NRP vs. DHOPE vs. COR-NMP bei der ECD-DCD-Spende

Die anhaltende Diskrepanz zwischen der Anzahl der Patienten, die auf eine Lebertransplantation warten, und der Verfügbarkeit von Lebertransplantaten. In den Niederlanden stirbt immer noch jeder Fünfte auf der Warteliste oder wird aufgrund einer Verschlechterung der Krankheit von der Warteliste gestrichen. Um das Angebot an geeigneten Lebertransplantaten zu erhöhen, können Allotransplantate mit erweiterten Spenderkriterien verwendet werden. Spender mit erweiterten Kriterien (ECD) umfassen ältere Spender, Spender mit Fettleber, Spender mit hohen Transaminasenwerten und Spender nach Kreislauftod (DCD). Aufgrund einer unvermeidlichen längeren Periode warmer Ischämie haben DCD-Lebern jedoch ein erhöhtes Risiko einer primären Funktionsstörung und Gallenkomplikationen, die entweder zur Morbidität des Patienten, zu einer erneuten Transplantation oder zum Tod des Patienten führen. Aufgrund der Ungewissheit über die Auswirkung der längeren Ischämiezeit auf ihre Qualität können DCD-Transplantate nur ungern akzeptiert oder sogar verworfen werden.

Der anhaltende Organmangel hat Transplantationsprogramme dazu gezwungen, Optionen zur Erweiterung des Organangebots zu prüfen. Parallel dazu führte das Interesse an der Verwendung von Spenderlebern mit erweiterten Kriterien (ECD) zu einer Weiterentwicklung der aktuellen Technik zur Gewinnung, Konservierung und Verbesserung von Lebern vor der Transplantation. Vor der Ära der Perfusion wurden die Organe mit Standard Rapid Retrieval (SRR) entnommen und durch statische Kühllagerung (SCS) konserviert. 1930 haben Forscher die maschinelle Perfusion als eine Technik zur Erhaltung von Organen erforscht, aber heutzutage hat diese Technik viel mehr Potenzial, einschließlich Testen und Verbessern. Derzeit gibt es eine große Vielfalt an verschiedenen Perfusionstechniken, die von in vivo bis ex vivo und hypotherm (8–12 °C) bis normotherm (35–37 °C) reichen. Das Grundprinzip hinter der Perfusion besteht darin, den Fluss durch die Organe mit einer Pumpe wiederherzustellen, um Sauerstoff und Medikamente bereitzustellen.

Bei der normothermen regionalen Perfusion (NRP) wird die physiologische abdominale Zirkulation mit in vivo normothermer, oxygenierter Perfusion während der ersten zwei Stunden nach dem Kreislauftod simuliert. NRP ersetzt SRR, da diese Technik es einem Chirurgen ermöglicht, die Organe während dieser Perfusion in einem längeren Zeitrahmen zu entnehmen. Außerdem kann NRP eine frühe Ischämie rückgängig machen, ischämische Gallenläsionen reduzieren, chirurgische Schäden aufgrund einer entspannteren Operation und der Möglichkeit, Organe zu testen, verhindern. Die Möglichkeit, das Organ während NRP zu testen, ermöglicht eine sichere Umgebung, um Lebern von älteren DCD-Spendern über 60 Jahren zu transplantieren. , In vielen Ländern ist NRP bei DCD-Spenden obligatorisch, jedoch ist dies in den Niederlanden nicht der aktuelle goldene Standard. Nur in der niederländischen Westregion werden die Lebern von Spendern nach Kreislauftod (Maastricht-Typ III und V) über 50 Jahren einer NRP unterzogen.

