Valutare diverse dosi e frequenze FVIII nell'induzione della tolleranza immunitaria (ITI) con l'avanzamento dell'emofilia A ragazzi con inibitore (studio Iniziante)

1. Il fattore VIII di coagulazione oggettivo e significativo di ricerca (FVIII) è una glicoproteina multi-dominio complessa e un cofattore critico nella via intrinseca al sistema emostatico. L'emofilia A (HA) è un disturbo sanguinante legato all'X caratterizzato da una carenza di FVIII funzionale a causa di difetti nel gene F8 che codifica la proteina di coagulazione FVIII. La prevalenza di HA nei maschi è di circa 1/5000. Circa il 40% dei pazienti HA è grave (attività FVIII <0,01 UI/mL). A causa dei disturbi della coagulazione, questi pazienti possono sperimentare sanguinanti spontanei o avere difficoltà a raggiungere l'emostasi dopo lesioni traumatiche e soffrire di episodi di sanguinamento ricorrenti fin dall'infanzia, portando così a disabilità articolari, in particolare nelle ginocchia, nei gomiti e nelle caviglie. In un piccolo numero di casi, può verificarsi grave emorragia intracranica, che può essere fatale [1]. Attualmente, l'infusione endovenosa profilattica dei concentrati esogeni FVIII, uno delle proteine ​​terapeutiche più immunogeniche, è la terapia standard di gold di HA grave [2]. Pertanto, dopo l'infusione di FVIII esogena terapeutico, i pazienti svilupperanno inibitori, definiti come anticorpi neutralizzanti contro FVIII, a causa della risposta immunitaria adattiva del sistema immunitario agli antigeni FVIII. Gli anticorpi neutralizzanti si verificano nel 25-40% degli individui e il 70% è inibitore di alto titer con gravi pericoli [3, 4], che portano alla rapida clearance e inattivazione dell'FVIII esogeno, con conseguente fallimento del fallimento della terapia sostitutiva. Pertanto, i pazienti possono riscontrare difficoltà nell'emostasi, aumento significativo del costo del trattamento [5, 6], ridotta qualità della vita e aumento drasticamente la morbilità e la mortalità delle complicanze [7, 8]. Sebbene i farmaci non fattori, come gli anticorpi bispecifici (emicizumab), non siano interferiti dagli inibitori della FVIII e possano prevenire efficacemente l'emorragia anche in presenza di inibitori, FVIII rimane il farmaco emostatico ottimale o per il trattamento emostatico ottimali o per il trattamento dell'emorragia traumatica grave o come terapia sostenuta durante la chirurgia. L'efficacia degli agenti bypassing rimane incerta, la RFVIIA comporta un breve emivita e un costo elevato e la combinazione di APCC con Emercizumab ha un rischio di microangiopatia trombotica [9]. Poiché i pazienti con HA possono sperimentare gravi eventi di sanguinamento e chirurgici per tutta la vita, la generazione di inibitori rimane una barriera importante e il problema più intrattabile nel trattamento dell'emofilia. C'è stato un consenso sul fatto che i pazienti con inibitore dovrebbero sottoporsi a uno studio su ITI [10]. Gli inibitori si verificano in genere entro i primi 50 giorni di esposizione della terapia sostitutiva di FVIII [11], in particolare i primi 20 giorni di esposizione [12], e principalmente entro 6 mesi a 2 anni dopo la terapia sostitutiva di FVIII durante l'infanzia e l'infanzia. Pertanto, la prevenzione della formazione di inibitori e della clearance degli inibitori sono questioni importanti nella gestione completa dell'emofilia pediatrica. Una completa comprensione dei processi alla base delle terapie di autorizzazione degli inibitori fungono da base essenziale per l'effettiva prevenzione e gestione degli inibitori.
