Consorzio nordico per dissezione aortica di tipo A acuto (NORCAAD-2)

Piano di progetto di ricerca

NORCAAD - Consorzio nordico per la dissezione aortica acuta Studio multicentrico nordico di fattori di rischio, trattamento chirurgico e risultati nella dissezione aortica di tipo A acuto

Lo sfondo acuto di tipo A aortico (ATAAD) è un grande disastro vascolare. L'incidenza complessiva è citata a 2-3/100.000/anno ma probabilmente maggiore a causa di casi non diagnosticati, e sicuramente più alta in età specifica (60-65 anni in su) e gruppi di rischio (ad es. Malattia del tessuto connettivo come la sindrome di Marfan). A circa il 70%, il tasso di fatalità del caso è alla pari con l'aneurisma aortico addominale rotto. L'evento patogeno incitante è un'interruzione dell'endotelio aortico ascendente, una cosiddetta lacrima di ingresso (se situata nell'arco o aorta discendente, la dissezione viene generalmente definita tipo B e questa forma non sarà ulteriormente discussa). Da questa lacrima di ingresso, lo stress da taglio del flusso sanguigno analizza gli strati della parete aortica, producendo dolore intenso, ma anche una minaccia letale con rischio di rottura e tamponamento, malperfusione di rami aortici vitali e disfunzione della valvola aortica con rigurgitazione e insufficienza cardiaca. Poco, tuttavia, si sa sui fattori di rischio. L'ipertensione è comune in questo gruppo di pazienti. Si ritiene che alcune anomalie cardiovascolari come valvola aortica bicuspide, anomalie dell'arco aortico o coarrazione aortica aumentino il rischio, così come un aneurisma aortico ascendente preesistente o casi noti di dissezione aortica o aneurisma tra i parenti di primo grado. Sulla base della prognosi scarsa, vi è un consenso generale sul fatto che ATAAD sia trattato chirurgicamente, con riparazione (sostituzione dell'innesto) dell'aorta ascendente. I dati supportano che questo trattamento viene somministrato il prima possibile, con l'aumentare della mortalità di ora in ATAAD. Anche con la terapia chirurgica, la mortalità precoce (30 giorni o in ospedale) si avvicina al 20% e complicanze gravi (ictus, insufficienza renale e respiratoria, insufficienza di organi multisistemici) rimangono con una prevalenza sostanziale del 10-20% ciascuno. I risultati a lungo termine per i sopravvissuti precoci sono accettabili, sebbene non normali. In particolare, la necessità di reintervento e reintervento dovuta a condizioni aortiche locali o remote, persiste o si verificano anche molto tempo dopo l'intervento chirurgico primario, richiedendo una sorveglianza spesso per tutta la vita.

Panoramica: lacune della conoscenza Nonostante una vasta letteratura su ATAAD, molti aspetti rimangono scarsamente compresi e/o controversi, e ci sono pochissime questioni caratterizzate da un ampio consenso. Parallelamente, le modalità di trattamento evolvono e i concetti di successo dalla chirurgia aortica elettiva sono implementati anche nella gestione di ATAAD e i loro rispettivi ruoli rimangono da determinare.

Fattori di rischio e condizioni predisponenti come menzionato, la valvola aortica bicuspide (BAV) è considerata sovrarappresentata nei pazienti ATAAD; La sua prevalenza è stimata all'1-2% in una popolazione generale e spesso del 5-15% nelle serie di casi ATAAD. Tuttavia, si noti pochissimi dettagli su quali sottotipi (secondo la classificazione Sievers) sono più comuni e se sono associati alla dilatazione pre-ataad della radice aortica e/o dell'aorta ascendente o con disfunzione della valvola (e in tal caso, più comunemente stenosi o rigurgitazione?). È stato dimostrato che il diametro aortico ascendente da solo non è un buon predittore di Ataad. Pertanto, vengono esplorati altri risultati radiologici per prevedere il rischio ATAAD. Le anomalie di ramificazione dell'arco aortico sono una di queste caratteristiche, in cui i modelli specifici di ramo dell'arco aortico sembrano prevalenti. Tali marcatori di rischio potrebbero essere importanti nel processo decisionale per la chirurgia aortica profilattica in pazienti selezionati.

Le complicanze preoperatorie attualmente, la diagnosi differenziale primaria, ovvero la sindrome coronarica acuta (ACS), pone un problema, poiché impone una terapia antitrombotica e antipiastrinica precoce e potente, che a sua volta può essere differenziale da un punto di vista chirurgico. La diagnosi di ACS è sempre più spesso fatta in ambito pre -ospedaliero, aumentando a sua volta il rischio di diagnosi errata e trattamento. L'entità esatta di questo problema non è nota, né il suo effetto netto nei risultati chirurgici; Sopravvivenza, ma anche complicanze sanguinanti, requisiti di trasfusione e necessità di agenti emostatici.

