Bewertung verschiedener FVIII -Dosen und Frequenzen in der Immuntoleranzinduktion (ITI) mit einem Hinweis zwischen Hämophilie -A -Jungen mit Inhibitor (Studie initiieren)

1. Forschungsziel und Signifikanzkoagulationsfaktor VIII (FVIII) ist ein komplexes Multi-Domänen-Glykoprotein und ein kritischer Cofaktor im intrinsischen Weg zum hämostatischen System. Hämophilie A (HA) ist eine X-Brenn-Blutungsstörung, die durch einen Mangel an funktionellen FVIII aufgrund von Defekten im F8-Gen gekennzeichnet ist, das Koagulationsprotein fviii kodiert. Die Prävalenz von HA bei Männern beträgt ungefähr 1/5000. Etwa 40% der HA -Patienten sind schwerwiegend (FVIII -Aktivität <0,01 IE/ml). Aufgrund von Koagulationsstörungen können diese Patienten spontane Blutungen aufweisen oder Schwierigkeiten haben, nach traumatischen Verletzungen eine Blutung zu erreichen, und leiden seit der Kindheit unter wiederkehrenden Blutungen, die zu gemeinsamen Behinderungen, insbesondere in den Knien, Ellbogen und Knollen und Knoten führen. In einer geringen Anzahl von Fällen kann schwere intrakranielle Blutungen auftreten, was tödlich sein kann [1]. Derzeit ist die prophylaktische intravenöse Infusion exogener FVIII -Konzentrate, eines der immunogensten therapeutischen Proteine, die Goldstandardtherapie schwerer HA [2]. Daher entwickeln die Patienten nach der Infusion von therapeutisch exogenem FVIII Inhibitoren, die aufgrund der adaptiven Immunantwort des Immunsystems auf FVIII -Antigene als neutralisierende Antikörper gegen FVIII definiert sind. Neutralisierende Antikörper treten bei 25 bis 40% der Personen auf, und 70% sind High-Titer-Inhibitoren mit schwerwiegenden Gefahren [3, 4], was zu einer schnellen Clearance und Inaktivierung des exogenen FVIII führt, was folglich zum Versagen der Ersatztherapie führte. Daher können Patienten Schwierigkeiten bei der Hämostase auftreten, die Behandlungskosten signifikant erhöht [5, 6], die Lebensqualität und die Morbidität und Mortalität der Komplikationen dramatisch erhöht [7, 8]. Obwohl Nicht-Faktor-Arzneimittel wie bispezifische Antikörper (Emicizumab) nicht von FVIII-Inhibitoren gestört werden und auch in Gegenwart von Inhibitoren eine Blutung verhindern können, bleibt die FVIII die optimale hämostatische Medikamente entweder zur Behandlung schwerer traumatischer Blutung oder als unterstützende Therapie während der Operation. Die Wirksamkeit der Umgehung von Wirkstoffen bleibt ungewiss, RFVIIA beinhaltet kurze Halbwertszeit und hohe Kosten, und die Kombination von APCC mit Emercizumab hat ein Risiko für thrombotische Mikroangiopathie [9]. Da HA -Patienten während ihres gesamten Lebens schwere Blutungen und chirurgische Ereignisse erleben können, bleibt die Erzeugung von Inhibitoren ein großes Barriere und das unlösbare Problem bei der Behandlung von Hämophilie. Es hat einen Konsens darüber bestehen, dass Patienten mit Inhibitor einer ITI -Studie unterzogen werden sollten [10]. Inhibitoren treten typischerweise innerhalb der ersten 50 Expositionstage der FVIII -Ersatztherapie auf [11], insbesondere in den ersten 20 Expositionstagen [12], und meist innerhalb von 6 Monaten bis 2 Jahren nach der FVIII -Ersatztherapie im Säuglingsalter und in der Kindheit. Daher sind die Prävention der Bildung und Clearance von Inhibitoren von Inhibitoren wichtige Probleme bei der umfassenden Behandlung von pädiatrischer Hämophilie. Ein gründliches Verständnis der Prozesse, die inhibitorischen Clearance -Therapien zugrunde liegen, dient als wesentliche Grundlage für die wirksame Prävention und Behandlung von Inhibitoren.