2. Panoramica degli anticorpi di ricerca cinese e internazionale contro FVIII prodotti nei pazienti con emofilia positiva agli inibitori possono rapidamente legarsi agli agenti esogeni del fattore di coagulazione e rimuoverli o inattivare. La proteina FVIII è costituita da 2332 aminoacidi, composti da una catena pesante (dominio A1-A1-A2-A2-B) e una catena leggera (dominio A3-A3-C1-C2) attraverso un collegamento non covalente. Esiste nella circolazione sanguigna periferica in una forma inattiva, idrolizzato e scisso dalla proteasi per esporre domini A2, A3 e C1 e siti funzionali. abilitando la formazione di un complesso con il fattore IX (correzione) attivato, che generalmente genera la forma attivata di FVIII (FVIIIa). I domini della catena leggera C1 e C2 di FVIIIA si legano a fosfolipidi caricati negativamente sulla superficie delle piastrine e/o del fattore von Willebrand (VWF), creando condizioni per la funzione emostatica [13]. A causa della grande struttura molecolare, della conformazione instabile e di numerosi potenziali epitopi antigenici di FVIII, gli anticorpi produtti dal sistema immunitario dei pazienti con emofilia sono variabili. Gli studi attuali hanno confermato che gli inibitori che interferiscono con la funzione di coagulazione di FVIII sono policlonali e possono colpire i diversi domini di FVIII, incluso il dominio A2 della catena pesante e i domini A3, C1 e C2 della catena leggera [14]. L'epitopo FVIII mirato dagli inibitori può variare tra i diversi pazienti e anche in diversi punti temporali nello stesso paziente [15]. Precedenti ricercatori hanno rilevato i sottotipi IgG degli anticorpi FVIII nel plasma di pazienti con inibitori anti-HA da parte di ELISA e hanno scoperto che la risposta anticorpale a FVIII era indipendentemente dai sottotipi. Tra questi, IgG4 e IgG1 erano i sottotipi di spicco più abbondanti. IgG1 era per lo più un inibitore transitorio, non neutralizzante e a bassa titolo, mentre IgG4 era per lo più un persistente inibitore ad alto titolo ad alta affinità [16]. Pertanto, gli anticorpi FVIII sono concettualmente dominati dalle IgG, con IgG4 associate a inibitori ad alto titolo. Esistono anche studi per rilevare il legame di ciascun sottotipi Ig con FVIII da parte di ELISA durante il processo di produzione di inibitori, ed è noto che una piccola quantità di IgM transitori e IgA hanno una certa capacità di legame a FVIII, associata a recitazione transitoria e a basso titolo, che suggeriscono che IgM e IgM hanno anche un ruolo nel ruolo di inibitore, sebbene non sia chiaro il ruolo specifico [17, Transient e Low-Titer inibitori, suggerendo che IgM e IgM giocano anche un ruolo nel ruolo di inibitore, sebbene non sia chiaro il ruolo specifico [17, Transient e Low-Titer inibitori, suggerendo che IgM e IgM giocano anche un ruolo nel ruolo di inibitore, sebbene non sia chiaro il ruolo specifico [17. Il monitoraggio longitudinale degli inibitori ha scoperto che nei pazienti con inibitori persistenti, vengono inizialmente rilevati anticorpi IgG1, seguiti dalla comparsa di IgG3 e quindi dagli anticorpi IgG4 ad alta affinità. Pertanto, si ritiene che gli anticorpi IgG1 siano associati a inibitori FVIII non neutralizzanti o transitori e se si ipotizza la capacità di neutralizzazione sia correlata agli epitopi leganti di FVIII. L'aspetto degli anticorpi IgG3 sulla base degli anticorpi IgG1 è sempre associata ad anticorpi IgG4 ad alta affinità e persistenti contro gli inibitori [18]. Resta da studiare il ruolo dei diversi sottotipi di IgG nella clearance degli inibitori.

