Transgastrostomale Endoskopien

Pädiatrische Ösophagogastroduodenoskopien (EGD) werden häufig zur Diagnose und Behandlung verschiedener Magen-Darm-Erkrankungen eingesetzt. Eine angemessene Sedierung bzw. Anästhesie und Analgesie ist entscheidend für die Verbesserung der Wirksamkeit und Durchführbarkeit der EGD. Für diesen Eingriff werden üblicherweise eine Vollnarkose oder eine tiefe Sedierung eingesetzt. Midazolam ist das am häufigsten verwendete intravenöse Beruhigungsmittel, häufig in Kombination mit Ketamin, Propofol, Meperidin oder Fentanyl.

Trotz technischer Fortschritte bei der Patientenüberwachung und der Sicherheit von Anästhesie- und Sedierungsmedikamenten kann es zu unerwünschten Ereignissen bei der Anästhesie oder Sedierung kommen. Die Entsättigung während des Eingriffs ist die häufigste Nebenwirkung, gefolgt von Erbrechen, übermäßiger Sekretion und unerwartetem Atemstillstand. Kinder mit aeroverdauenden Pathologien und Fütterstörungen weisen häufig erhebliche zugrunde liegende Komorbiditäten auf, die ihr Anästhesierisiko erhöhen. Frühere Studien haben gezeigt, dass bei Kindern mit potenziellen Atemwegsproblemen oder unkorrigierten kardiopulmonalen Anomalien wie Laryngomalazie, Chromosomenanomalien, Fallot-Tetralogie und bronchopulmonaler Dysplasie Vorsicht geboten ist. Darüber hinaus besteht bei dieser Patientengruppe häufig ein erhöhtes Risiko für gleichzeitige Atemwegserkrankungen, was das Risiko für Laryngospasmen während des Eingriffs erhöhen kann.

Da das Endoskop transoral eingeführt wird, kann es auch ein wichtiger Auslöser für einen Laryngospasmus sein. Alternativen zur oralen Einführung des Endoskops wurden beschrieben und haben sich bei einigen Patienten als vorteilhafter als der orale Weg erwiesen. Frühere Studien haben beispielsweise gezeigt, dass transnasale Endoskopien bekanntermaßen eine geringere Belastung für Patienten darstellen und Vorteile haben, darunter geringere Auswirkungen auf den Atemwegs- und Herz-Kreislauf-Status und eine kürzere Erholungszeit nach dem Eingriff.

Alternativ ist bei Patienten mit einer perkutanen Gastrostomie-Ernährungssonde die Einführung des Endoskops durch den Gastrokutantrakt möglich. Diese Technik wurde in der erwachsenen Bevölkerung zur Beobachtung, Diagnose und Behandlung verschiedener Verdauungskrankheiten gut beschrieben. Da Kinder mit Verdauungs- und Ernährungsstörungen häufig über eine perkutane Gastrostomie-Ernährungssonde verfügen und ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen bei der Anästhesie haben, können transgastrostomale Endoskopien bei dieser Patientengruppe von Vorteil sein. Bisher wurde diese Methode bei Kindern, die sich einer EGD unterziehen, weder berichtet noch untersucht.

Die Ziele dieser Studie:

1. Untersuchen Sie die Machbarkeit transgastrostomaler EGDs bei Kindern. Bewerten Sie die Fähigkeit, den oberen Gastrointestinaltrakt von der proximalen Speiseröhre bis zum zweiten Teil des Zwölffingerdarms zu erkunden und angemessene Gewebebiopsien zu erhalten.
2. Beurteilen Sie die Notwendigkeit einer Anästhesie und Sedierung. Bei der erwachsenen Bevölkerung werden transgastrostomale Endoskopien ohne Anästhesie oder Sedierung durchgeführt. Frühere Studien an Erwachsenen haben gezeigt, dass dieses Verfahren selbst bei fehlender Sedierung weder mit einer Abnahme der Sauerstoffsättigung noch mit einem signifikanten Unterschied in den Schwankungen des Blutdrucks und der Herzfrequenz im Vergleich zu oralen EGDs verbunden war. Bei Kindern kann eine „leichtere“ Anästhesie durch Inhalation mit einer Gesichtsmaske oder eine Sedierung durch intranasale Anwendung von Dexmedetomidinhydrochlorid für eine ausreichende Anästhesie oder Sedierung bei diesem Eingriff sorgen. Die Entscheidung über die Art der Anästhesie während der Endoskopie liegt jedoch im Ermessen des Anästhesisten und ist nicht Teil dieser Studie.
3. Untersuchen Sie die Vorteile dieses Verfahrens im Vergleich zur oralen EGD. Insbesondere werden die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse bei der Sedierung oder Anästhesie sowie die Genesungszeit der Patienten untersucht.

