Ultraschallgeführte paravertebrale Blockade im Vergleich zur Pleurablockade am mittleren Querfortsatz in der Mastektomiechirurgie

Diese prospektive randomisierte kontrollierte Studie wurde durchgeführt, um die postoperativen analgetischen Wirkungen des paravertebralen Blocks (PVB) und des Mid-Point Transverse Process Pleura (MTP)-Blocks nach einer einseitigen Mastektomie zu analysieren.

Diese prospektive, randomisierte, placebokontrollierte, dreifach verblindete Studie wurde von der Ethikkommission der Atatürk-Universität, Medizinische Fakultät, Erzurum, Türkei, genehmigt. Die Studie wurde an der Abteilung für Anästhesiologie und Reanimation der Atatürk-Universität, Medizinische Fakultät, Erzurum, Türkei, durchgeführt. Diese Studie umfasste 64 Frauen im Alter von 18 bis 65 Jahren, American Society of Anesthesiologists Score I-III, die für eine einseitige einfache Mastektomie vorgesehen waren aufgrund von Brustkrebs. Am Tag vor der Operation wurden die Patienten von einem Forscher untersucht, der für die Gruppenzuordnung blind war. Alle Patienten wurden über die Studie informiert, und von allen Teilnehmern, die einer Teilnahme an der Studie zugestimmt hatten, wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Diese Studie war dreifach verblindet geplant; Patienten und Untersucher waren gegenüber der Gruppenzuteilung verblindet. Die Patienten wurden 8 Stunden vor der Operation nüchtern gehalten. Vor dem Anästhesieverfahren wurden demografische Daten aller Patienten (Alter, Gewicht, Größe, ASA-Körperstatus), Ausgangswerte von Herzfrequenz, systolischem, diastolischem und durchschnittlichem Blutdruck aufgezeichnet. Bei allen Patienten wurde ein vaskulärer Zugang über eine 22-Gauge-Intravenöskanüle hergestellt, und es wurde eine Prämedikation unter Verwendung von 0,03 mg/kg intravenös verabreichtem Midazolam bereitgestellt. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip Gruppe 1 (Patienten mit PVB) oder Gruppe 2 (Patienten mit MTP-Block) im Verhältnis 1:1 zugeordnet, darunter jeweils 32 Patienten, unter Verwendung einer computergenerierten Tabelle mit Zufallszahlen und verdeckten versiegelten undurchsichtigen Umschlägen. Ein Ermittler öffnete die versiegelten undurchsichtigen Umschläge vor dem Sperrantrag. Ein anderer Anästhesist, der für die Gruppenzuordnung verblindet war, war für die Erhebung intra- und postoperativer Daten verantwortlich. Alle Operationen wurden von denselben Operations- und Anästhesieteams durchgeführt.

Alle Blöcke wurden von demselben Anästhesisten mit mindestens fünfjähriger Berufserfahrung mit Hilfe einer Flachsonde (1-8 MHz) und unter Verwendung von 22 Gauge, 100 mm isolierten Facettenspitzennadeln vor der Vollnarkose durchgeführt. Die Patienten wurden in eine sitzende Position gebracht, die Dornfortsätze wurden ausgehend vom Dornfortsatz C7 bis zur Höhe T6 markiert. Anschließend wurden die Patienten in Bauchlage gebracht. Nach Reinigung des Bereichs mit antiseptischer Lösung wurde die sterilisierte lineare Ultraschallsonde (Esaote MyLab30®, CA631 Hochfrequenzsonde, Vereinigtes Königreich) abgedeckt. Die flache Sonde wurde zwischen zwei Querfortsätzen auf der paramedianen Ebene platziert; Querfortsätze, Lig. costotransverse superior und Pleura wurden nacheinander dargestellt. Die lineare Ultraschallsonde wurde auf Höhe der T3-T4-Wirbel fixiert. Die Haut und das subkutane Gewebe wurden mit 2% Lidocain anästhesiert, dann wurde eine 22 Gauge 100 mm Nadel (Stimuplex ® ; B. Braun, Melsungen, Deutschland) in kranial-zephaler Richtung zum paravertebralen Spalt geführt. Trapezius-, Rhomboid-, Erector Spinae-Muskeln wurden gekreuzt, indem man die Spitze der Nadel sah. Querfortsätze wurden erreicht und die Zwischenrippenmuskulatur passiert. Als die Nadel in Gruppe 1 die paravertebrale Höhe und in Gruppe 2 die mittlere Höhe zwischen dem Querfortsatz und der Pleura erreichte, wurde beobachtet, dass kein Blut oder Luft durch Aspiration vorhanden war. Dann wurde die Position der Nadel mit 0,5–1 ml Kochsalzlösung bestätigt und 20 ml 0,25 % Bupivacain wurden aufgetragen. Sowohl in kranialer als auch in kaudaler Richtung wurde eine Lokalanästhetikumausbreitung beobachtet. Dreißig Minuten nach der Blockapplikation wurde der Grad der sensorischen Blockierung durch einen Nadelstichtest (normale Empfindung: 0, verminderte Empfindung: 1, Unempfindlichkeit: 2) an der Mittelklavikularlinie bewertet, und der blockierte Dermatombereich wurde als Vorder- und Rückseite aufgezeichnet. Die Zeitdauer vom Platzieren des Patienten in Bauchlage bis zum Entfernen der für den Blockeingriff verwendeten Nadel wurde als Blockanwendungsdauer definiert und aufgezeichnet. Während des Verfahrens entwickelte Komplikationen (wie Hypotonie, Gefäßverletzung, Toxizität von Lokalanästhetika) wurden aufgezeichnet.

