Vergleich der Muskeln Adductor pollicis und Abductor Digiti minimi (Daumen vs. fünfte Ziffer) als Orte für die neuromuskuläre Überwachung mit Elektromyographie

Einleitung Eine verbleibende neuromuskuläre Blockade kommt häufig auf der Postanästhesiestation (PACU) vor, wenn im Operationssaal neuromuskuläre Blocker (NMBAs) eingesetzt wurden. Die einzige Methode zur zuverlässigen Erkennung einer verbleibenden neuromuskulären Blockade ist der Einsatz quantitativer neuromuskulärer Monitore. Leider gibt es mehrere Hindernisse, die den breiten Einsatz dieser Geräte verhindert haben. Beispielsweise gibt es nur wenige im Handel erhältliche quantitative neuromuskuläre Monitore. Außerdem basieren zwei Modalitäten der quantitativen Überwachung, Kinemyographie und Akzeleromyographie, auf der Bewegung der interessierenden Muskeln, eine Eigenschaft, die bei der Positionierung des Patienten bei chirurgischen Eingriffen, bei denen die Arme des Patienten unter chirurgischen Tüchern gesichert sind (laparoskopische, bariatrische, robotische, Wirbelsäulen-, und neurochirurgische Eingriffe) oder bei unkooperativen wachen Patienten auf der Intensivstation oder Intensivstation (ICU). Das Ziel dieser Untersuchung besteht darin, die unterschiedlichen Muskelempfindlichkeiten gegenüber NMBA und Umkehrmitteln zu bestimmen, indem die Reaktionen an zwei verschiedenen Überwachungsstellen verglichen werden, die mit einem neuen quantitativen Monitor gemessen wurden. EMG misst die elektrische Aktivität innerhalb des Muskels nach peripherer Nervenstimulation und wird nicht durch unwillkürliche Bewegungen des Patienten oder durch eingeschränkte Muskelbewegungen aufgrund der chirurgischen Positionierung beeinflusst. Wir planen, die mit zwei TetraGraph-Geräten erhaltenen Messungen zu vergleichen, von denen eines den Musculus adductor pollicis (Daumen) und das andere den Musculus adductor digiti minimi (5. Ziffer) während des Beginns, der Aufrechterhaltung und der Erholung einer neuromuskulären Blockade überwacht. Dazu gehört die Überwachung alle 20 Sekunden auf den Beginn einer Blockade (definiert als Zeit vom Train-of-Four-Verhältnis, TOFR=1,0 bis zum Train-of-Four-Zähler, TOFC=0) nach der Verabreichung von Rocuronium, während der Aufrechterhaltung der neuromuskulären Blockade gemäß den Anforderungen von chirurgischen Bedingungen und nach umgekehrter Verabreichung, bis eine ausreichende Genesung dokumentiert ist (Train-of-Four-Verhältnis, TOFR ≥ 0,9).

Medikation des Patienten, chirurgischer Eingriff

Beim Betreten des Operationssaals wurden alle Patienten mittels Elektrokardiogrammen, nichtinvasiven Blutdruckmessungen und Pulsoximetrie überwacht. Ein intravenöser Katheter wurde entweder in den Unterarm oder die Rückenvene eingeführt. Die Anästhesie wurde mit intravenösem Fentanyl (2,0 mg/kg) und Propofol (1,5 bis 2,5 mg/kg) eingeleitet und mit Sevofluran (endexspiratorische Konzentration 1,0 bis 1,3 %) in einem Luft-Sauerstoff-Gemisch aufrechterhalten, wobei zusätzlich Fentanyl verabreicht wurde benötigt. Vor der trachealen Intubation wurden die Patienten über eine Gesichtsmaske manuell mit 100 % Sauerstoff beatmet. Die Sauerstoffsättigung wurde über 96 % gehalten und die Normokapnie blieb erhalten. Um die Körpertemperatur bei oder über 36 °C zu halten, wurde ein Zwangslufterwärmungssystem (Bair Hugger, Arizant Healthcare Inc., Eden Prairie, Minnesota, USA) verwendet. Die intraoperative Hypotonie wurde je nach klinischer Indikation mit Ephedrin, Noradrenalin oder einem Flüssigkeitsbolus behandelt. Ondansetron 4 mg IV wurde routinemäßig verabreicht, um postoperative Übelkeit und Erbrechen zu verhindern.

Neuromuskuläres Management Vor der Einleitung der Anästhesie wurden nach entsprechender Hautreinigung Einweg-TetraGraph-Oberflächenelektroden über dem Nervus ulnaris und dem Daumen platziert, um die Reaktion des Adductor pollicis an einer Hand zu beurteilen, und über dem Nervus ulnaris und dem fünften Finger, um den Abductor Digiti zu beurteilen minimale Reaktion auf der anderen Seite. Nach der Einleitung der Anästhesie wurde eine Train-of-Four-Stimulation (TOF) auf beide Muskelgruppen mit einer Frequenz von 2 Hz für 1,5 Sekunden alle 15 Sekunden angewendet, nach der automatischen Kalibrierung des supramaximalen Stroms und der Reaktionen. Sobald stabile TOF-Ausgangsreaktionen festgestellt wurden, erhielten alle Patienten 0,6 mg/kg Rocuronium intravenös. Während der intraoperativen Phase bis zur Verabreichung von Sugammadex wurden alle fünf Minuten Messungen durchgeführt. Danach überwachten wir die spontane Erholung der Rocuronium-induzierten neuromuskulären Blockade, bis an beiden Überwachungsstellen drei aufeinanderfolgende TOF-Zählungen von 2 (TOFC2) beobachtet wurden. Bei Bedarf wurden zusätzliche Dosen Rocuronium (0,1–0,2 mg/kg) verabreicht, um eine Train of Four (TOF)-Zahl von ≤2 aufrechtzuerhalten. Am Ende der Operation wurde Sugammadex in einer Dosis von 2 mg/kg verabreicht. Nach der Verabreichung von Sugammadex wurden alle 20 Sekunden Messungen durchgeführt, bis der Patient extubiert war. Nach den mit beiden Geräten in den angegebenen Abständen durchgeführten Messungen und sobald das TOF-Verhältnis 0,9 überstieg, wurden die Geräte getrennt und die Patienten setzten den Standard-Erholungspfad fort.

Notfallmedikamente Nach der Pharyngoskopie werden bei Bedarf Notfallmedikamente verabreicht, d. h. je nach Art des verwendeten Muskelrelaxans unter 90 % TOF. Wenn ein Aminosteroid-Muskelrelaxans verwendet wird, erhält der Patient 2 mg/kg Sugammadex, während bei Verwendung eines Benzylisochinolin-Muskelrelaxans 0,05 mg/kg Neostigmin und 0,015 mg/kg Atropin verabreicht werden, um die Arzneimittelwirkung zu antagonisieren.