Nordisches Konsortium für akute Aort-Dissektion-2 (NORCAAD-2)

Forschungsprojektplan

Norcaad - Nordisches Konsortium für akute Aort -Dissektion Nordische multizentrische Studie über Risikofaktoren, chirurgische Behandlung und Ergebnisse bei akuter Aortensektion Typ A

Hintergrund akutem Aortensektion (ATAAD) ist eine wichtige Gefäßkatastrophe. Die allgemeine Inzidenz wird bei 2-3/100.000/Jahr angegeben, aber wahrscheinlich aufgrund von nicht diagnostizierten Fällen und sicherlich höher und in bestimmten Altersgruppen (60-65 Jahre) und Risikogruppen (z. Bindegewebeerkrankung wie das Marfan -Syndrom). Bei rund 70%ist die Fallfettalitätsrate beispielsweise mit gebrochenem Bauchaortenaneurysmas einen Niveau. Das anregende pathogene Ereignis ist eine Störung des aufsteigenden Aortenendothels, ein sogenannter Eingangsriss (wenn es im Bogenbogen oder absteigender Aorta liegt, wird die Dissektion im Allgemeinen als Typ B bezeichnet und diese Form wird nicht weiter erörtert). Aus diesem Eingangsriss seziert der Scherstress des Blutkreislaufs die Aortenwandschichten, die intensive Schmerzen erzeugen, aber auch eine tödliche Bedrohung mit Risiko von Bruch und Tamponade, Malperfusion von lebenswichtigen Aortenzweigen und Dysfunktionen von Aortenklappen mit Regurgitation und Herzversagen. Über Risikofaktoren ist jedoch wenig bekannt. Hypertonie ist in dieser Patientengruppe häufig. Es wird angenommen, dass einige kardiovaskuläre Anomalien wie ein bikuspides Aortenklappen, Aortenbogenanomalien oder Aortenkoarktation das Risiko erhöhen, ebenso wie ein bereits bestehender Aortenaneurysma oder bekannte Fälle von Aortssektion oder Aneurysm bei Relativitäten erster Grad. Basierend auf der schlechten Prognose besteht ein allgemeiner Konsens darüber, dass ATAAD chirurgisch behandelt wird, wobei Reparatur (Transplantatersatz) der aufsteigenden Aorta. Daten stützen, dass diese Behandlung so bald wie möglich angegeben wird, da die Mortalität stundenweise in Ataad zunimmt. Selbst bei der chirurgischen Therapie nähert sich die frühen (30-Tage- oder Krankenhaus-) Mortalitätsmortalitätsmortalität 20% und schwere Komplikationen (Schlaganfall, Nieren- und Ateminsuffizienz, Multisystem-Organversagen) jeweils bei einer wesentlichen Prävalenz von 10 bis 20%. Langfristige Ergebnisse für frühe Überlebende sind akzeptabel, wenn auch nicht normal. Insbesondere muss eine Neuintervention und Wiederherstellung aufgrund lokaler oder abgelegener Aortenerkrankungen bestehen bleiben, bestehen bleiben oder auch lange nach der Primäroperation auftreten, was häufig lebenslange Überwachung erfordert.

Überblick: Wissenslücken Trotz einer riesigen Literatur zu Ataad sind viele Aspekte schlecht verstanden und/oder kontrovers, und es gibt nur sehr wenige Probleme, die durch einen breiten Konsens gekennzeichnet sind. Parallel dazu werden die Behandlungsmodalitäten weiterentwickelt und erfolgreiche Konzepte aus der elektiven Aortenoperation werden auch in der Behandlung von ATAAD umgesetzt, und ihre jeweiligen Rollen müssen weiterhin bestimmt werden.

Risikofaktoren und prädisponierende Bedingungen Wie erwähnt, wird das bikuspide Aortenventil (BAV) bei ATAAD-Patienten als überrepräsentiert angesehen. Die Prävalenz wird bei einer Allgemeinbevölkerung auf 1-2% und in ATAAD-Fallreihen häufig 5-15% geschätzt. Es ist jedoch nur sehr wenig Details darüber bekannt, welche Subtypen (gemäß der Sievers-Klassifizierung) häufiger sind und ob die mit der Vorataaddilatation der Aortenwurzel und/oder aufsteigender Aorta oder mit einer Dysfunktion der Klappen (und wenn ja, häufiger Stenose oder Regurgitation?) Verbunden sind. Es wurde gezeigt, dass aufsteigender Aortendurchmesser selbst kein guter Prädiktor für ATAAD ist. Daher werden andere radiologische Befunde untersucht, um das ATAAD -Risiko vorherzusagen. Aortenbogenzweiganomalien sind ein solches Merkmal, bei dem bestimmte Aortenbogenzweigmuster vorherrschen. Solche Risikomarker könnten im Entscheidungsprozess für die prophylaktische Aortenoperation bei ausgewählten Patienten wichtig sein.