2. Überblick über chinesische und internationale Forschungsantikörper gegen FVIII, die in Inhibitor-positiven Hämophilie-Patienten produziert werden, können schnell an exogene Gerinnungsfaktormittel binden und sie entfernen oder inaktivieren. Das FVIII-Protein besteht aus 2332 Aminosäuren, die aus einer schweren Kette (A1-A1-A2-A2-B-Domäne) und einer leichten Kette (A3-A3-C1-C2-Domäne) durch nicht kalvalente Verknüpfung bestehen. Es existiert in der peripheren Blutkreislauf in einer inaktiven Form, hydrolysiert und durch Protease gespalten, um A2-, A3- und C1 -Domänen und funktionelle Stellen freizulegen. Aktivierung der Bildung eines Komplexes mit aktiviertem Faktor IX (Fix), der anschließend die aktivierte Form von FVIII (FVIIIA) erzeugt. Die leichten Kette C1- und C2 -Domänen von FVIIIA binden an negativ geladene Phospholipide auf der Oberfläche von Blutplättchen und/oder von Willebrand -Faktor (VWF), wodurch Bedingungen für die hämostatische Funktion erzeugt werden [13]. Aufgrund der großen molekularen Struktur, der instabilen Konformation und der zahlreichen potenziellen Antigenepitope von FVIII sind die Antikörper, die durch das Immunsystem von Hämophilie -Patienten nachgeben, variabel. Aktuelle Studien haben bestätigt, dass Inhibitoren, die die Koagulationsfunktion von FVIII stören, polyklonal sind und auf verschiedene Domänen von FVIII abzielen können, einschließlich A2 -Domäne der schweren Kette und A3-, C1- und C2 -Domänen der leichten Kette [14]. Das von Inhibitoren abzielte FVIII -Epitop kann zwischen verschiedenen Patienten und sogar zu verschiedenen Zeitpunkten bei demselben Patienten variieren [15]. Frühere Forscher entdeckten die IgG-Subtypen von FVIII-Antikörpern im Plasma von Patienten mit Anti-HA-Inhibitoren durch ELISA und fanden heraus, dass die Antikörperreaktion auf FVIII unabhängig von Subtypen war. IgG4 und IgG1 waren unter ihnen die am häufigsten vorkommenden prominenten Subtypen. IgG1 war größtenteils ein transienter, nichtneutralisierender und niedriger Titer-Inhibitor, während IgG4 hauptsächlich ein anhaltender hoher Affinitäts-High-Titer-Inhibitor war [16]. Daher werden FVIII-Antikörper konzeptionell von IgG dominiert, wobei IgG4 mit High-Titer-Inhibitoren assoziiert ist. Es gibt auch Studien, um die Bindung jeder Ig-Subtypen mit FVIII durch ELISA während des Inhibitorproduktionsprozesses nachzuweisen, und es war bekannt, dass eine kleine Menge transienter IgM und IGA eine gewisse Bindungsfähigkeit auf die Fähigkeit zur Bindungsfähigkeit aufweist, die mit FVIII verbunden ist, was mit dem vorübergehenden und mit niedrigen Titer inhibitorischen Inhibitoren verbunden ist. Die Längsschnittverfolgung von Inhibitoren hat festgestellt, dass bei Patienten mit anhaltenden Inhibitoren IgG1-Antikörper anfänglich nachgewiesen werden, gefolgt vom Auftreten von IgG3 und dann den höchsten Affinitäts-IgG4-Antikörpern. Daher wird angenommen, dass IgG1-Antikörper mit nicht neutralisierenden oder transienten FVIII-Inhibitoren assoziiert sind und ob die Neutralisierungsfähigkeit mit den Bindungsepitopen von FVIII zusammenhängen. Das Auftreten von IgG3-Antikörpern auf der Grundlage von IgG1-Antikörpern ist immer mit hoher Affinität und anhaltenden IgG4-Antikörpern gegen Inhibitoren verbunden [18]. Die Rolle verschiedener IgG -Subtypen bei der Inhibitor -Clearance muss noch untersucht werden.

