Bewertung der Pharmakokinetik, Pharmakodynamik und Sicherheit von intravenös verabreichtem Efgartigimod bei Kindern mit generalisierter Myasthenia gravis (ADAPT Jr)
Offene unkontrollierte Studie zur Bewertung der Pharmakokinetik, Pharmakodynamik, Sicherheit und Aktivität von Efgartigimod bei Kindern im Alter von 2 bis unter 18 Jahren mit generalisierter Myasthenia gravis
Der Zweck dieser Studie ist die Untersuchung der PK, PD, Sicherheit und Aktivität von Efgartigimod IV bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 2 bis unter 18 Jahren mit gMG.
Zu den Testdetails gehören:
- Die maximale Versuchsdauer für jeden einzelnen Teilnehmer beträgt ca. 28 Wochen
- Die Behandlungsdauer beträgt 8 Wochen für den Teil zur Bestätigung der Dosis (Teil A) und 18 Wochen für den Teil zur Bestätigung des Ansprechens auf die Behandlung (Teil B).
Studienübersicht
Status
Status
Bedingungen
Bedingungen
Intervention / Behandlung
Intervention / Behandlung
Studientyp
Studientyp
Einschreibung (Geschätzt)
Einschreibung
Phase
Phase
- Phase 2
- Phase 3
Kontakte und Standorte
Studienkontakt
Studienkontakt
- Name: Sabine Coppieters, MD
- Telefonnummer: 857-350-4834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
Studienorte
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Antwerp, Belgien, 2650
- Rekrutierung
- Universitair Ziekenhuis Antwerpen
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Kontakt:
- Diane Beysen, MD
- Telefonnummer: 8573504834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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Berlin, Deutschland, 13353
- Abgeschlossen
- Charite Universitaetsmedizin Berlin - Campus Virchow-Klinikum - Sozialpadiatrisches Zentrum
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Essen, Deutschland, 45147
- Abgeschlossen
- Universitätsklinikum Essen
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Marseille, Frankreich, 13385
- Rekrutierung
- AP-HM - Hopital de la Timone
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Kontakt:
- Cecile Halbert, MD
- Telefonnummer: 8573504834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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Paris, Frankreich, 75015
- Rekrutierung
- Assistance Publique Hopitaux de Paris (AP-HP) - Hopital Necker-Enfants Malades
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Kontakt:
- Isabelle Desguerre, MD
- Telefonnummer: 8573504834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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Tbilisi, Georgia, 121
- Abgeschlossen
- Vian - M. Iashvili Children's Central Hospital
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Tbilisi, Georgia, 159
- Abgeschlossen
- Tbilisi State Medical University - Givi Zhvania Pediatric Academic Clinic
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Bari, Italien, 70124
- Rekrutierung
- Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Consorziale Di Bari
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Kontakt:
- Emilia Matera, MD
- Telefonnummer: 857-350-4834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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Florence, Italien, 50139
- Rekrutierung
- Azienda Ospedaliero Universitaria A. Meyer
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Kontakt:
- Renzo - Guerrini, MD
- Telefonnummer: 8573504834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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Genova, Italien, 16147
- Rekrutierung
- Ospedale Giannina Gaslini
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Kontakt:
- Chiara Fiorillo, MD
- Telefonnummer: 8573504834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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Calgary, Kanada, T3B 6A8
- Rekrutierung
- Alberta Childrens Hospital
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Kontakt:
- Jean Mah, MD
- Telefonnummer: 857-350-4834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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Vancouver, Kanada, V6H 3N1
- Rekrutierung
- British Columbia Children's Hospital
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Kontakt:
- Kathryn Selby, MD
- Telefonnummer: 857-350-4834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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Leiden, Niederlande, 2333 ZA
- Rekrutierung
- Leids Universitair Medisch Centrum
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Kontakt:
- Erik Harmen Niks, MD
- Telefonnummer: 8573504834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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Warsaw, Polen, 02-097
- Rekrutierung
- Centralny Szpital Kliniczny - Uniwersyteckie Centrum Kliniczne WUM
