Der Einfluss der „First-Line“-Rhythmustherapie auf die AF-Progression (PROGRESSIVE-AF)

Projektziel: Vorhofflimmern ist eine große Belastung für Gesundheitssysteme. Die gegenwärtigen Kosten für die Behandlung von Vorhofflimmern werden auf bis zu 2,7 % der gesamten jährlichen Gesundheitsausgaben geschätzt. Ein erheblicher Teil dieser Ausgaben resultiert aus den direkten Kosten im Zusammenhang mit Krankenhausaufenthalten und der Akutversorgung. Die von CANet finanzierte EARLY-AF-Studie zielte darauf ab, festzustellen, ob eine EARLY-invasive Intervention zu einer signifikanten (d. h. >20 %) Verringerung des Wiederauftretens von Arrhythmien und der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen nach einem Jahr Nachbeobachtung. Die PROGRESSIVE AF-Studie zielt darauf ab, die Langzeitwirkung einer FRÜHEN invasiven Intervention auf das Fortschreiten der Krankheit und die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen zu bewerten.

Projekthintergrund: Vorhofflimmern (AF) ist eine chronisch fortschreitende Krankheit, die durch Exazerbationen und Remissionen gekennzeichnet ist. Frühzeitig wird Vorhofflimmern durch einen oder mehrere ektopische Herde in den Vorhöfen ausgelöst und über Mikro-Reentry-Schaltungen im Vorhofkörper oder an der Verbindung zwischen Pulmonalvene und linkem Vorhof aufrechterhalten. Bei wiederkehrenden Episoden unterliegen die Vorhöfe einem elektrischen, kontraktilen und strukturellen Umbau, was zu einer größeren Prädisposition für anhaltende Arrhythmie führt. Dies führt zum Fortschreiten von zufälligem und paroxysmalem (selbstbeendendem) Vorhofflimmern zu anhaltendem (VHF, das eine Intervention zur Beendigung erfordert) und schließlich zu dauerhaftem Vorhofflimmern (rezidivierendes Vorhofflimmern mit einer Dauer von > 1 Jahr, für das eine Kardioversion nicht erfolgreich war). Während Antiarrhythmika (AADs) die Therapie der ersten Wahl bleiben, haben diese Medikamente nur eine bescheidene Wirksamkeit bei der langfristigen Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus. Darüber hinaus sind diese Wirkstoffe mit erheblichen nicht kardialen Nebenwirkungen verbunden (z. Herzinsuffizienz oder Organtoxizität) sowie das Potenzial für Proarrhythmie (d. h. erhöhte Neigung zu malignen Arrhythmien). Umgekehrt haben mehrere randomisierte kontrollierte Studien gezeigt, dass die Katheterablation der medikamentösen Therapie bei der Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus überlegen ist, wenn AADs unwirksam waren, kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden können.

Während die bisherige Evidenz die universelle Überlegenheit der Ablation gegenüber der AAD-Therapie gezeigt hat, haben sich diese Studien auf medizinisch refraktäre Patienten mit fortgeschritteneren Formen von Vorhofflimmern konzentriert. Während postuliert wurde, dass ein frühzeitiger invasiver Eingriff mit Katheterablation vorteilhaft sein kann, bleibt diese Behauptung nur hypothesengenerierend. Als solches haben wir das von CANet finanzierte EARLY-AF-Programm durchgeführt. Diese multizentrische Zusammenarbeit versuchte festzustellen, ob ein früher invasiver Ansatz, der sich auf Kryoballon-basierte PVI konzentriert, mit einer signifikanten (d. h. >20 %) weniger Arrhythmie-Episoden, AF-Symptome und Inanspruchnahme medizinischer Versorgung nach einem Jahr Nachbeobachtung (d. h. die Standarddefinition von Erfolg, wie sie von der Heart Rhythm Society befürwortet wird).

In den letzten Jahren hat sich die Aufmerksamkeit auf längerfristige Wirksamkeits- und Sicherheitsergebnisse gerichtet und sich mehr auf die Dauerhaftigkeit von Katheterablationsverfahren konzentriert. Da die Katheterablation relativ jungen und ansonsten gesunden Patienten als Behandlungsansatz der ersten Wahl angeboten wird, ist eine umfassende Bewertung der langfristigen klinischen Wirksamkeit im Hinblick auf eine fundierte Entscheidungsfindung von besonderer Bedeutung. Darüber hinaus ist ein umfassendes Verständnis der nachgelagerten Auswirkungen der Ablation von großer Bedeutung für die Bewertung der Kosteneffizienz invasiver Vorhofflimmern-Ablationsverfahren.