Immuntoleranzinduktion (ITI) durch häufige intravenöse Injektion von FVIII ist die einzige nachgewiesene Strategie, um Inhibitoren zu eliminieren und die hämostatische Wirkung von exogenem FVIII wiederherzustellen [12]. Derzeit umfassen ITI-Regime hauptsächlich drei Dosierentypen: hohe Dosis (FVIII 200 IE/kg/qd), mittlere Dosis (FVIII 100 IE/kg/qd) und niedrige Dosis (fviii 50iu/kg/tiw-qod) [19]. Die Gesamterfolgsquote von ITI liegt zwischen 41% und 91% [20-23]. Für diejenigen, die inaktiv bis zur Erstlinien-Therapie oder mit extremen High-Titer-Inhibitoren sind, kann die adjuvante immunsuppressive Therapie die Erfolgswahrscheinlichkeit erhöhen. Immunsuppressiva umfassen monoklonale Anti-CD20-Antikörper (Rituximab), Steroide, Rapamycin und Mycophenolatmofetil. Unter ihnen wird Rituximab, das B-Lymphozyten (von Pre-B-Zellen bis hin zu reifen B-Zellen) abbricht, als bevorzugte Wahl für Richtlinien empfohlen. [24] Rituximab in Kombination mit Rettung ITI zeigt eine Ausrottungsrate von 60%-70%. [25-27] Unser Zentrum hat zuvor eine Behandlungsstrategie mit niedrig dosiertem ITI in Kombination mit Rituximab vorgeschlagen, um High-Titer-Inhibitoren von HA zu beseitigen (≥ 5 BU vor der ITI-Initiierung). Es hat gezeigt, dass 35,7% der Kinder allein das niedrig dosierte ITI-Regime erhielten, und 64,3% derjenigen, die eine schlechte Reaktion auf ITI zeigten, erhielten eine Kombinationstherapie mit Rituximab (ITI-IS-Regime). Die Erfolgsrate von Patienten mit einem einzelnen niedrig dosierten ITI betrug 95%, während für diejenigen, die ITI-IS-Regime erhielten, die Erfolgsrate nach einem Rituximab-Zyklus 52,6%betrug. Daher betrug die Gesamterfolgsrate von Niedrigdosis ITI in Kombination mit einer Runde der Rituximab-Behandlung an unserem Standort 67,9% [28]. Mit der Follow-up und der Entwicklung einer Zweitlinien-Therapie, insbesondere mehrerer Zyklen von Rituximab, stellten wir fest, dass die ITI-Erfolgsrate nach dem zweiten Zyklus der Rituximab-Behandlung auf 67,1% erhöht wurde und nach dem dritten Zyklus 69,7% (unveröffentlichte Daten). In Kombination mit unseren früheren Berichten kann die Gesamterfolgsrate der Clearing von High-Titer-Inhibitoren durch niedrig dosierte ITI in Kombination mit Rituximab auf 80%erhöht werden.

Für die Erforschung der FVIII-Dosis und Häufigkeit bei der ITI-Behandlung verglichen eine internationale multizentrische, randomisierte, prospektive und kontrollierte Studie, die durch ein ITI-Register initiiert wurde, die Wirksamkeit und Sicherheit von hochdosis (FVIII 200 IU/kg.qd) und niedrig dosis (fviii 50 IU/kg.tiw) Regimens mit "günstigen Prognose". Während der 3-Jahres-Follow-up betrug die Erfolgsrate von hochdosierten und niedrig dosierten Kohorten ca. 70%. Die hochdosierte Gruppe zeigte eine schnellere Clearance des Inhibitors und die Wiederherstellung der normalen FVIII-Pharmakokinetik, während die niedrig dosierte Gruppe ungefähr dreimal höhere Blutungen aufwies. Daher bevorzugen evidenzbasierte ITI-Daten hochdosierte ITI. In unserem Zentrum wird mitteldosis ITI sowie mitteldosis in Kombination mit immunsuppressiven Wirkstoffen verabreicht.