Das Routine-Vollnarkoseprotokoll wurde unter Verwendung von 2-3 mg/kg i.v. Propofol, 2 ug/kg i.v. Fentanyl und 0,6 mg/kg i.v. Rocuronium durchgeführt. Die Anästhesie wurde mit Desfluran, einem Frischgasfluss von 3 l/min und einem Distickstoffmonoxid gemischt mit Sauerstoff im Verhältnis 2:1 aufrechterhalten. Während der Operation wurden der systolische, diastolische und durchschnittliche arterielle Blutdruck und die Sauerstoffsättigungswerte der Patienten in der 5., 10., 15., 20., 35. und 50. Minute und postoperativ in der 1. und 2. Stunde aufgezeichnet. Alle Operationen wurden von demselben OP-Team mit derselben Operationstechnik durchgeführt.

Am Ende der Operation wurde eine neuromuskuläre Blockantagonisierung mit 4 mg/kg Sugammadex durchgeführt. Alle Patienten wurden extubiert und in die Postanästhesiestation (PACU) gebracht. Patienten mit einem modifizierten Aldrete-Score von 9 und mehr wurden in die Klinik verlegt. Am Ende der Operation wurde allen Patienten intravenös 1 g Paracetamol verabreicht. Die gleiche Dosis wurde postoperativ alle 6 Stunden wiederholt. Um postoperativer Übelkeit und Erbrechen vorzubeugen, wurden allen Patienten intravenös 8 mg Ondansetron verabreicht. Intravenöses Ephedrin (6 mg) wurde zur Behandlung von Hypotonie (eine 20%ige Abnahme des systolischen Blutdrucks im Vergleich zu den präoperativen Werten) und intravenöses Atropin (1 mg) bei Bradykardie (Herzfrequenz < 45 Schläge/Minute) während der Operation verabreicht . Wenn Übelkeit und Erbrechen beobachtet wurden, wurde Metoclopramid (10 mg) intravenös verabreicht.

In der PACU wurde ein patientengesteuertes Analgesiegerät (PCA) mit Fentanyl verabreicht. Das PCA wurde auf eine Konzentration von 10 μg/ml mit einer Ladedosis von 50 μg, einer Sperrdauer von 10 Minuten, einem Bolus von 25 μg und ohne Basisinfusion eingestellt und 24 Stunden lang angeschlossen belassen. Der postoperative Fentanylverbrauch wurde als 0–4 Stunden, 4–8 Stunden, 8–12 Stunden, 12–16 Stunden, 16–20 Stunden, 20–24 Stunden und 24 Stunden insgesamt aufgezeichnet. Ein patientengesteuertes Analgesiegerät (PCA), das Fentanyl in einer Konzentration von 10 µg/ml enthält, mit einer Aufsättigungsdosis von 50 µg, einer Sperrdauer von 10 Minuten, einer Bolusdosis von 25 µg und ohne Basalinfusion, wurde mit allen Patienten in der PACU verbunden. Postoperative Schmerzen wurden anhand der Visual Analog Pain Scale (VAS) bewertet, die in den postoperativen Stunden 1, 4, 8, 12, 16, 20 und 24 von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz) reichte. Patienten mit einem VAS-Score von 4 und darüber erhielten 25 mg Meperidin zur Notfallbehandlung. Das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen wurde in den ersten 24 Stunden nach der Operation aufgezeichnet. Die postoperative Nachsorge der Fälle erfolgte durch einen unabhängigen Beobachter, der gegenüber der Gruppenzuordnung verblindet war.

Zeit bis zur ersten Analgesieanforderung, postoperativer Fentanylverbrauch und VAS-Score-Werte in Ruhe und in Bewegung nach 1, 4, 8, 12, 16, 20 und 24 Stunden postoperativ, Dauer der Blockierung und Operationsdauer wurden erfasst .

Die Leistungsanalyse für die Studie wurde unter Verwendung der Software NCSS-PASS (NCSS LLC, Kaysville, Utah) berechnet. Der primäre Endpunkt der Studie war der gesamte Opioidkonsum in den ersten 24 Stunden nach der Operation. Die für diese Studie erforderliche Mindeststichprobengröße wurde auf Grundlage der Studie von Gürkan et al. berechnet. Sie berichteten, dass der Unterschied zwischen den Gruppen des Opioidbedarfs in den ersten 24 Stunden nach der Operation 1,5 betrug; die gemeinsame Standardabweichung innerhalb einer Gruppe wurde mit 3,43 und 4,15 angenommen. Als Ergebnis einer Poweranalyse wurde die Stichprobengröße für eine Gruppe auf 30 Patienten mit einer Power von 80 % und einem Alpha von 5 % festgelegt. Es war geplant, 64 Patienten während der gesamten Studie einzuschließen, 32 Patienten in jeder Gruppe, unter Berücksichtigung möglicher Studienabbrecher.

Für die Datenanalyse wurde die Paketsoftware SPSS 20 verwendet. Numerische Daten wurden als Mittelwert und Standardabweichung ausgedrückt, kategoriale Daten wurden als Zahlen (n) und Prozentsätze (%) dargestellt. Die Normalverteilung der Daten wurde unter Verwendung des Kolmogorov-Smirnov-Z-Tests bewertet. Der t-Test für unabhängige Stichproben wurde für die Analyse parametrischer Daten und der Mann-Whitney-U-Test für die Analyse nichtparametrischer Daten verwendet. Die Analyse wiederholter Messungen in Vergleichen innerhalb der Gruppe erfolgte mit ANOVA, die Analyse kategorialer Daten erfolgte mit dem Chi-Quadrat-Test. Die Ergebnisse wurden als statistisch signifikant angesehen, wenn der p-Wert < 0,05 war.