Prophylaktisches IVIG nach Bypass bei Säuglingen und Neugeborenen

Das intensive systemische Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) nach CPB ist bei Neugeborenen und Säuglingen gut beschrieben. Eine erhöhte Produktion und Freisetzung von entzündungsfördernden Zytokinen, einschließlich Tumornekrosefaktor, Interleukin1-B und Interleukin-6, kann die myokardiale Kontraktilität unterdrücken, ein Kapillarleck induzieren und das Komplement und die Gerinnungskaskade aktivieren – was zusammen zu einer möglichen Organverletzung und zum Tod führen kann. SIRS geht auch häufig mit einer Beeinträchtigung der humoralen Immunantwort einher. Ein möglicher Grund für diese erworbene Immunschwäche nach einer Herzoperation ist die Entfernung von Immunglobulinen (Ig) aus dem Gefäßraum in andere Kompartimente, wo sie entweder sequestriert werden oder ganz aus dem Körper verloren gehen. Wir haben kürzlich gezeigt, dass eine solche Ig-Verarmung aus dem intravaskulären Kompartiment bei Neugeborenen nach einer Herzoperation auftritt. In einer retrospektiven Studie mit 53 Kindern im Alter von < 3 Monaten zeigten wir, dass die Konzentration von Immunglobulin G (IgG) im Plasma nach einer Herzoperation steil abfällt und nicht innerhalb von 7 Tagen auf das präoperative Niveau zurückkehrt; 51 % der Patienten hatten eine Hypogammaglobulinämie.

Eine wichtige Frage ist, ob ein niedriges IgG nach CPB klinische Konsequenzen hat. IgG spielt eine wesentliche Rolle im humoralen Immunsystem, indem es das Komplement aktiviert und das phagozytische System dazu veranlasst, Krankheitserreger zu neutralisieren. IgG-Mangel ist ein bekannter Risikofaktor für Infektionen in anderen pädiatrischen Populationen. Wir waren die ersten, die zeigten, dass eine Hypogammaglobulinämie nach CPB mit schlechteren klinischen Ergebnissen verbunden ist, einschließlich vermehrter Sekundärinfektionen (37 % gegenüber 12 % bei Patienten ohne niedriges IgG, p < 0,05). Diese neuen Erkenntnisse sind insofern von größter Bedeutung, als sie einen potenziell modifizierbaren Risikofaktor identifizieren, um die Ergebnisse nach pädiatrischer Herzoperation mit CPB zu verbessern. Zusätzlich wird ein niedriges IgG von Flüssigkeitsüberlastung und verlängerter mechanischer Beatmung begleitet. Igs stellen eine wichtige Komponente des onkotischen Plasmadrucks dar, sodass Hypogammaglobulinämie Anasarka verschlimmern, die postoperative Rekonvaleszenz verlängern und die Morbiditäten erhöhen kann, die mit einer längeren Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation verbunden sind.9

Igs spielen eine zunehmend anerkannte Rolle bei der Modulation der angeborenen Immunantwort. Die derzeitige Verwendung von IVIG geht über den bloßen Antikörperersatz hinaus und erstreckt sich auf die Behandlung von Autoimmun- und Entzündungszuständen. Tatsächlich dienen heute mehr als 75 % der IVIG-Verwendung in den USA der Behandlung von entzündlichen Erkrankungen, bei denen vorgeschlagene Mechanismen die Verringerung der entzündungsfördernden Zytokin- und Adhäsionsmolekülexpression, die Superantigen-Neutralisierung, die Wiederherstellung der Glukokortikoid-Reaktionsfähigkeit und die Blockade des Komplementfragments umfassen Ablage. Es ist plausibel, dass IVIG Neugeborenen nach einer Herzoperation nicht nur durch die Wiederherstellung der humoralen Opsonisierungsfähigkeit, sondern auch als Modulator der angeborenen Immunität und des SIRS zugute kommen könnte. Gemäß diesem Modell lösen Gewebeverletzung, CPB und Schock SIRS aus, was zu Hypogammaglobulinämie und daraus resultierender erhöhter Anfälligkeit für entzündliche Dysregulation führt, die durch Verabreichung von IVIG verbessert werden könnte.

In einer Studie mit Erwachsenen hatte IVIG keinen Nutzen für postoperative Herzpatienten mit schwerem SIRS. Die verabreichte IVIG-Dosis war jedoch relativ gering im Vergleich zu der, die typischerweise bei Autoimmun- und Entzündungszuständen verabreicht wird. Neugeborene und Säuglinge sind möglicherweise anfälliger für die schädlichen Auswirkungen einer erworbenen Hypogammaglobulinämie als Erwachsene, da sie möglicherweise nicht in der Lage sind, ausreichende Mengen an Antikörpern als Reaktion auf Krankheitserreger zu bilden, und sich bis etwa zum 4. bis 6. Lebensmonat hauptsächlich auf mütterliche Igs verlassen. Darüber hinaus zeigen sie im Vergleich zu älteren Kindern und Erwachsenen eine übertriebene Entzündungsreaktion auf CPB, sodass sie möglicherweise stärker von IVIG als Immunmodulator profitieren.

Aufgrund der erhöhten Anfälligkeit für erworbene Infektionen und andere Morbiditäten im Rahmen einer Hypogammaglobulinämie als Folge eines verstärkten SIRS und einer Immundysfunktion ist es denkbar, dass eine Normalisierung der IgG-Konzentration in der Neugeborenen- und Säuglingspopulation die klinischen Ergebnisse durch Wiederherstellung des humoralen Immunsystems verbessern kann , Modulation des angeborenen Immunsystems und Wiederherstellung des intravaskulären onkotischen Drucks. Der geeignete IgG-Schwellenwert für die Behandlung und der optimale IgG-Plasmaspiegel, der nach Verabreichung von IVIG angestrebt wird, sind derzeit nicht bekannt.