Präoperative Komplikationen Derzeit stellt die primäre Differentialdiagnose, d. H. Akutes Koronarsyndrom (ACS), ein Problem dar, da es eine frühe und leistungsstarke antithrombotische und gethalterte Thrombozytenaggregationshemmung vorschreibt, was wiederum aus chirurgischer Sicht schädlich sein kann. Die Diagnose von ACS wird zunehmend im Vor -Krankenhaus -Umfeld vor dem Krankenhaus gestellt, was wiederum das Risiko für Fehldiagnose und -behandlung erhöht. Die genaue Größe dieses Problems ist weder bekannt noch sein Nettoeffekt auf die chirurgischen Ergebnisse; Überleben, aber auch Blutungskomplikationen, Transfusionsanforderungen und Notwendigkeit hämostatischer Wirkstoffe.

Im Allgemeinen sind die durch arteriellen Kompromisse aufgrund der Dissektion verursachten Malperfusionssyndrome, d. H. Endorgane-Ischämie, bekannt, um die Mortalität und Morbidität zu erhöhen. Glücklicherweise sind einige Varianten selten, z. Koronar- und Darm -Malperfusion. Daher ist ihr optimales Management weniger gut umrissen. Eine Untergruppe wird sogar eine Operation verweigert, wenn sie als zwecklos eingestuft wird. Es wäre jedoch von Bedeutung, immer eine chirurgische Behandlung anzubieten, wenn es einen potenziellen Überlebensvorteil bietet.

Chirurgische Eingriffe am häufigsten und konservativsten sind es, die aufsteigende Aorta durch eine Gefäßprothese von oberhalb der koronaren Öffnungen bis unter den Bogenschiffen zu ersetzen. Wenn die potenziellen tödlichen Ataad -Komplikationen (Bruch, Tamponade, Aorteninsuffizienz, koronare oder distale Malperfusion) angemessen sind, ist es angemessen und ein niedrigstmögliches chirurgisches Risiko eingibt. In mehreren Fällen kann es jedoch unzureichend sein, beispielsweise wenn die Aorteninsuffizienz schwerwiegend ist, die Aortenwurzel oder der Bogen erweitert oder der intimale Riss durch den Bogen fortgesetzt oder es gibt eine zugrunde liegende Bindegewebeerkrankung, die späte Komplikationen mit konservativen Ansätzen eingeht. Solche Fälle können umfangreichere und komplexere chirurgische Eingriffe mit Varianten von Aortenklappen-, Wurzel- und Bogenersatz oder Reparaturen erzwingen. Im Laufe der Zeit wurden solche Verfahren machbar und mit wachsenden Erfahrungen in Wahlumgebungen werden sie häufiger als primäre ATAAD -Verfahren befürwortet, um mögliche späte Komplikationen und Reoperationen zu vermeiden.

Extrakorporale Kreislaufaspekte der extrakorporalen Zirkulation (ECC) mit der Herz-Lungen-Maschine umfassen, wie man das arterielle System in ATAAD kannuliert, und wie man ECC ausführt, genauer gesagt: hypothermischer Kreislaufstillung (HCA) oder nicht? Wenn ja, bei welcher Temperatur; Körper (Kern) und Gehirn? Und unterstützt durch welche Form der zerebralen Perfusion? Zahlreiche Techniken werden oft mit ähnlichen, aber manchmal widersprüchlichen Ergebnissen berichtet. Die Grundprinzipien der Geschwindigkeit der Schaffung von ECC, die Vermeidung von ECC-induzierter Malperfusion und eine Minimierung des Embolie- und Hypofperfusionsrisikos im Zusammenhang mit ECC sind vereinbart, nicht jedoch die geeigneten Maßnahmen, um sie zu erreichen.