4. Forschungsplan:

Die Studie findet im Kinderoperationssaal des Yale New Haven Hospital statt.

Die Einschreibung in die Studie erfolgt am Tag der Endoskopie im Rahmen der präprozeduralen Beurteilung. Geeigneten Patienten wird angeboten, sich einer transgastrostomalen Endoskopie anstelle einer transoralen zu unterziehen.

Ähnlich wie bei einer transoralen EGD erfasst das Anästhesieteam bei Ankunft des Patienten im Operationssaal (OP) Vitalparameter (Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung). Diese würden während des Verfahrens kontinuierlich überwacht.

Sobald die präoperative Beurteilung abgeschlossen ist, bestimmt der Anästhesist die Art der Anästhesie: intravenöse Medikamente, Gasinhalation oder intranasales Dexmedetomidinhydrochlorid in einer Standarddosis von 2 µg/kg. Da in dieser Studie eine „leichtere“ Anästhesie verwendet werden kann (im Vergleich zu transoralen EGDs), wird die Tiefe der Anästhesie kontinuierlich überwacht. Die Patienten werden an einen Bispektralindex-Monitor (BIS) angeschlossen, der Veränderungen der elektrophysiologischen Gehirnaktivität während der Vollnarkose erkennt. Der aus Elektroenzephalogramm (EEG)-Daten abgeleitete BIS-Monitor hat sich als nützliche zerebrale Überwachung der Anästhesietiefe erwiesen.

Sobald der Patient in Rückenlage liegt, wird die Gastrostomiekanüle entfernt. Nach dem Auftragen eines Gleitmittels um das Endoskop wird es durch den Fissurgang eingeführt und in das Magenlumen vorgeschoben. Zu diesem Zeitpunkt wird eine Standardendoskopie durchgeführt (ohne wesentliche Änderungen im Vergleich zu einer transoralen EGD). Das Endoskop wird auf die orale Seite gerichtet und bis zum ösophagogastrischen Übergang vorgeschoben. Das Endoskop wird retrograd durch die Speiseröhre eingeführt und es werden proximale und distale Ösophagusbiopsien entnommen. Das Endoskop wird dann zum Magen zurückgezogen und auf die Analseite gerichtet. Das Endoskop wird vom Stoma bis zum zweiten Teil des Zwölffingerdarms eingeführt. Zwölffingerdarmbiopsien werden aus dem 2. Zwölffingerdarmteil und dem Bulbus duodeni entnommen. Das Endoskop wird zurück zum Magen gezogen und zurückgedreht, um sich im Stoma umzusehen. Magenbiopsien werden aus dem Magenkörper und der Präpylorusregion entnommen. Nach Beobachtung des oberen Gastrointestinaltrakts wird Luft abgesaugt und das Endoskop aus dem Stoma herausgezogen. Die Gastrostomiekanüle wird platziert.

Die Dauer des Eingriffs wird auf 15 Minuten geschätzt.

Die Hauptunterschiede zwischen einer standardmäßigen transoralen Endoskopie und einer trandgastrotsotmalen Endoskopie sind:

1. Einführung des Endoskops durch den G-Schlauch-Anschluss und nicht durch den Mund.
2. Die Notwendigkeit, den vorhandenen G-Schlauch zu entfernen und zu ersetzen, sobald die Endoskopie abgeschlossen ist
3. Möglicher Einsatz einer „leichteren“ Sedierung. In dieser Studie wird die Narkosetiefe mit einem BIS-Monitor überwacht. Dieser Monitor wird während einer Standard-EGD nicht verwendet.

Die Wirksamkeit, Dauer und Nebenwirkung des Verfahrens werden mit der standardmäßigen transoralen Endoskopie verglichen.