Trotz der Verfügbarkeit von hohen, mittleren und niedrigen Dosen sollte die ITI -Behandlung mit FVIII kontinuierlich sein. Die Beziehung zwischen dem Bereich der FVIII -Dosis und der Wirksamkeit bleibt hinsichtlich der Schichtung der Schwierigkeit bei der Ausrottung in der Inhibitor unklar. Die klinischen Ergebnisse von ITI werden von verschiedenen Faktoren beeinflusst, einschließlich Alter [29], Zeit von der Inhibitordiagnose bis zu ITI [22, 30, 31], F8-Genotyp [32] und Inhibitortitern [33-35]. Trotzdem bleibt die Ergebnisvorhersage von ITI eine komplexe Herausforderung, und die ITI -Behandlung ist immer noch ungenau. Obwohl beträchtliche Anstrengungen immun -Gen -Polymorphismen [36], HLA -Typen, präzise Typisierung von F8 -Mutationen [37] im Risiko der Inhibitorproduktion untersucht wurden, muss ihre Rolle bei der ITI -Behandlung noch untersucht werden. Obwohl die Prophylaxe unter Verwendung von Nicht-Koagulationsfaktoren die Blutungsepisoden signifikant reduziert, ist die hämostatische Fähigkeit eingeschränkt, da sie nur die Aktivität im Vergleich zu FVIII auf einer "leichten Hämophilie" aufrechterhalten kann und die Anforderungen an hochwettbewerbsfähigen Sportarten, Trauma oder größere Operationen nicht erfüllen kann. Darüber hinaus beeinträchtigt die Verwendung des Nicht-Koagulationsfaktors mit herkömmlichen Inhibitor-Tests, wodurch die Schwierigkeit und die Kosten für den Nachweis erhöht wird, was zu einer geringen Einhaltung und unterschiedlichen Follow-up-Frequenzen bei Kindern führt, die ITI-Kombinationstherapie erhalten haben, was nicht förderlich für die Bildung des schnellen, effektiven und stabilen FVIII-Immunentoleranzs ist, was die Leistung des Ziels der FVIII-Hämostatungsfähigkeit verhindert. Daher ist es mehr notwendig, das Risiko von Patienten für die ITI-Behandlung unter Nicht-Koagulationsfaktor-Therapie zu identifizieren, ein Modell für die genaue Vorhersage der ITI-Ergebnisse zu erstellen und bei verschiedenen Risiko-Patienten unter verschiedenen FVIII-Dosierungsfrequenzen eine genaue Behandlung mit individualisierten Regimen für Inhibitor-Patienten zu erreichen.

Es gibt immer noch etwa 20% der Kinder mit Inhibitoren, die nicht erfolgreich klare Inhibitoren sein können, selbst wenn sie mit Immunsuppressiva wie Rituximab kombiniert werden. Da Rituximab hauptsächlich periphere Blut -B -Zellen (> 90%) abbricht, hat es keinen Einfluss auf Gedächtnis -B -Zellen, Plasmazellen und T -Zellen [38]. Daratumumab, ein monoklonaler Anti-CD38-Anti-CD38-Immunglobulin (Ig) -G1 & mgr; Mit einzigartiger Fähigkeit, Zytotoxizität und Apoptose von Antikörper-produzierenden Plasmazellen auszulösen, weist Daratumumab ein breites Spektrumpotential bei der Behandlung von immunvermittelten Krankheiten auf [40]. Bei HA -Inhibitoren wurde eine rasche Clearance der FVIII -Inhibitoren mit Daratumumab berichtet [41]. In Bezug auf refraktäre FVIII-Inhibitoren mit außergewöhnlich hohen Titern (> 200 BU oder sogar> 1000 BU) erfordern die Wirksamkeit, Sicherheit und langfristige Wirksamkeit von Daratumumab noch weitere Untersuchungen.