Postoperativer Kurs Ein Patient, der die Operation von ATAAD und ATAAD überlebt, bleibt ein großes Risiko, schwere Komplikationen zu erleiden, vgl. über. Welche Schritte erforderlich sind, um solche Komplikationen zu verhindern und zu behandeln, muss weiter untersucht werden, da sie häufig sind und dass ein spätes Überleben erfüllt sein kann, wenn der Indexkrankenhauszeitraum verwaltet wird. Ein besseres Verständnis ist erforderlich, um Patienten und Verwandte angemessen zu prognieren, zu informieren und Ressourcen für die Gesundheitsversorgung zu vergeben. Unterscheidet sich beispielsweise der Emboliestrich in diesen Aspekten vom Wassereinzugsgebietstrich? Welche Patienten werden die Nierenfunktion nach akuter Nierenverletzung wiederherstellen und inwieweit? Welche Faktoren tragen zu einer kritischen Krankheitspolymyopathie/Neuropathie bei und wie wirkt sich dies auf die späten Ergebnisse aus?

Späte Ergebnisse Welche (hauptsächlich chirurgischen) Faktoren tragen zur verspäteten Reoperation bei? In einem frühen (Pseudoaneurysm, Wurzeldilatation, Aorteninsuffizienz) und spät (Aneurysmsbildung)? Wie lange müssen diese Bedingungen auftreten? Wie wirken sich endovaskuläre Reparaturtechniken auf die Ergebnisse des Sekundärverfahrens aus? Diese und ähnlichen Fragen sind für die Überlebenden von Ataad von größter Bedeutung, da ein erheblicher Teil von ihnen dort landet.

Diese kurze Zusammenfassung dient auch als Beispiele für die von Norcaad angesprochenen Forschungsprobleme. Jede der aufgelisteten Wissenslücken wird als separate Substudien untersucht. Jedes mit Studienhypothesen, um zu testen oder zu explizite Forschungsfragen zu beantworten.

Die Bedingungen für die klinische ATAAD -Forschung ATAAD werden vernünftigerweise niemals Gegenstand einer randomisierten kontrollierten Studie sein. Die Zuteilung auf eine chirurgische Behandlung oder nicht ist unmöglich. Die Zuordnung zu verschiedenen chirurgischen Eingriffen ist unmöglich. Die Zuordnung zu verschiedenen Modi der ECC ist unmöglich. Kleinere Details, wie die Verwendung verschiedener pharmakologischer Wirkstoffe, könnten möglich sein und wurden sogar untersucht, jedoch ohne Auswirkungen auf das Management. Viele Patienten würden niemals in der Lage sein, eine Einverständniserklärung zu erteilen, sie haben zu große Schmerzen, sie sollen mental stumpf, unbewusst oder mental ohne unnötige, geschweige denn eine potenziell gefährliche Verzögerung zur Operation gebracht werden. In diesem Sinne wird die Ataad-Praxis niemals wirklich evidenzbasiert sein [8]. Einzelzentrale -Fallreihen sind wohlhabend. Die Ergebnisse spezifischer chirurgischer Verfahren, ECC -Regime oder anderer Managementaspekte werden gemeldet; Zunehmend oft mit sehr guten Ergebnissen fast unmöglich, erst vor einem Jahrzehnt. Es fehlt jedoch erhebliche Studienpopulationen, angemessene Kontrollgruppen und vor allem die Generalisierbarkeit, da sie häufig auf ortsspezifischen einzigartigen Bedingungen wie Aortenteams rund um die Uhr basieren, Hybrid oder Suiten, hausgemachte Gefäß- und endovaskuläre Geräte. Darüber hinaus bleibt die Veröffentlichungsverzerrung bestehen, wobei negative Ergebnisse seltener häufig gemeldet werden. Bei so kurzer und neuer Zeitrahmen wie möglich waren große Studienpopulationen (um aktuelle Praktiken wirklich widerspiegeln) unter den Bedingungen "realer Welt" und mit einer akribischen Follow-up die bestmögliche Basis zu dienen. Multizentrische Studien, die in einer vergleichsweise homogenen Bevölkerung durchgeführt wurden, und das System des Gesundheitswesens wären die beste Option. Norcaad ist genau das [9].

Norcaad

Norcaad ist ein Akronym für das nordische Konsortium für die akute Aortensektion vom Typ A. Ziel ist es, eine gemeinsame, multizentrische, multinationale, zeitgenössische und wachsende Datenbank mit erweiterter Follow-up zu erstellen, um die oben genannten aufgeführten Wissenslücken mit so gut klinischen Daten wie derzeit möglich auszufüllen. Norcaad wird 19 Zentren aus allen nordischen Ländern umfassen:

DENMARK Aarhus, Copenhagen, Odense FINLAND Helsinki, Kuopio, Tampere, Turku ICELAND Reykjavik NORWAY Bergen, Oslo, Trondheim SWEDEN Gothenburg, Karlskrona, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå, Uppsala, Örebro AND, as an associate member, The Leiden University Medical Centre (LUMC) for Insgesamt 20 teilnehmende Zentren.