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Kontakt:
- Anna Kostera-Pruszczyk, MD
- Telefonnummer: 8573504834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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Woj. Pomorskie
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Gdansk, Woj. Pomorskie, Polen, 80-952
- Rekrutierung
- Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
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Kontakt:
- Maria Mazurkiewicz-Beldzinska, MD
- Telefonnummer: 8573504834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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Woj. Slaskie
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Katowice, Woj. Slaskie, Polen, 40-123
- Rekrutierung
- Wielospecjalistyczna Poradnia Lekarska Synapsis
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Kontakt:
- Marek - Smilowski, MD
- Telefonnummer: 8573504834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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Esplugues de Llobregat, Spanien, 08950
- Rekrutierung
- Hospital Sant Joan de Déu
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Kontakt:
- Andres - Nascimento, MD
- Telefonnummer: 8573504834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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Valencia, Spanien, 46026
- Rekrutierung
- Hospital Universitari i Politecnic La Fe de Valencia
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Kontakt:
- Teresa Sevilla Mantecón, MD
- Telefonnummer: 857-350-4834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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Illinois
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Chicago, Illinois, Vereinigte Staaten, 60611
- Rekrutierung
- Ann and Robert H Lurie Children's Hospital of Chicago - Main Hospital
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Kontakt:
- Nancy Kuntz, MD
- Telefonnummer: 8573504834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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North Carolina
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Chapel Hill, North Carolina, Vereinigte Staaten, 27599
- Rekrutierung
- University of North Carolina at Chapel Hill
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Kontakt:
- James Howard, MD
- Telefonnummer: 8573504834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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Virginia
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Charlottesville, Virginia, Vereinigte Staaten, 22903
- Rekrutierung
- University of Virginia (UVA) Health - Developmental Pediatrics Clinic
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Kontakt:
- Anna Jesus, MD
- Telefonnummer: 857-350-4834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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London, Vereinigtes Königreich, WC1N 3JH
- Rekrutierung
- Great Ormand Street Hospital for Children NHS Foundation Trust - Great Ormond Street Hospital
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Kontakt:
- Pinki Munot, MD
- Telefonnummer: 857-350-4834
- E-Mail: Clinicaltrials@argenx.com
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Manchester, Vereinigtes Königreich, M13 9WL
- Rekrutierung
- Manchester University NHS Foundation Trust - Royal Manchester Children's Hospital
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Kontakt:
- Brian Gary McCullagh, MD
- Telefonnummer: 857-350-4834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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Oxford, Vereinigtes Königreich, OX3 9DU
- Rekrutierung
- Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust - John Radcliffe Hospital Children's Hospital
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Kontakt:
- Sithara Ramdas, MD
- Telefonnummer: 857-350-4834
- E-Mail: clinicaltrials@argenx.com
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Vienna, Österreich, 1090
- Abgeschlossen
- Medizinische Universität Wien
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Teilnahmekriterien
Zulassungskriterien
Zulassungskriterien
Studienberechtigtes Alter
Akzeptiert gesunde Freiwillige
Beschreibung
Einschlusskriterien:
- Fähigkeit des Teilnehmers und/oder seines/ihres gesetzlich bevollmächtigten Vertreters, die Anforderungen der Studie zu verstehen und gegebenenfalls eine schriftliche Einverständniserklärung/Zustimmung abzugeben (einschließlich Zustimmung/Zustimmung zur Verwendung und Offenlegung von forschungsbezogenen Gesundheitsinformationen), Bereitschaft und Fähigkeit, die Verfahren des Studienprotokolls einzuhalten (einschließlich der Teilnahme an den erforderlichen Studienbesuchen).