Nach erfolgreichem ITI besteht das Risiko eines Rezidivs für Inhibitor. Laut Kohortenstudien und Berichten aus dem Register im Jahr 2013 liegt das Rückfallrisiko nach erfolgreicher ITI -Behandlung von 0 bis 12,5% [42]. Das nordamerikanische Immuntoleranzregister (NAITR) berichtete, dass die Rezidivrate von ITI während der Nachbeobachtungszeit von 15 Jahren bei etwa 15% betrug [43]. In der GRIFOLS ITI-Studie betrug die Rezidivrate während einer Nachsorge von 9,1 Jahren 6,8% [44]. Bei einer einjährigen Nachuntersuchung von I-ITI betrug die Wiederholungsrate 13% [34]. Frühere Studien in unserem Zentrum zeigten eine Rezidivrate von 11,4% nach erfolgreichem ITI, wobei das Wiederauftreten auftrat, wenn die FVIII -Dosis schnell reduziert wurde, oder die Prophylaxe unregelmäßig oder unterbrochen war, was darauf hinweist, dass das Risiko eines Wiederauftretens mit schnell verringerter ITI -Dosis oder unregelmäßiger Prophylaxis [28]. Die Entwicklung der Nicht-Koagulationsfaktor-Prophylaxe hat zum Absetzen der FVIII-Prophylaxe bei Kindern mit erfolgreicher ITI-Behandlung geführt. Es hat berichtet, dass einige Kinder einen Rückfall von Inhibitoren hatten (Capdevilla Haemoph 2021, Doshl Haemoph 2021, Hassan Haemoph 2021). Es gibt jedoch keine gut etablierten Prädiktoren für günstige Ergebnisse in Bezug auf das Wiederauftreten des Inhibitors nach erfolgreichem ITI. Der Nachweis von FVIII-spezifischen T-Zellen und B-Zellen kann relevante Vorschläge liefern.

Zusammenfassend können Kinder mit HA, derzeit vorbeugende Behandlungen für Hämophilie -A -Patienten, unabhängig vom Vorhandensein von Inhibitoren, günstige Ergebnisse erzielen. Nachhaltertoleranz gegenüber FVIII und die Erreichung der Hämostase durch FVIII-Infusion bietet langfristige Vorteile. Die ITI -Behandlung ist der einzige Weg, um Inhibitoren auszurotten und eine FVIII -Immuntoleranz zu erreichen. Derzeit bleibt die ITI -Behandlung ungenau. Durch die Integration klinischer Merkmale von Patienten, F8 -Mutationen, Immun -Genpolymorphismen, HLA -Typen können die Identifizierung der Patientenprognose für die ITI -Behandlung erreicht werden. Darüber hinaus ist die Festlegung von Modellen für die präzise Vorhersage der ITI -Ergebnisse und die Zeit, die für eine erfolgreiche Inhibitor -Clearance unter verschiedenen FVIII -Dosisfrequenzen für Patienten mit unterschiedlichem Risiko erforderlich ist, erhebliche theoretische und praktische Vorteile. Diese Studie wird auch die Ausrotikationsmethode von refraktären FVIII-Inhibitoren untersuchen, um wirksame Behandlungsstrategien für refraktäre Patienten bereitzustellen, früher Warnindikatoren für einen Rückfall nach erfolgreichem ITI zu untersuchen und Prophylaxe-Vorschläge für Kinder mit hohem Risiko eines Rückfalls zu erreichen, um das Ziel zu erreichen, dass alle Kinder langfristige Zugang zu effektivem Zugang zu einer effektiven Hämostienung und der Blutung durch FVIII durch FVII haben können.