L'induzione della tolleranza immunitaria (ITI) mediante frequente iniezione endovenosa di FVIII è l'unica strategia comprovata per eliminare gli inibitori e ripristinare l'effetto emostatico della FVIII esogena [12]. Al momento, i regimi ITI includono principalmente tre tipi di dosaggio: dose elevata (FVIII 200 UI/kg/QD), dose media (FVIII 100 IU/kg/QD) e dose bassa (FVIII 50IU/kg/Tiw-Qod) [19]. Il tasso di successo complessivo di ITI varia dal 41% al 91% [20-23]. Per coloro che sono inattivi alla terapia di prima linea o con inibitori estremi di alto livello, la terapia immunosoppressore adiuvante può aumentare la probabilità di successo. Gli immunosoppressori includono anticorpo monoclonale anti-CD20 (Rituximab), steroidi, rapamicina e micofenolato mofetile. Tra questi, rituximab che esaurisce i linfociti B (dalle cellule pre-B alle cellule B mature) è raccomandato come scelta preferita sulle linee guida. [24] Rituximab in combinazione con il salvataggio ITI mostra un tasso di eradicazione inibitore del 60%-70%. [25-27] Il nostro centro ha precedentemente proposto una strategia di trattamento di ITI a basso dosaggio combinato con rituximab per sradicare inibitori ad alto titolo di HA (≥5 BU prima dell'inizio dell'ITI). Ha dimostrato che il 35,7% dei bambini ha ricevuto il solo regime ITI a basso dosaggio e il 64,3% di coloro che hanno mostrato una scarsa risposta all'ITI ha ricevuto terapia di combinazione con rituximab (regime ITI-IS). Il tasso di successo dei pazienti con ITI a basso dosaggio a basso dosaggio è stato del 95%, mentre per coloro che hanno ricevuto il regime ITI-IS, il tasso di successo dopo un ciclo di rituximab è stato del 52,6%. Pertanto, il tasso di successo complessivo di ITI a basso dosaggio combinato con un giro di trattamento con rituximab nel nostro sito è stato del 67,9% [28]. Con il follow-up e lo sviluppo della terapia di seconda linea, in particolare i cicli multipli di rituximab, abbiamo scoperto che il tasso di successo ITI è stato aumentato al 67,1% dopo il secondo ciclo del trattamento con rituximab e il 69,7% dopo il terzo ciclo (dati non pubblicati). In combinazione con i nostri precedenti rapporti, il tasso di successo complessivo di eliminazione degli inibitori dell'apice tramite ITI a basso dosaggio combinato con rituximab può essere aumentato all'80%.