In generale, le sindromi da Malperfusion, ovvero ischemia end-organo causate dal compromesso arterioso a causa della dissezione, sono ben note per aumentare la mortalità e la morbilità. Fortunatamente, alcune varianti sono rare, ad es. Malperfusione coronarica e intestinale. Pertanto, la loro gestione ottimale è meno ben delineata. A un sottoinsieme verrà persino negato un intervento chirurgico, se ritenuto inutile. Sarebbe importante, tuttavia, offrire sempre un trattamento chirurgico se offre un potenziale beneficio di sopravvivenza.

Le procedure chirurgiche più comuni e più conservatrici, è quella di sostituire l'aorta ascendente con una protesi vascolare dall'alto degli orifizi coronarici fino alle navi dell'arco. Se si affrontano le potenziali complicanze letali ATAAD (rottura, tamponata, rigurgito aortico, malperfusione coronarica o distale), è adeguato e conferisce un rischio chirurgico più basso possibile. Tuttavia, in diversi casi può essere insufficiente, ad esempio quando il rigurgito aortico è grave, la radice aortica o l'arco dilatato, o la lacrima intimale continua attraverso l'arco, o c'è una malattia del tessuto connettivo sottostante che annunciano complicazioni tardive con approcci conservativi. Tali istanze possono forzare procedure chirurgiche più estese e complesse, con varianti di sostituzioni o riparazioni o riparazioni di valvola aortica, radice e arco. Nel corso del tempo, tali procedure sono state riportate fattibili e, con una crescente esperienza in contesti elettive, sono più spesso sostenute come procedure di ATAAD primarie - per evitare possibili complicanze e riaperte in ritardo.

Gli aspetti della circolazione extracorporeale della circolazione extracorporea (ECC) con la macchina del cuore-polmone includono come cannulare il sistema arterioso in ATAAD e come eseguire ECC, più specificamente: arresto circolatorio ipotermico (HCA) o no? In tal caso, a quale temperatura; corpo (core) e cervello? E aiutato da quale forma di perfusione cerebrale? Numerose tecniche sono riportate con risultati spesso simili, ma a volte contraddittori. Sono concordati i principi di base della velocità di stabilire ECC, l'evitamento del malperfusione indotto dall'ECC e una minimizzazione del rischio embolico e ipofustico correlato all'ECC, ma non le misure appropriate per raggiungerli.

Corso postoperatorio Un paziente che sopravvive alla chirurgia ATAAD e ATAAD rimane a rischio di soffrire gravi complicanze, cfr. Sopra. Quali sono le misure necessarie per prevenire e trattare tali complicanze devono essere ulteriormente esplorate, poiché sono comuni e poiché la sopravvivenza tardiva può essere soddisfacente, se il periodo dell'ospedale indice è gestito. È necessaria una maggiore comprensione per progregare adeguatamente, informare i pazienti e i parenti e le risorse sanitarie allocate. Ad esempio, l'ictus embolico è diverso dall'ictus spartiacque in questi aspetti? Quali pazienti recupereranno la funzione renale dopo lesioni renali acute e in che misura? Quali fattori contribuiscono alla polimiopatia/neuropatia della malattia critica e in che modo influisce sugli esiti tardivi?

Risultati tardivi Quali fattori (principalmente chirurgici) contribuiscono al reintervento tardivo? In un primo (pseudoaneurisma, dilatazione delle radici, rigurgito aortico) e tardiva (formazione di aneurisma)? Quanto tempo devono verificarsi queste condizioni? In che modo le tecniche di riparazione endovascolare influenzano i risultati della procedura secondaria? Queste e domande simili sono della massima importanza per i sopravvissuti di ATAAD, poiché una parte significativa di esse potrebbe finire lì.

Questo breve riassunto funge anche da esempi dei problemi di ricerca affrontati da NORCAAD. Ciascuna delle lacune di conoscenza elencate sarà studiata come sostanze separate; Ognuno con ipotesi di studio a cui testare o esplicite domande di ricerca a cui rispondere.

Le condizioni per la ricerca clinica ATAAD ATAAD, ragionevolmente, non saranno mai oggetto di uno studio controllato randomizzato. L'allocazione al trattamento chirurgico o meno è impossibile. L'allocazione a diverse procedure chirurgiche è impossibile. L'allocazione a diverse modalità di ECC è impossibile. I dettagli minori, come l'uso di diversi agenti farmacologici, potrebbero essere possibili ed persino studiati, ma senza impatto sulla gestione. Molti pazienti non sarebbero mai in grado di dare il consenso informato, hanno troppo dolore, devono essere mentalmente obtundici, incoscienti o, più spesso, devono essere portati di corsa in chirurgia senza inutili, per non parlare del ritardo potenzialmente pericoloso. In questo senso, la pratica ATAAD non sarà mai veramente basata sull'evidenza [8]. Le serie di casi a centro singolo sono ricchi. Sono riportati risultati di procedure chirurgiche specifiche, regimi ECC o altri aspetti di gestione; sempre più spesso con risultati molto buoni quasi pensati impossibili solo un decennio fa. Ma mancano di popolazioni di studio considerevoli, gruppi di controllo adeguati e, soprattutto, generalizzabilità poiché sono spesso basati su condizioni uniche specifiche del sito come team aortici 24 ore su 24, ibridi o suite, dispositivi vascolari e endovascolari fatti in casa. Inoltre, rimarrà la distorsione della pubblicazione, con risultati negativi meno frequentemente riportati. Le grandi popolazioni di studi maturate durante il tempo di tempo il più breve e recente possibile (per riflettere veramente le pratiche attuali) in condizioni del "mondo reale" e con meticoloso follow-up servirebbero la migliore base possibile. Studi multicentrici condotti in una popolazione e sistema sanitaria comparabilmente omogenei sarebbero l'opzione migliore. Norcaad è esattamente questo [9].