Unabhängig von Alter oder Region werden alle DCD-Lebern in den Niederlanden im aufnehmenden Krankenhaus einer dualen hypothermischen sauerstoffhaltigen Perfusion (DHOPE) unterzogen. DHOPE ist eine duale (sowohl durch die Pfortader als auch durch die Leberarterie) hypothermische, ex vivo, maschinelle Perfusionstechnik, die vom Vorhandensein eines ausreichenden oxidativen mitochondrialen Metabolismus abhängt.

anschließend metabolisieren sauerstoffreiche Mitochondrien aufgrund von Ischämie angesammeltes Succinat und laden Adenosintriphosphat wieder auf, was zu weniger reaktiven Sauerstoffspezies, weniger Gefahrensignalen und zu einer insgesamt verringerten nachgeschalteten Entzündung während der späteren normothermischen Reperfusion bei der Implantation führt. , Im Vergleich zu SCS hat DHOPE eine signifikante Reduzierung des Postreperfusionssyndroms, der frühen Allotransplantat-Dysfunktion und der nicht-anastomosischen Strikturen nach DCD. Aus diesem Grund ist diese Perfusionstechnik in das niederländische nationale Protokoll für alle DCD-Lebertransplantate aufgenommen und wird von den privaten Krankenversicherungen finanziert. Lebern von Spendern mit hohem Risiko oder Lebern von Spendern über 60 Jahren in der nordöstlichen Region werden nach DHOPE zusätzlich einer kontrollierten sauerstoffhaltigen normothermischen Wiedererwärmungs-Maschinenperfusion (COR-NMP) unterzogen. Die normothermische Ex-vivo-Maschinenperfusion bietet die Möglichkeit, ECD-Transplantate vor der Transplantation zu testen. Die kontrollierte sauerstoffreiche Wiedererwärmung verhindert plötzliche Temperaturverschiebungen und reduziert anschließend Ischämie-Reperfusionsschäden.

Die oben genannten Techniken mit entweder kalter oder warmer Perfusion dienen zwei unterschiedlichen Zielen: Kalte Perfusion (DHOPE) verhindert Cholangiopathie und warme Perfusion (NMP/NRP) kann ein Testfeld für das Organ bieten. Unter Berücksichtigung zweier vielversprechender warmer Perfusionstechniken wurde 2021 das neue nationale Protokoll geschrieben, in dem NRP im Westen und NMP in der nordöstlichen Region durchgeführt wurden. Um die Unterschiede zwischen diesen Techniken zu unterscheiden, sollten alle Ergebnisse registriert werden. Es bleibt die Frage, ob NRP und COR-NMP in Bezug auf das Patientenergebnis, das Transplantat- und das Patientenüberleben miteinander vergleichbar sind. Wenn diese Techniken hinsichtlich der Ergebnisse gleichwertig sind, können diese Techniken anhand anderer Merkmale wie Nützlichkeit, Kosteneffizienz und Einfluss auf andere Organe unterschieden werden. Die Definition des Nutzens ist sehr weit gefasst, aber in dieser Registrierung wird die Nutzung als das Angebot einer Leber von einem Transplantationskoordinator an eine erfolgreiche Transplantation definiert. Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal zwischen den verschiedenen Perfusionsformen ist die Wirtschaftlichkeit. NRP kann kostengünstiger sein als NMP, da mehrere Organe in einem Verfahren perfundiert werden, was möglicherweise auch für die anderen perfundierten Organe von Vorteil sein könnte. Da NRP auch andere Organe perfundiert, bleibt die Frage, wie diese Organe auf diese Perfusionstechnik reagieren. Für Nieren gibt es Hinweise darauf, dass das Transplantatüberleben nach der Spende nach Hirntod (DBD), NRP und SRR ähnlich ist.4 Die Bauchspeicheldrüse wird nach NRP nicht transplantiert, aber in einigen Fällen kann die Bauchspeicheldrüse zur Inselisolierung verwendet werden.

Im Zusammenhang mit einer Vielzahl unterschiedlicher Perfusionstechniken in einem kleinen Land werden die Daten dieser verschiedenen Perfusionstechniken dringend benötigt, um die Beschaffung, das Transplantatergebnis und die Erhaltungsstrategien zu verbessern.