Physiologisch basierte Nabelschnurklemmung zur Verbesserung der neonatalen Ergebnisse nach einer elektiven Kaiserschnitt-Entbindung (PhyCord1)

Der erfolgreiche Übergang vom fetalen zum neonatalen Leben ist eine große physiologische Herausforderung, die die Koordination der Lungenentwicklungsprozesse erfordert, die in der Bildung einer diffusionsfähigen Alveolar-Kapillar-Barriere, einer angemessenen pulmonalen Vasoreaktivität, einem ausgereiften Surfactant-System und der Clearance von Lungenflüssigkeit gipfeln. Während des fötalen Lebens findet der Gasaustausch nicht in der fetalen Lunge, sondern in der Plazenta statt. Ein hoher pulmonaler Gefäßwiderstand leitet den Blutfluss durch das Foramen ovale zum linken Vorhof und über den Ductus arteriosus zur Aorta um. Der Plazentakreislauf erhält 30–50 % des fetalen Herzzeitvolumens und ist die Hauptquelle für den venösen Rückfluss zum fetalen Herzen. Daher bestimmt der Nabelvenenrückfluss die Vorlast für den linken Ventrikel. Kurz vor der Geburt und während der Wehen durchläuft die Lunge wichtige Übergangsveränderungen. Die Rückresorption von Lungenflüssigkeit in den Atemwegen wird während der Wehen durch die Adrenalin-induzierte Aktivierung von Natriumkanälen eingeleitet. Uteruskontraktionen während der Wehen und das Einsetzen der Inspiration nach dem Abklemmen der Nabelschnur erzeugen einen hohen transpulmonalen Druckgradienten, der zu einem zusätzlichen Abtransport von Flüssigkeit aus den Atemwegen in das umliegende Gewebe führt. Nach dem ersten Atemzug und der Lungenbelüftung führt die sauerstoffinduzierte Vasodilatation zu einem plötzlichen Anstieg des pulmonalen Blutflusses und des Drucks im linken Vorhof, wodurch sich das Foramen ovale verschließt. Unterdessen steigt der systemische Gefäßwiderstand nach Plazentaentfernung über das Niveau des pulmonalen Gefäßwiderstands an, was den Blutfluss durch den Ductus arteriosus umkehrt und als Reaktion auf eine hohe Sauerstoffspannung einen Duktusverschluss induziert.

Der Verabreichungsweg kann den Erfolg der Anpassung an das extrauterine Leben beeinflussen. In den letzten 30 Jahren ist die Zahl der Kaiserschnittgeburten weltweit gestiegen. In Belgien kann dieser Anteil bis zu 20 % aller Lieferungen betragen. Ein Teil der Kaiserschnitt-Entbindungen wird bei termingerecht geborenen Säuglingen ohne spontane Wehen geplant, wenn eine vaginale Entbindung als zu riskant für die Gesundheit von Mutter und/oder Kind angesehen wird. Der sogenannte iterative Kaiserschnitt, der üblicherweise als routinemäßige und harmlose Option angesehen wird, kann jedoch die Gesundheit des Neugeborenen beeinträchtigen. Im Gegensatz zur vaginalen Entbindung müssen sich termingerecht geborene Säuglinge durch wiederholte Kaiserschnittentbindung trotz größerer Flüssigkeitsmengen in den Atemwegen und im interstitiellen Gewebe aufgrund eines begrenzten Anstiegs des transpulmonalen Drucks und der durch Adrenalin induzierten Flüssigkeitsrückresorption anpassen. Anschließend ist die Retention von Lungenflüssigkeit für die vorübergehende Tachypnoe des Neugeborenen verantwortlich, eine Atemnot, die normalerweise als mild, vorübergehend und ohne Folgeerscheinungen angesehen wird. Darüber hinaus besteht bei Säuglingen, die per Wahlkaiserschnitt geboren wurden, ein höheres Risiko für eine Wiederbelebung mit Überdruckbeatmung bei der Geburt, die Einweisung auf die Intensivstation für Neugeborene (NICU) und ein schweres hypoxisches Atemversagen, das in den schwersten Fällen eine mechanische Beatmung erfordert. Zusätzlich zur erhöhten Morbidität bei Neugeborenen kann ein wiederholter Kaiserschnitt Auswirkungen auf die Mutter-Kind-Beziehung haben. Nach einer vaginalen Entbindung ist sofortiger Hautkontakt in der ersten Minute nach der Geburt der natürliche Prozess, der empfohlen wird, um die Mutter-Kind-Bindung zu unterstützen und den frühen Beginn des Stillens zu fördern. Trotz der Bemühungen, so früh wie möglich nach einer Kaiserschnittentbindung mit dem Hautkontakt zu beginnen, ist ein sofortiger Kontakt praktisch schwierig umzusetzen. In unserer Einrichtung wird der Säugling nach der Abklemmung der Nabelschnur zur Erstversorgung durch einen Kinderarzt in der Regel kurzzeitig von der Mutter getrennt, bevor er je nach Wunsch der Eltern und dem Wohlergehen der Mutter während der Operation wieder auf die Brust der Mutter oder auf die Brust des Vaters gelegt wird. Die Trennung zwischen der Mutter und ihrem Neugeborenen kann im Falle einer Aufnahme auf die neonatologische Intensivstation wegen vorübergehender Tachypnoe noch weiter ausgedehnt werden.