Norcaad

Norcaad è un acronimo del consorzio nordico per dissezione aortica acuta di tipo A. Lo scopo è quello di creare un database comune, multicentrico, multinazionale, contemporaneo e in crescita con un follow-up esteso, per riempire le lacune di conoscenza sopra elencate, tra gli altri, con i buoni dati clinici che attualmente possibile. Norcaad includerà 19 centri di tutti i paesi nordici:

Danimarca Aarhus, Copenhagen, Odense Finlandia Helsinki, Kuopio, Tampere, Turku Island Reykjavik Norway Bergen, Oslo, Trondheim Sweden Göteburg, Karlskrona, Linköping, Lund, Stockholm, Ume Cholm, Umeå, Upppsala, Örebro e, AS ASSIVERSE ASSIDUNA, AS ASSASSED, AS ASSASSIONE, AS ASSIVERSO, AS ASSIVERSE CHIED Per un totale di 20 centri partecipanti.

Si stima che 450 casi AAAD (intervallo 5-50 per unità) vengono eseguiti ogni anno, insieme a un numero (finora sconosciuto) di candidati chirurgici ATAAD gestiti in modo non operatorio. Le tecniche perioperatorie rimangono a discrezione dei chirurghi trattati in ciascuna unità; Creando insieme una visione rappresentativa della pratica attuale. Un certo numero di variabili cliniche e demografiche, di cui molti in particolare non sono disponibili in altri studi, sono raccolte in un database comune, dedicato, on-line. Le schermate del database sono mostrate di seguito per illustrare.

NORCAAD mira a includere tutti i pazienti con ATAAD consecutivi presentati ai centri partecipanti dal 1 ° gennaio 2000 e in poi. Nessun criterio di esclusione verrà applicato diverso dall'età> 18 anni (che in pratica è estremamente raro). I dati demografici, clinici, di esame, intra e postoperatorio e di follow-up e di sopravvivenza saranno raccolti per almeno 2500 pazienti e, alla fine dell'inclusione, fino a 5000 pazienti, rendendo la Norcaad sui più grandi database multicentrici multicentrici del mondo.

Metodi statistici I tipi variabili includono dati continui, dicotomici, categorici e ordinali, nonché date per le analisi degli eventi legati al tempo. I metodi statistici standard sono impiegati per l'analisi, inclusa l'analisi bivariata e multivariabile usando la regressione logistica. I confronti di gruppo vengono effettuati utilizzando test parametrici e non parametrici come adatti, in base alle ipotesi di studio specificate individualmente. Le analisi dipendenti dal tempo impiegano metodi kaplan-meier per la stima della sopravvivenza, test log-rank per i confronti di gruppo e analisi dei rischi proporzionali Cox per rapporti di rischio. I rischi in competizione sono contabilizzati quando applicabile. Ulteriore esplorazione dei dati utilizzando ad esempio i metodi di punteggio di propensione vengono utilizzati se adeguati. Le analisi statistiche vengono eseguite in collaborazione con i biostatistici.

Implicazioni cliniche

• La migliore caratterizzazione di fattori prognostici contribuirà a una migliore selezione di candidati chirurgici e identificherà i non candidati con una maggiore precisione; di importanza per i malati di ATAAD, i loro parenti e l'assegnazione delle risorse sanitarie.
• L'identificazione di criteri di imaging non di diametro (sottotipo BAV, anomalie dell'arco) può alterare le indicazioni per la chirurgia aortica profilattica, con rischi drammaticamente ridotti.
• La valutazione dettagliata dei meriti di diverse procedure intraoperatorie in prospettiva a breve e lungo termine è essenziale per capire quando sono indicate diverse soluzioni chirurgiche, con un obiettivo finale del trattamento individualizzato per ottimizzare i risultati.
• La caratterizzazione di specifici gruppi di pazienti a rischio molto alto può contribuire alla regionalizzazione delle cure, alla creazione di centri aortici e agli adattamenti del sistema sanitario simili
• È necessario un vero follow-up a lungo termine per rilevare i risultati a lungo termine: sopravvivenza ma anche morbilità intercorrente e necessità di reintervenzioni, endovascolare o chirurgico aperto, a sua volta strumentali per decidere la lunghezza e gli intervalli di sorveglianza.

Per riassumere, i dati e i risultati NORCCAD possono in diversi modi avere un impatto significativo su molti aspetti cruciali della gestione ATAAD e spostarli verso la pratica basata su solidi dati clinici. Le linee guida attuali, nordamericane ed europee, saranno aggiornate e NORCAAD mira a fornire nuovi dati per migliorare tali linee guida.