- Männliche oder weibliche Teilnehmer im Alter von 2 bis unter 18 Jahren zum Zeitpunkt der Einverständniserklärung/Einwilligung. Die Altersgruppen werden jeweils gestaffelt aufgenommen: 6 Teilnehmer in der Altersgruppe der 12- bis unter 18-Jährigen, gefolgt von 6 Teilnehmern in der Altersgruppe der 2- bis unter 12-Jährigen zum Zeitpunkt der Einverständniserklärung/Zustimmung.
- Diagnostiziert mit generalisierter Myasthenia gravis (gMG) mit bestätigter Dokumentation
- Erfüllt die klinischen Kriterien gemäß Definition der Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) Klasse II, III und IVa.
- Geeignete Teilnehmer sollten ein unbefriedigendes Ansprechen (Wirksamkeit und/oder Sicherheit) auf Immunsuppressiva, Steroide oder Acetylcholinesterase (AChE)-Hemmer haben und vor dem Screening eine stabile Begleittherapie mit generalisierter Myasthenia Gravis (gMG) von angemessener Dauer erhalten.
- Positiver serologischer Test auf Acetylcholinrezeptor (Anti-AChR)-Antikörper beim Screening (für jüngere Teilnehmer (<15 kg) können historische Werte verwendet werden).
Die Anwendung von Verhütungsmitteln sollte im Einklang mit den örtlichen Vorschriften bezüglich der Verhütungsmethoden für diejenigen stehen, die an klinischen Studien teilnehmen. Eine Versuchsperson ist gebärfähig, wenn sie nach Ansicht des Prüfers biologisch in der Lage ist, Kinder zu bekommen, und sexuell aktiv ist.
- Männliche Teilnehmer: Männliche Teilnehmer müssen zustimmen, ab dem Zeitpunkt der Unterzeichnung der Einverständniserklärung bis zum Ende der Studie kein Sperma zu spenden.
- Weibliche Teilnehmer: Weibliche Jugendliche im gebärfähigen Alter müssen beim Screening einen negativen Serum-Schwangerschaftstest und zu Studienbeginn einen negativen Urin-Schwangerschaftstest haben, bevor das Prüfpräparat (IMP) verabreicht werden kann.
Ausschlusskriterien:
- Teilnehmer der Klassen I, IVb und V der Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA).
- Weibliche Jugendliche im gebärfähigen Alter (FAOCBP): Schwangerschaft oder Stillzeit, oder die Teilnehmerin beabsichtigt, während der Studie oder innerhalb von 90 Tagen nach der letzten Dosis des Prüfpräparats (IMP) schwanger zu werden.
Hat eine der folgenden Erkrankungen:
- Klinisch signifikante unkontrollierte aktive oder chronische bakterielle, virale oder Pilzinfektion beim Screening.
- Jede andere bekannte Autoimmunerkrankung, die nach Meinung des Prüfarztes eine genaue Beurteilung der klinischen Symptome von Myasthenia gravis beeinträchtigen oder den Teilnehmer einem unangemessenen Risiko aussetzen würde.
Malignität in der Anamnese, es sei denn, sie wird durch angemessene Behandlung als geheilt erachtet, ohne Anzeichen eines Wiederauftretens für ≥ 3 Jahre vor der ersten Verabreichung des Prüfpräparats (IMP). Teilnehmer mit folgenden Krebserkrankungen können jederzeit aufgenommen werden:
- Angemessen behandelter Basalzell- oder Plattenepithelkarzinom der Haut
- Carcinoma in situ des Gebärmutterhalses
- Carcinoma in situ der Brust
- Histologische Zufallsbefunde von Prostatakrebs (TNM-Klassifikation maligner Tumoren Stadium T1a oder T1b)
- Klinische Beweise für andere signifikante schwere Krankheiten oder eine kürzlich durchgeführte größere Operation oder die an einer anderen Erkrankung leiden, die nach Ansicht des Prüfarztes die Ergebnisse der Studie verfälschen oder den Teilnehmer einem unangemessenen Risiko aussetzen könnte
- Verschlimmerung der Muskelschwäche infolge gleichzeitiger Infektionen oder Medikamente (Aminoglykoside, Fluorchinolone, Betablocker usw.).
