Blokada przykręgowa pod kontrolą USG a blokada wyrostka opłucnowego w punkcie środkowym w chirurgii mastektomii

To prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie przeprowadzono w celu analizy pooperacyjnego działania przeciwbólowego blokady przykręgosłupowej (PVB) i blokady wyrostka opłucnego w punkcie środkowym (MTP) po jednostronnej operacji mastektomii.

To prospektywne, randomizowane, kontrolowane placebo badanie z potrójną ślepą próbą zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Uniwersytetu Atatürka, Wydziału Medycznego, Erzurum, Turcja. Badanie przeprowadzono na Oddziale Anestezjologii i Reanimacji Uniwersytetu im. Ataturka, Wydziału Medycznego, Erzurum, Turcja. Badaniem objęto 64 kobiety w wieku 18-65 lat, punktacja I-III Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego, które zakwalifikowano do jednostronnej prostej operacji mastektomii z powodu raka piersi. Dzień przed operacją pacjenci byli oceniani przez badacza, który był ślepy na przydział do grupy. Wszyscy pacjenci zostali poinformowani o badaniu, a od wszystkich uczestników, którzy wyrazili zgodę na udział w badaniu, uzyskano pisemną świadomą zgodę.

To badanie zaplanowano jako potrójnie ślepe; pacjenci i badacze byli zaślepieni co do przydziału do grup. Pacjenci byli na czczo przez 8 godzin przed operacją. Przed zabiegiem znieczulenia rejestrowano dane demograficzne wszystkich pacjentów (wiek, masa ciała, wzrost, stan fizyczny ASA), wyjściowe wartości częstości akcji serca, skurczowe, rozkurczowe i średnie ciśnienie krwi. U wszystkich pacjentów zapewniono dostęp naczyniowy za pomocą kaniuli dożylnej o średnicy 22 G i zapewniono premedykację, podając dożylny midazolam w dawce 0,03 mg/kg. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy 1 (pacjenci poddawani PVB) lub grupy 2 (pacjenci poddawani blokadzie MTP) w stosunku 1: 1, w tym po 32 pacjentów, przy użyciu wygenerowanej komputerowo tabeli liczb losowych i ukrytych zapieczętowanych nieprzezroczystych kopert. Badacz otworzył zapieczętowane nieprzejrzyste koperty przed aplikacją bloku. Inny anestezjolog, który był zaślepiony na zadanie grupowe, był odpowiedzialny za zbieranie danych śród- i pooperacyjnych. Wszystkie operacje wykonywał ten sam zespół chirurgów i anestezjologów.

Wszystkie blokady były realizowane przez tego samego anestezjologa z co najmniej pięcioletnim stażem w zawodzie, przy pomocy płaskiej sondy (1-8 MHz) i igieł o średnicy 22 G, 100 mm z izolowaną końcówką fasetkową przed znieczuleniem ogólnym. Pacjentów układano w pozycji siedzącej, zaznaczano wyrostki kolczyste począwszy od wyrostka kolczystego C7 do poziomu T6. Następnie pacjentów układano w pozycji leżącej. Po oczyszczeniu okolicy roztworem antyseptycznym osłonięto wysterylizowaną liniową sondę ultrasonograficzną (Esaote MyLab30®, sonda wysokiej częstotliwości CA631, Wielka Brytania). Płaską sondę umieszczono pomiędzy dwoma wyrostkami poprzecznymi na płaszczyźnie przyśrodkowej; kolejno uwidoczniono wyrostki poprzeczne, więzadło poprzeczne górne i opłucną. Liniową sondę ultrasonograficzną mocowano na poziomie kręgu T3-T4. Skórę i tkankę podskórną znieczulono 2% lidokainą, następnie igłą 22G 100 mm (Stimuplex®; B Braun, Melsungen, Niemcy) wprowadzono w kierunku czaszkowo-głowowym do szpary przykręgowej. Mięśnie czworoboczne, romboidalne, prostowniki kręgosłupa krzyżowano, patrząc na czubek igły. Osiągnięto wyrostki poprzeczne i minięto mięśnie międzyżebrowe. Kiedy igła osiągnęła poziom przykręgowy w grupie 1 i poziom punktu środkowego między wyrostkiem poprzecznym a opłucną w grupie 2, zaobserwowano, że nie było krwi ani powietrza przez aspirację. Następnie położenie igły potwierdzano 0,5-1 ml soli fizjologicznej i aplikowano 20 ml 0,25% bupiwakainy. Rozprzestrzenianie się środka miejscowo znieczulającego obserwowano zarówno w kierunku czaszkowym, jak i ogonowym. Trzydzieści minut po nałożeniu bloku oceniano poziom blokady czuciowej za pomocą testu nakłucia (normalne czucie: 0, zmniejszone czucie: 1, niewrażliwość: 2) na linii środkowoobojczykowej, a zablokowany obszar dermatomu rejestrowano jako przód i tył. Czas od ułożenia pacjenta w pozycji na brzuchu do wyjęcia igły użytej do wykonania blokady zdefiniowano jako czas nałożenia blokady i odnotowano. Odnotowywano powikłania powstałe w trakcie zabiegu (takie jak niedociśnienie tętnicze, uszkodzenie naczyń, toksyczność miejscowego środka znieczulającego).

