Quantitative Fractional Ratio-geführte Revaskularisation bei STEMI-Patienten mit Mehrgefäßerkrankung

41–67 % der Patienten mit akutem Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung (STEMI) haben eine schwere Stenose in nicht ursächlichen Gefäßen (Stenose mit > 50 % Durchmesser). Im Vergleich zu Patienten mit Einzelgefäßläsion haben diese Patienten mit Mehrgefäßerkrankung eine schlechtere Überlebensrate nach perkutaner Koronarintervention (PCI). Frühere Studien haben gezeigt, dass sie nicht nur eine stärkere Revaskularisierung erhalten als letztere, sondern auch eine höhere Inzidenz von Herzinsuffizienz und häufigerer elektrischer Instabilität nach einem Myokardinfarkt aufweisen.

Frühe Richtlinien der European Society of Cardiology und des American College of Cardiology/American Heart Association raten davon ab, die nicht ursächlichen Gefäße in der akuten Phase zu behandeln. Diese Empfehlungen basieren jedoch hauptsächlich auf einigen retrospektiven Studien mit kleinen Stichproben.

Durch den Einsatz von medikamentenfreisetzenden Stents der zweiten Generation und neuartigen antithrombotischen Medikamenten wurden die klinischen Vorteile der primären PCI und der elektiven PCI erheblich verbessert. Die Ergebnisse einiger prospektiver randomisierter Studien mit kleinen Stichproben haben gezeigt, dass die vollständige Revaskularisierung bei STEMI-Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen einer Strategie der reinen Revaskularisierung überlegen ist. Insbesondere zwei neuere Studien (PRAMI und CVLPRIT) bestätigten weiter, dass eine vollständige Revaskularisierung in der akuten Phase im Vergleich zu einer reinen Revaskularisierung zu vorteilhaften klinischen Ergebnissen führen kann. Allerdings wurde bei diesen Läsionen in den beiden Studien auf der Grundlage angiographischer Befunde entschieden, ob ein Stent eingesetzt werden sollte, unabhängig davon, ob die Läsion eine myokardiale Ischämie oder Symptome verursachte. Darüber hinaus kann die Koronarangiographie den funktionellen Schweregrad der Läsion unter- und überschätzen. Die vorbeugende Stent-Implantation führt zu einer Überbehandlung, wodurch zusätzliche Kosten und Risiken steigen. Schließlich zeigten nicht alle derartigen Studien positive Ergebnisse. Beispielsweise stellte die PRAGUE-13-Studie, in der die angiographiegeführte vollständige Revaskularisierung mit der Behandlung des Täters verglichen wurde, nicht fest, dass die vollständige Revaskularisierung mehr Vorteile hat. Daher bleibt die angiographiegeführte Strategie zur vollständigen Revaskularisierung bei STEMI-Patienten mit Mehrgefäßläsionen fraglich.

Der klinische Wert der Flow Fractional Reserve (FFR) als Goldstandard für die Beurteilung der Koronarfunktion bei Ischämie wurde bei Koronarinterventionen gut bestätigt. Kürzlich haben drei Studien auf der Grundlage der Koronarfunktion gezeigt, dass die FFR-gesteuerte vollständige Revaskularisierung der Strategie überlegen ist, nur die ursächliche Läsion zu behandeln. Der klinische Nutzen der FFR liegt jedoch hauptsächlich in der Verringerung der Inzidenz nachfolgender Revaskularisationen, nicht jedoch in harten Endpunkten wie Tod. Andererseits war die Behandlungsdauer für nicht ursächliche Gefäße nicht vollständig konsistent und nicht alle Patienten in der FFR-Gruppe erhielten in diesen Studien FFR-Messungen. Heterogenitäten aus diesen Studien können den klinischen Nutzen der FFR bei der Führung einer vollständigen Revaskularisierung bei STEMI-Patienten schwächen. Obwohl die aktuellen Leitlinien empfehlen, nicht ursächliche Läsionen für die Behandlung zuzulassen, wenn bei bestimmten Patienten eine Notfall-PCI durchgeführt wird (Klasse IIa, Stufe A), ist es dennoch notwendig, gezielte Studien zu diesen Themen durchzuführen, um den Wert des koronaren funktionellen Ansatzes weiter zu klären bei der Revaskularisierung an nicht schuldhaften Gefäßen von Patienten mit STEMI. FFR hat auch gewisse Einschränkungen: Erstens ist FFR ein invasiver Test, der einen Druckführungsdraht erfordert, was wiederum zwangsläufig die Operationskosten erhöht und zusätzliche mit dem Verfahren verbundene Risiken verursachen kann; Zweitens sind Medikamente wie Adenosin erforderlich, um die Hyperämie der Koronararterie zu maximieren, und diese unerwünschten Arzneimittelreaktionen können das Auftreten unerwünschter klinischer Ereignisse erhöhen, insbesondere im akuten Zustand eines Myokardinfarkts.

Quantitative Flow Ratio (QFR) ist eine neuartige Angiographie-basierte Methode zur genauen Beurteilung der koronaren physiologischen Funktionen zur Ableitung der FFR ohne die Verwendung von Druckdrähten und Induktion von Hyperämie. Die dreidimensionale Rekonstruktion der Koronararterien erfolgt durch zwei angiographische Aufnahmen mit einer Aufnahmewinkeldifferenz von > 25°. Der QFR-Wert wird schließlich basierend auf der Strömungsgeschwindigkeit berechnet, die durch ein Verfahren zum Zählen der Bildrate erhalten wird. In den letzten fünf Jahren hat eine Vielzahl von Studien bestätigt, dass QFR bei der Diagnose von Myokardischämie in hohem Maße mit FFR übereinstimmt, und dass die diagnostische Genauigkeit von QFR signifikant höher ist als die der quantitativen Koronarangiographie. Kürzlich durchgeführte Studien haben außerdem gezeigt, dass die QFR-geführte PCI bei Patienten mit stabiler Angina pectoris im Vergleich zur herkömmlichen Angiographie-geführten PCI zu einer signifikanten Verringerung unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse wie Tod und Revaskularisation geführt hat. Insbesondere können QFR und FFR den koronaren physiologischen Funktionsstatus von nicht schuldhaften Läsionen bei Notfall-PCI-Patienten genau beurteilen, und ihre Wirksamkeit steht im Einklang mit der FFR, die bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit angewendet wird. Obwohl frühere Studien die theoretische Unterstützung lieferten, gibt es immer noch dürftige Daten zur QFR-geführten nicht schuldhaften Revaskularisation bei STEMI-Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen. Daher stellten wir die Hypothese auf, dass Strategien für QFR zur Beurteilung aller blutflussbegrenzenden Läsionen und zur Steuerung der Revaskularisierung während einer Notfall-PCI zu besseren kurz- und langfristigen klinischen Ergebnissen für STEMI-Patienten mit Läsionen mehrerer Gefäße führen würden, einschließlich einer verbesserten linksventrikulären Funktion, weniger sekundär Revaskularisierung, geringere Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten, niedrigere medizinische Kosten.