- Ein dokumentierter Mangel an klinischem Ansprechen auf den Plasmaaustausch (PLEX).
- Weniger als 28 Tage vor dem Screening einen Lebendimpfstoff oder attenuierten Lebendimpfstoff erhalten. Der Erhalt eines inaktivierten, Untereinheits-, Polysaccharid- oder Konjugatimpfstoffs zu irgendeinem Zeitpunkt vor dem Screening ist kein Ausschluss.
- Erhalten einer Thymektomie <3 Monate vor dem Screening oder 1 soll während des Testzeitraums durchgeführt werden.
Die folgenden Ergebnisse dieser diagnostischen Beurteilungen werden als ausschließend betrachtet:
Positiver Serumtest beim Screening auf eine aktive Virusinfektion mit einer der folgenden Erkrankungen:
- Hepatitis-B-Virus (HBV), das auf eine akute oder chronische Infektion hinweist
- Hepatitis-C-Virus (HCV) basierend auf HCV-Antikörper-Assay
- Humanes Immundefizienzvirus (HIV) in Verbindung mit einer CD4-Zellzahl < 200 Zellen/mm3 mit einem erworbenen Immunschwächesyndrom (AIDS)-definierenden Zustand, wie z B. Mycobacterium tuberculosis (pulmonal oder extrapulmonal) oder invasivem Gebärmutterhalskrebs
- Positiver Polymerase-Kettenreaktionstest (PCR) mit Nasopharynxabstrich auf schweres akutes respiratorisches Syndrom Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) beim Screening.
Anwendung der folgenden Vor- oder Begleittherapien:
- Anwendung eines Prüfpräparats innerhalb von 3 Monaten oder 5 Halbwertszeiten (je nachdem, welcher Zeitraum länger ist) vor der ersten Dosis des Prüfpräparats (IMP).
- Verwendung eines beliebigen monoklonalen Antikörpers innerhalb von 6 Monaten vor der ersten Dosis des Prüfpräparats (IMP).
- Verwendung von intravenösem Immunglobulin (IVIg), subkutan oder intramuskulär verabreicht, oder Plasmaaustausch (PLEX) innerhalb von 4 Wochen vor dem Screening.
- Gesamt-Immunglobulin (IgG)-Spiegel <6 g/l unter der unteren Normgrenze (LLN) gemäß den Referenzbereichen des Zentrallabors für Teilnehmer nach Geschlecht und Alter beim Screening.
- Eine bekannte Überempfindlichkeitsreaktion auf Efgartigimod oder einen seiner sonstigen Bestandteile.
Studienplan
Wie ist die Studie aufgebaut?
Designdetails
- Hauptzweck: Behandlung
- Zuteilung: N / A
- Interventionsmodell: Einzelgruppenzuweisung
- Maskierung: Keine (Offenes Etikett)
Anzahl der Arme
Waffen und Interventionen
Teilnehmergruppe / ArmTeilnehmergruppe / Arm |
Intervention / BehandlungIntervention / Behandlung |
|---|---|
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Experimental: Efgartigimod
Patienten, die eine intravenöse (i.v.) Behandlung mit Efgartigimod erhalten
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Intravenöse Infusion von Efgartigimod
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Was misst die Studie?