Protokół rutynowego znieczulenia ogólnego przeprowadzono stosując 2-3 mg/kg dożylnie propofolu, 2 µg/kg dożylnie fentanylu i 0,6 mg/kg dożylnie rokuronium. Znieczulenie podtrzymywano desfluranem, przepływem świeżego gazu 3 l/min i podtlenkiem azotu zmieszanym z tlenem w stosunku 2:1. Podczas operacji rejestrowano skurczowe, rozkurczowe i średnie ciśnienie tętnicze krwi oraz wysycenie tlenem pacjentów w 5., 10., 15., 20., 35. i 50. minucie oraz w 1. i 2. godzinie po operacji. Wszystkie operacje wykonywał ten sam zespół chirurgiczny, stosując tę ​​samą technikę operacyjną.

Na koniec operacji antagonizowano blok nerwowo-mięśniowy sugammadeksem w dawce 4 mg/kg. Wszystkich chorych ekstubowano i przewieziono na oddział opieki poanestezjologicznej (PACU). Do kliniki przenoszono pacjentów ze zmodyfikowaną oceną Aldrete wynoszącą 9 i więcej. Na koniec zabiegu wszystkim pacjentom podano dożylnie 1 g paracetamolu. Tę samą dawkę powtarzano co 6 godzin po operacji. Aby zapobiec pooperacyjnym nudnościom i wymiotom, wszystkim pacjentom podano dożylnie 8 mg ondansetronu. Dożylne podanie efedryny (6 mg) stosowano w leczeniu niedociśnienia (obniżenie ciśnienia skurczowego o 20% w stosunku do wartości przedoperacyjnych), a atropiny (1 mg) dożylnie w przypadku bradykardii (częstość akcji serca < 45 uderzeń/min) w trakcie operacji . W przypadku wystąpienia nudności i wymiotów podawano dożylnie metoklopramid (10 mg).

W PACU zastosowano kontrolowane przez pacjenta urządzenie do analgezji (PCA) zawierające fentanyl. PCA ustawiono na stężenie 10 μg/ml, z dawką nasycającą 50 μg, 10-minutowym czasem blokady, bolusem 25 μg i bez wlewu podstawowego, i pozostawiono go podłączonego na 24 godziny. Pooperacyjne zużycie fentanylu rejestrowano jako 0-4 godzin, 4-8 godzin, 8-12 godzin, 12-16 godzin, 16-20 godzin, 20-24 godzin i łącznie 24 godziny. Urządzenie do analgezji kontrolowane przez pacjenta (PCA), które zawiera fentanyl w stężeniu 10 mcg/ml, z dawką nasycającą 50 mcg, czasem blokady 10 minut, dawką bolusa 25 mcg i bez wlewu podstawowego, był podłączony do wszystkich pacjentów w PACU. Ból pooperacyjny oceniano za pomocą wizualnej analogowej skali bólu (VAS), która wahała się od 0 (brak bólu) do 10 (najgorszy wyobrażalny ból) w 1, 4, 8, 12, 16, 20 i 24 godzinie po operacji. Pacjenci z wynikiem VAS 4 i wyższym otrzymali 25 mg ratunkowej meperydyny. Częstość występowania nudności i wymiotów rejestrowano w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji. Pooperacyjna obserwacja przypadków została przeprowadzona przez niezależnego obserwatora, który nie znał przypisania do grupy.

Rejestrowano czas do pierwszej prośby o analgezję, pooperacyjne spożycie fentanylu i wartości punktacji VAS w spoczynku i ruchu w 1, 4, 8, 12, 16, 20 i 24 godzinie po operacji, czas wykonania blokady i czas trwania operacji .

Analiza mocy dla badania została obliczona przy użyciu oprogramowania NCSS-PASS (NCSS LLC, Kaysville, Utah). Pierwszorzędowym punktem końcowym badania było całkowite spożycie opioidów w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji. Minimalna wielkość próby wymagana do tego badania została obliczona na podstawie badania Gürkana i in. Zgłosili, że różnica między grupami w zapotrzebowaniu na opioidy w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji wyniosła 1,5; przyjęto, że wspólne odchylenie standardowe w obrębie grupy wynosi 3,43 i 4,15. W wyniku analizy mocy wielkość próby dla grupy ustalono na 30 pacjentów z mocą 80% i alfa 5%. Zaplanowano włączenie 64 pacjentów w całym badaniu, 32 pacjentów w każdej grupie, biorąc pod uwagę potencjalne odpady.

Do analizy danych wykorzystano pakiet oprogramowania SPSS 20. Dane liczbowe wyrażono jako średnią i odchylenie standardowe, dane kategoryczne przedstawiono jako liczby (n) i procenty (%). Rozkład normalny danych oceniono za pomocą testu Z Kołmogorowa-Smirnowa. Do analizy danych parametrycznych wykorzystano test t niezależnej próbki, a do analizy danych nieparametrycznych zastosowano test U Manna-Whitneya. Analizę powtarzalnych pomiarów w porównaniach wewnątrzgrupowych przeprowadzono za pomocą ANOVA, analizę danych kategorycznych przeprowadzono za pomocą testu chi-kwadrat. Wyniki uznano za statystycznie istotne, jeśli wartość p<0,05.