Schätzungsweise 450 ATAAD-Fälle (Bereich 5-50 pro Einheit) werden jährlich zusammen mit einer (bisher unbekannten) Anzahl von ATAAD-chirurgischen Kandidaten durchgeführt, die nicht operativ verwaltet werden. Perioperative Techniken bleiben im Ermessen der behandelnden Chirurgen an jeder Einheit; zusammen eine repräsentative Sichtweise der aktuellen Praxis schaffen. Eine Reihe klinischer und demografischer Variablen, von denen viele in anderen Studien nicht verfügbar sind, werden in einer gemeinsamen, dedizierten Online-Datenbank gesammelt. Datenbank -Screenshots sind unten gezeigt, um zu veranschaulichen.

Norcaad möchte alle aufeinanderfolgenden ATAAD -Patienten einbeziehen, die seit dem 1. Januar 2000 und den teilnehmenden Zentren vorgestellt werden. Es werden keine Ausschlusskriterien angewendet, die außer im Alter von 18 Jahren (was in der Praxis außerordentlich selten ist). Für mindestens 2500 Patienten werden demografische, klinische, untersuchte, intra- und postoperative sowie Follow-up- und Überlebensstatusdaten gesammelt und nach Beendigung der Inklusion bis zu 5000 Patienten, wodurch Norcaad die größten multinationalen multizentrischen Ataad-Datenbäume der Welt erstellt werden.

Die statistischen Methoden Variablen Typen umfassen kontinuierliche, dichotome, kategorische und ordinale Daten sowie Daten für Analysen zeitbezogener Ereignisse. Für die Analyse werden statistische Standardmethoden verwendet, einschließlich einer bivariaten und multivariablen Analyse unter Verwendung der logistischen Regression. Gruppenvergleiche werden unter Verwendung parametrischer und nicht parametrischer Tests als geeignet anhand der einzeln spezifizierten Studienhypothesen durchgeführt. Zeitabhängige Analysen verwenden Kaplan-Meier-Methoden zur Schätzung des Überlebens, der Log-Rank-Tests für Gruppenvergleiche und der Proportional-Hazard-Analyse für die Cox für die Hazard-Verhältnisse. Konkurrierende Risiken werden gegebenenfalls berücksichtigt. Weitere Datenuntersuchungen unter Verwendung beispielsweise werden Methoden zur Neigungsbewertung verwendet, wenn sie angemessen sind. Statistische Analysen werden in Zusammenarbeit mit Biostatistikern durchgeführt.

Klinische Implikationen

• Eine verbesserte Charakterisierung prognostischer Faktoren trägt zu einer verbesserten Selektion chirurgischer Kandidaten und identifizieren Nicht-Kandidaten mit erhöhter Genauigkeit. für ATAAD -Betroffene, ihre Verwandten und für die Ressourcenzuweisung der Gesundheitsversorgung von Bedeutung.
• Die Identifizierung von nicht diameterbasierten Bildgebungskriterien (BAV-Subtyp, Erzanomalien) kann Indikationen für die prophylaktische Aortenoperation mit dramatisch verringerten Risiken verändern.
• Eine detaillierte Bewertung der Verdienste verschiedener intraoperativer Verfahren in kurzer und langfristiger Perspektive ist wichtig zu verstehen, wenn verschiedene chirurgische Lösungen angezeigt werden, wobei ein ultimatives Ziel der individuellen Behandlung zur Optimierung der Ergebnisse.
• Charakterisierung spezifischer sehr hoher Risikogruppen können zur Regionalisierung der Versorgung, der Schaffung von Aortenzentren und ähnlichen Anpassungen des Gesundheitssystems beitragen
• Es ist eine echte langfristige Follow-up erforderlich, um langfristige Ergebnisse zu erkennen: Überleben, aber auch interströmende Morbidität und Notwendigkeit von Neuinterventionen, endovaskulärer oder offener chirurgischer, und maßgeblich dazu, über die Überwachungslänge und -intervalle zu entscheiden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Norccad -Daten und -Elfnisse in mehrfacher Hinsicht erhebliche Auswirkungen auf viele entscheidende Aspekte des ATAAD -Managements haben und sie in Richtung Praxis verlegen, die auf soliden klinischen Daten basieren. Die aktuellen Richtlinien, nordamerikanisch und europäisch, werden aktualisiert, und Norcaad möchte neue Daten zur Verbesserung dieser Richtlinien bereitstellen.