Primäre Ergebnismessungen
Primäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
|---|---|---|
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Efgartigimod-Konzentrationen als Eingabe für eine kompartimentelle, modellgetriebene Analyse zur Bestimmung (Alters- und Größenabhängigkeit der) Clearance (CL)
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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Von jedem Teilnehmer werden Blutproben zur Messung der Serumkonzentrationen von Efgartigimod entnommen
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bis zu 26 Wochen
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Efgartigimod-Konzentrationen als Eingabe für eine kompartimentelle, modellgetriebene Analyse zur Bestimmung des (Alters- und Größenabhängigkeit) des Verteilungsvolumens (Vd)
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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Von jedem Teilnehmer werden Blutproben zur Messung der Serumkonzentrationen von Efgartigimod entnommen
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bis zu 26 Wochen
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Gesamt-Immunglobulin-G (IgG)-Spiegel als Eingabe für die Modellanalyse der Pharmakokinetik (PK) und Pharmakodynamik (PD).
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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Die Gesamtspiegel von Immunglobulin G werden aus Blutproben gemessen
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bis zu 26 Wochen
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Anti-Acetylcholinrezeptor-Antikörper (AChR-Ab) als Input für die Modellierungsanalyse der Pharmakokinetik (PK) und Pharmakodynamik (PD).
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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Die Gesamtspiegel von Immunglobulin G (IgG) werden aus Blutproben gemessen
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bis zu 26 Wochen
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Sekundäre Ergebnismessungen
Sekundäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
|---|---|---|
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Häufigkeit und Schweregrad von unerwünschten Ereignissen (AEs), schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen (SAEs) und unerwünschten Ereignissen von besonderem Interesse (AESIs)
Zeitfenster: bis zu 28 Wochen
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bis zu 28 Wochen
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Efgartigimod-Serumkonzentrationen aus Blutproben
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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bis zu 26 Wochen
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Absolute Werte der Konzentrationen von Gesamt-Immunglobulin G (IgG) aus Blutproben
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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bis zu 26 Wochen
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Veränderung des Gesamt-Immunglobulin-G (IgG)-Spiegels aus Blutproben gegenüber dem Ausgangswert
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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bis zu 26 Wochen
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Prozentuale Veränderung des Gesamt-Immunglobulins G (IgG) aus Blutproben gegenüber dem Ausgangswert
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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bis zu 26 Wochen
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Absolute Werte von Anti-Acetylcholin-Rezeptor-Antikörpern (AChR-Ab) aus Blutproben
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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bis zu 26 Wochen
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Veränderung der Anti-Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper (AChR-Ab) aus Blutproben gegenüber dem Ausgangswert
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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bis zu 26 Wochen
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Prozentuale Veränderung der Anti-Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper (AChR-Ab) aus Blutproben gegenüber dem Ausgangswert
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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bis zu 26 Wochen
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Inzidenz von Anti-Drug-Antikörpern (ADAs) gegen Efgartigimod in Serumproben
Zeitfenster: bis zu 28 Wochen
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bis zu 28 Wochen
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Prävalenz von Anti-Drug-Antikörpern (ADAs) gegen Efgartigimod in Serumproben
Zeitfenster: bis zu 28 Wochen
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bis zu 28 Wochen
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Absolute Werte des gesamten Myasthenia Gravis Activity of Daily Living (MG-ADL)-Scores. Die Gesamtpunktzahl kann zwischen 0 und 24 liegen, wobei höhere Gesamtpunktzahlen auf eine stärkere Beeinträchtigung hinweisen.
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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bis zu 26 Wochen
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Änderung des Gesamtscores für Myasthenia Gravis Activity of Daily Living (MG-ADL) gegenüber dem Ausgangswert. Die Gesamtpunktzahl kann zwischen 0 und 24 liegen, wobei höhere Gesamtpunktzahlen auf eine stärkere Beeinträchtigung hinweisen.
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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bis zu 26 Wochen
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Absolute Werte des gesamten quantitativen Myasthenia-Gravis-Scores (QMG-Score). Die mögliche Gesamtpunktzahl beträgt 39, wobei höhere Gesamtpunktzahlen schwerere Beeinträchtigungen anzeigen.