Neben dem Geburtsweg kann auch der Zeitpunkt der Nabelschnurklemmung den Prozess des kardiorespiratorischen Übergangs beim Neugeborenen tiefgreifend beeinflussen. Durch die sofortige Abklemmung der Nabelschnur wird der venöse Rückfluss zum Herzen verringert, was vorübergehend zu einer Verringerung des Herzschlags, des Herzzeitvolumens und der Gehirndurchblutung führt, bevor die Atmung einsetzt und die Lungendurchblutung zunimmt. Eine verzögerte Nabelschnurklemmung für mehr als 60 Sekunden verbessert die Bluttransfusion von der Plazenta zum Neugeborenen. Darüber hinaus kann es den Hämoglobinspiegel bei Neugeborenen erhöhen, die langfristigen Eisenspeicher verbessern und die neurologischen Entwicklungsergebnisse verbessern. Dennoch dauert die verzögerte Kabelklemmung sowohl in der klinischen Forschung als auch in der täglichen Praxis während eines Kaiserschnitts selten länger als eine Minute. In jüngerer Zeit wurde ein anderer Ansatz vorgeschlagen, der als physiologisch basierte Kabelklemmung (PBCC) bezeichnet wird und die Kabelklemmung bis zu 5 Minuten nach Beginn der Beatmung hinauszögern soll. PBCC ermöglicht den Beginn der Lungenbelüftung während der Plazentaunterstützung und fördert daher den hämodynamischen Übergang, indem es den pulmonalen Blutfluss erhöht und die Vorlast des linken Ventrikels aufrechterhält. Diese Strategie hat sich bei frühgeborenen Lämmern als effizient erwiesen und ist bei sehr frühgeborenen Säuglingen durch die Verwendung eines speziell entwickelten Reanimationstisches durchführbar, der eine verzögerte Abklemmung der Nabelschnur, die Aufrechterhaltung der Körpertemperatur und bei Bedarf eine gleichzeitige Atemunterstützung ermöglicht. Erste Erfahrungen zeigen eine gute Akzeptanz des Verfahrens durch die Eltern. Da PBCC bei reifen Säuglingen, bei denen das Risiko einer Atemnot nach der Geburt besteht, nicht gemeldet wurde, zielt das vorliegende Projekt darauf ab, zu beurteilen, ob PBCC bei reifen Säuglingen, die per elektivem Kaiserschnitt geboren wurden, im Hinblick auf die Anpassung an das extrauterine Leben der Standard-Nabelschnurklemmung nicht unterlegen wäre. Atemwegsmorbidität, Qualität der Mutter-Kind-Bindung und mütterliche Sicherheit.