingeschlossen werden Alter und Leiden der Patienten:

• akute lithiasische Cholezystitis, bestätigt durch morphologische Untersuchung
• gering und mittelschwer (beschränkt auf die Gallenblase)
• erfordert eine frühe Cholezystektomie (Progression der Symptome <5 Tage)
• unterschriebene Einverständniserklärung zur Teilnahme

Der Patient wird während des Beratungsgesprächs mit der Frage nach der Indikation zur Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis über die Existenz des Protokolls informiert.

Die ärztliche Untersuchung und das bildgebende Verfahren vor der Studie entsprechen einer Routinepraxis (keine Zusatzkosten):

Eine klinische Untersuchung mit Erhebung demografischer Daten (Geschlecht, Alter, Gewicht, Größe) wird vermerkt. Alle Komorbiditäten sowie Situationen mit potenziellem Infektionsrisiko (Diabetes Typ 2 Steroide anhaltende chronische Niereninsuffizienz, Body-Mass-Index über 30, Alter über 65 Jahre, kürzliche Operation, Serumalbumin unter 35, chronisch obstruktive Bronchitis, Tabakentwöhnung bzw nicht entwöhnt? Koronarinsuffizienz) festgestellt werden (CRF).

Eine Überprüfung der vesikulären Bildgebung bestätigt die Diagnose einer akuten Cholezystitis, die auf Gewohnheiten und Ultraschall oder CT und / oder MRT beruhen kann.

Allen Patienten, die dann die Überprüfung der Einschlusskriterien und Nichteinschluss auswählen, wird die Teilnahme an der Studie angeboten. Über den Studienfortschritt und die verschiedenen Prüfungen werden sie mündlich informiert, ein Auskunftsformular wird ausgestellt.

Der Tag der Operation, nach einer Bedenkzeit, variiert je nach Datum und Ergebnis der Operation, der Aufnahmebesuch wird durchgeführt und umfasst:

• Die Überprüfung der Einschlusskriterien und Nichteinschluss
• Eine klinische Untersuchung
• Studienspezifische Planungsprüfungen der Organisation. Beim Einschluss eines Patienten informiert der Prüfer den Antragsteller per Fax über diesen Einschluss, indem er das Einschlussformular (siehe Berichtsformulare) einreicht.

Patientenüberwachung

• Präoperative Unterstützung Die präoperative Verschreibung von Antibiotika erfolgt systematisch, wenn der Patient in die Studie aufgenommen wird. Die präoperative antibiotische Assoziation umfasst: Amoxicillin-Clavulanat (Augmentin® 2gx3/Tag oder Generikum mit einer entsprechenden Dosierung). Im Falle einer Allergie gegen Beta-Lactam-Antibiotika wird der Patient von der Studie ausgeschlossen. Die Patienten werden in die Studie aufgenommen, entweder vor dem Krankenhausaufenthalt (durch Nutzung einer Notunterkunft) oder wenn der Patient in einer Abteilung stationär aufgenommen wird (Gastroenterologie, Geriatrie, Innere Medizin usw.). Ein Teil der Patienten hat bereits mit Antibiotika begonnen (vom Arzt oder von der Abteilung, in der der Patient stationär behandelt wird). Die Vorgeschichte der von den Patienten erhaltenen Antibiotika wird in Fallberichtsformularen erfasst und analysiert. Bei diesen Patienten wird nach Aufnahme in die Studie und vorheriger Cholezystektomie das Antibiotikum abgesetzt und durch Amoxicillin-Clavulansäure in einer Dosis von 2 g x 3/Tag ersetzt, wenn keine Allergien gegen Beta-Lactam-Antibiotika vorliegen. Die Gesamtdauer der präoperativen Antibiotikatherapie hängt vom Zeitpunkt der Operation ab und sollte in jedem Fall weniger als 5 Tage betragen (Einschlusskriterien). Die Gesamtdauer der antibiotischen Therapie von Amoxicillin - Clavulanat wird analysiert.
• Postoperative Unterstützung Die intraoperative Antibiotikagabe ist identisch mit der präoperativen Antibiotikagabe (Amoxicillin und Clavulansäure).