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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bis zu 26 Wochen
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Veränderung des Gesamt-Myasthenia-Gravis-Scores (QMG-Score) gegenüber dem Ausgangswert. Die mögliche Gesamtpunktzahl beträgt 39, wobei höhere Gesamtpunktzahlen schwerere Beeinträchtigungen anzeigen.
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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bis zu 26 Wochen
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Absolute Werte der Gesamtpunktzahl EuroQoL 5 Dimensionen Jugend (EQ-5D-Y)
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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Die Beschreibung des Gesundheitszustands des Teilnehmers erfolgt durch Ziffern für 5 Dimensionen, kombiniert in einer 5-stelligen Zahl.
Ein einzigartiger Gesundheitszustand wird durch die Kombination von 1 Stufe aus jeder der 5 Dimensionen definiert.
Jeder Zustand wird in Form eines 5-stelligen Codes bezeichnet, wobei Code 11111 keine Probleme in einer der 5 Dimensionen anzeigen würde und 33333 die schlimmsten Probleme in einer der 5 Dimensionen anzeigen würde.
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bis zu 26 Wochen
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Änderung der Gesamtpunktzahl gegenüber dem Ausgangswert EuroQoL 5 Dimensionen Jugend (EQ-5D-Y)
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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Die Beschreibung des Gesundheitszustands des Teilnehmers erfolgt durch Ziffern für 5 Dimensionen, kombiniert in einer 5-stelligen Zahl.
Ein einzigartiger Gesundheitszustand wird durch die Kombination von 1 Stufe aus jeder der 5 Dimensionen definiert.
Jeder Zustand wird in Form eines 5-stelligen Codes bezeichnet, wobei Code 11111 keine Probleme und 33333 die schlimmsten Probleme in einer der 5 Dimensionen anzeigen würde.
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bis zu 26 Wochen
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Fragebogen zu den Werten der neurologischen Lebensqualität (Neuro-QoL) bei pädiatrischer Erschöpfung
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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bis zu 26 Wochen
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Veränderung gegenüber dem Ausgangswert des Fragebogens zur neurologischen Lebensqualität (Neuro-QoL) bei pädiatrischer Erschöpfung
Zeitfenster: bis zu 26 Wochen
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bis zu 26 Wochen
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Änderung der schützenden Antikörpertiter gegen Impfstoffe, die vor oder während der Studie aus Blutproben erhalten wurden
Zeitfenster: bis zu 28 Wochen
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bis zu 28 Wochen
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Mitarbeiter und Ermittler
Sponsor
Sponsor
Studienaufzeichnungsdaten
Haupttermine studieren
Studienbeginn (Tatsächlich)
Studienbeginn
Primärer Abschluss (Geschätzt)
Primärer Abschluss
Studienabschluss (Geschätzt)
Studienabschluss
Studienanmeldedaten
Zuerst eingereicht
Zuerst eingereicht
Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat
Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat
Zuerst gepostet (Tatsächlich)
Zuerst gepostet
Studienaufzeichnungsaktualisierungen
Letztes Update gepostet (Tatsächlich)
Letztes Update gepostet
Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt
Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt
Zuletzt verifiziert
Zuletzt verifiziert
Mehr Informationen
Begriffe im Zusammenhang mit dieser Studie
Zusätzliche relevante MeSH-Bedingungen
- Erkrankungen des Nervensystems
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- Paraneoplastische Syndrome, Nervensystem
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- Myasthenia gravis
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Andere Studien-ID-Nummern
- ARGX-113-2006
- 2024-513854-31-00 (Ctis)
Plan für individuelle Teilnehmerdaten (IPD)
Planen Sie, individuelle Teilnehmerdaten (IPD) zu teilen?
Arzneimittel- und Geräteinformationen, Studienunterlagen
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Arzneimittelprodukt
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Geräteprodukt
Produkt, das in den USA hergestellt und aus den USA exportiert wird
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