Das PROGRESSIVE AF-Projekt zielt darauf ab, die mit der EARLY-AF-Studie etablierte Infrastruktur zu nutzen, um festzustellen, ob ein invasiver Erstlinien-Ansatz die fortschreitenden pathoanatomischen Veränderungen im Zusammenhang mit AF und damit den Krankheitsverlauf (d. h. Verringerung der Progression zu persistierendem Vorhofflimmern). Der Zweck des aktuellen Antrags besteht darin, eine dreijährige Folgestudie durchzuführen, um Folgendes besser zu verstehen: 1) den natürlichen Verlauf von Vorhofflimmern (z. Krankheitsprogression), 2) die relative Fähigkeit der beiden „Erstlinien“-Behandlungsansätze, die Krankheitsprogression zu verändern (z. AAD vs. Pulmonalvenenisolation), 3) die längerfristige Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung im Zusammenhang mit diesen beiden Erstlinien-Behandlungsansätzen, 4) die längerfristigen Auswirkungen dieser Erstlinien-Ansätze auf die von den Patienten berichteten Ergebnisse.

Projekthypothese, Forschungsfrage(n) und Ziele:

Die Mehrzahl der Studien, die die Überlegenheit der Katheterablation gegenüber einer antiarrhythmischen medikamentösen Therapie belegen, konzentrierte sich auf medizinisch refraktäre Patienten. Dieses Design wählt eine Gruppe vor, in der sich eine medikamentöse Therapie als unwirksam erwiesen hat, und gewichtet den Nutzen signifikant zugunsten des Ablationsarms. Bis heute ist nicht bekannt, ob der Nutzen der Katheterablation so erheblich sein wird, wenn sie vor dem Versagen der Medikation verabreicht wird (d. h. als „Erstlinien“-Ablationsstrategie). Darüber hinaus ist nicht bekannt, ob die "First-Line"-Ablation den natürlichen Verlauf des Vorhofflimmerns verändern kann.

Projekthypothese: Wir stellen die Hypothese auf, dass eine frühzeitige Intervention mit dem Kryoballon als "Erstlinien"-Therapie den natürlichen Verlauf von Vorhofflimmern im Vergleich zu einem Ansatz der "Erstlinien"-Therapie mit antiarrhythmischen Medikamenten günstig verändern wird. Insbesondere stellen wir die Hypothese auf, dass die „Erstlinien“-Ablation zu einer erhöhten Freiheit von wiederkehrenden Arrhythmien, einem verringerten Bedarf an pharmakologischen oder invasiven Eingriffen, einer verringerten Krankenhausinanspruchnahme aufgrund von Symptomen, die durch dokumentierte atriale Arrhythmien verursacht werden, sowie einem verringerten Fortschreiten von paroxysmal zu persistierend führt oder permanenter AF.

Ziele: Die Studie soll die Auswirkungen des frühen invasiven Managements von Vorhofflimmern mit dem Kryoballon Arctic Front bewerten. Das primäre Ziel der Studie ist die Bewertung, ob eine „Erstlinien“-Ablationsstrategie das Fortschreiten von paroxysmalem zu persistierendem Vorhofflimmern über eine Nachbeobachtungszeit von ~36 Monaten reduzieren kann, wie durch kontinuierliche Herzüberwachung festgestellt. Das sekundäre Ziel der Studie ist die Bewertung der Belastung durch Vorhofflimmern bei der Nachsorge sowie der Auswirkungen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQOL) im Zusammenhang mit einer frühen invasiven Intervention im Vergleich zur primären AAD-Therapie. Diese Analyse konzentriert sich auf eine Bewertung generischer und krankheitsspezifischer HRQOL-Instrumente, um die Auswirkungen eines frühen invasiven Ansatzes zu bestimmen. Das tertiäre Ziel der Studie ist die Bewertung der wirtschaftlichen Auswirkungen einer frühen invasiven Intervention mit einem Fokus auf die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung. Diese werden verwendet, um eine zusammenfassende Messung des Gesundheitsergebnisses abzuleiten und um spätere Entscheidungen über die Zuweisung von Gesundheitsressourcen zu informieren.