Eine Hautvorbereitung vor der Operation (antiseptische Dusche) und vor der Operation (Debridement und Antisepsis des Operationsfeldes) wird durchgeführt. Der Eingriff beginnt mit einer gründlichen Untersuchung der gesamten Bauchhöhle und der Gallenblase, um die makroskopische Diagnose von CAL zu bestätigen. Die Behandlung besteht aus einer Cholezystektomie, wobei die vollständige Wahl des chirurgischen Zugangs dem Ermessen des Operateurs überlassen bleibt. Der laparoskopische Weg wird bevorzugt. Die Durchführung einer systematischen Gallenprobenentnahme soll zum Vergleich der in der Gallenblase gefundenen Keime und eventuell bei postoperativen Komplikationen gefundener Keime erfolgen. Die Durchführung einer intraoperativen Cholangiographie liegt im Ermessen des Operationsteams. Die Notwendigkeit einer chirurgischen Drainage (Aspiration oder nicht) wird den örtlichen Bedingungen und Gepflogenheiten des Dienstes überlassen. Die Betriebszeit wird aufgezeichnet und analysiert. Diese Variablen werden für die statistische Analyse (CRF) gesammelt.

Patienten mit Gallenperitonitis und solche mit Steinen im Gallengang, die bei der intraoperativen Cholangiographie entdeckt wurden, können nach Abklingen des Eingriffs nicht in die Studie aufgenommen werden.

• Randomisierung

Die Randomisierung wird unmittelbar nach der Operation im Operationssaal durchgeführt. Die Randomisierung erfolgt per Losverfahren nach Aussage des Patienten über das Internet. Es wird nach Zentren geschichtet, und um ein besseres Gleichgewicht zu gewährleisten, werden Blöcke gleicher Größe mit so vielen Patienten, die randomisiert einer der beiden Behandlungen zugeteilt werden, in jedem Zentrum verwendet.

• Postoperatives Management - Überwachungsbesuche
• Wahl des postoperativen Antibiotikums Verschreibungspflichtiges oder nicht postoperatives Antibiotikum wird durch Randomisierung bestimmt. Vor Gabe des Antibiotikums werden die eingeschlossenen Patienten zum Vorliegen einer möglichen Allergie gegen Beta-Lactam-Antibiotika (CNI) befragt. Die postoperative Antibiotikatherapie ist identisch mit der präoperativen Antibiotikatherapie und umfasst die folgenden Antibiotika: Amoxicillin - Clavulanat (Augmentin® 2 g x 3/Tag). Die Behandlung mit Antibiotika wird von den Ermittlern der Apothekenzentren durchgeführt.

Die Kombination mit einem Nitroimidazol ist in dieser Studie nicht erlaubt. Der Verabreichungsweg (intravenös oder oral) und das Datum der Weitergabe oral hängen vom klinischen und biologischen postoperativen Patienten ab und werden in Fallberichtsformularen gesammelt. Die Einführung des Antibiotikums wird in Krankenhäusern mit Überwachung der Verträglichkeit des Arzneimittels durchgeführt.

Die Dauer der postoperativen Antibiotikabehandlung beträgt 5 Tage.

• Unterstützung während des postoperativen Krankenhausaufenthalts Die Patienten werden täglich vom OP-Team klinisch überwacht. Alle Patienten haben einen Bluttest mit Blutbild am Tag nach der Operation (CNI). Je nach klinischer und biologischer Entwicklung des Patienten können andere Bluttests durchgeführt werden. Patienten können den Dienst ab dem 2. postoperativen Tag verlassen, wenn der Chirurg dies für erforderlich hält. Das Antibiotikum Augmentin ® wird von der Apotheke an jedem Prüfzentrum ausgestellt. Antibiotika werden von Apotheken in jedem Zentrum gelagert und ausgegeben. Antibiotika werden dem Patienten (1-Gramm-Pakete) an seinem Ausgang für die gesamte Dauer von 5 Tagen ausgegeben.