Per l'esplorazione della dose e della frequenza di FVIII nel trattamento ITI, uno studio multicentrico internazionale, randomizzato, prospettico e controllato iniziato da un registro ITI ha confrontato l'efficacia e la sicurezza dei regimi ad alto dose (FVIII 200 IU/kg.qd) e a basso contenuto di dose (FVIII 50 IU/kg.tiw) reggiseni con pazienti a favore di elaborazioni ". Durante il follow-up di 3 anni, il tasso di successo delle coorti ad alte dosi e a basso dosaggio era di circa il 70%. Il gruppo ad alte dosi ha mostrato un gioco più rapido dell'inibitore e il ripristino della normale farmacocinetica FVIII, mentre il gruppo a basso dosaggio ha avuto episodi sanguinanti circa tre volte più alti. Pertanto, i dati ITI basati sull'evidenza favoriscono ITI ad alte dosi. Nel nostro centro, viene somministrato ITI a media dosi, nonché a media dosi combinata con agenti immunosoppressivi.

Tuttavia, nonostante la disponibilità di dosi alte, medie e basse, il trattamento ITI con FVIII dovrebbe essere continuo. La relazione tra la gamma di dose di FVIII e l'efficacia rimane poco chiara per quanto riguarda la stratificazione della difficoltà nell'eradicazione degli inibitori. Gli esiti clinici di ITI sono influenzati da vari fattori, tra cui l'età [29], il tempo dalla diagnosi di inibitori all'ITI [22, 30, 31], il genotipo F8 [32] e i titoli di inibitore [33-35]. Tuttavia, la previsione dei risultati di ITI rimane una sfida complessa e il trattamento ITI è ancora impreciso. Sebbene siano stati esplorati considerevoli sforzi dei polimorfismi genici immunitari [36], è stato esplorato i tipi di HLA, la digitazione precisa delle mutazioni F8 [37] nel rischio di produzione di inibitori, il loro ruolo nel trattamento ITI rimanga da studiare. Sebbene la profilassi che utilizza fattori non coagulanti riduca significativamente gli episodi di sanguinamento, l'abilità emostatica è limitata in quanto può mantenere l'attività solo rispetto a FVIII a un livello di "lieve emofilia" e non può soddisfare le esigenze di sport, trauma o gravi chirurgia altamente competitivi. Inoltre, l'uso del fattore non coagulante interferisce con i test di inibitori convenzionali, aumentando la difficoltà e il costo del rilevamento, con conseguente bassa conformità e diverse frequenze di follow-up tra i bambini hanno ricevuto la terapia di combinazione ITI, che non è favorevole alla formazione di capacità immuneatica rapida, efficace e stabile FVIII. Pertanto, è più necessario identificare il rischio di pazienti per il trattamento ITI nell'ambito della terapia con fattore non coagulante, stabilendo un modello per la previsione accurata degli esiti ITI e la durata richiesta per i diversi pazienti a rischio sotto diverse frequenze di dosaggio FVIII, per ottenere un trattamento preciso con regimi individualizzati per i pazienti inibitori.

Ci sono ancora circa il 20% dei bambini con inibitori non possono essere inibitori chiari con successo anche se combinati con immunosoppressori come il rituximab. Poiché il rituximab esaurisce principalmente le cellule B periferiche del sangue (> 90%), non ha alcun effetto su cellule B, cellule plasmatiche e cellule T [38]. Daratumumab, un anticorpo monoclonale G1κ immunoglobulina umana anti-CD38, ha mostrato un'eccellente efficacia terapeutica nel mieloma multiplo [39]. Con una capacità unica di innescare la citotossicità e l'apoptosi delle cellule plasmatiche che producono anticorpi, Daratumumab ha un potenziale ad ampio spettro nel trattamento delle malattie immuno-mediate [40]. Tra gli inibitori dell'HA, è stata segnalata una rapida clearance degli inibitori della FVIII con Daratumumab [41]. Per quanto riguarda gli inibitori della FVIII refrattaria, con titoli eccezionalmente alti (> 200 BU o addirittura> 1000 BU), l'efficacia, la sicurezza e l'efficacia a lungo termine di Daratumumab richiedono ancora ulteriori indagini.

Esiste il rischio di ricorrenza degli inibitori dopo ITI di successo. Secondo gli studi di coorte e le relazioni del registro nel 2013, il rischio di recidiva dopo un trattamento ITI di successo varia dallo 0 al 12,5% [42]. Il registro della tolleranza immunitaria nordamericana (NAITR) ha riferito che il tasso di ricorrenza di ITI era di circa il 15% durante il periodo di follow-up di A15 anni [43]. Nello studio ITI Grifols, il tasso di ricorrenza era del 6,8% durante un follow-up di 9,1 anni [44]. Al follow-up di un anno di I-ITI, il tasso di ricorrenza era del 13% [34]. Precedenti studi nel nostro centro hanno mostrato un tasso di ricorrenza dell'11,4% dopo successo ITI, con ricorrenza che si verifica quando la dose di FVIII ridotta rapidamente o la profilassi era irregolare o interrotta, indicando che esiste un rischio di recidiva con dose ITI rapidamente ridotta o prophylassi irregolare [28]. Lo sviluppo della profilassi del fattore non coagulante ha portato alla sospensione della profilassi FVIII nei bambini con un trattamento ITI di successo. Ha riferito che alcuni bambini hanno avuto la ricaduta di inibitori (Capdevilla Haemoph 2021, Doshl Haemoph 2021, Hassan Haemoph 2021). Tuttavia, non ci sono predittori ben consolidati per risultati favorevoli per quanto riguarda la ricorrenza degli inibitori dopo ITI riuscito, il rilevamento di cellule T e cellule B specifiche per FVIII possono fornire suggerimenti rilevanti.

In sintesi, i bambini con HA, attuali trattamenti preventivi per l'emofilia A, i pazienti, indipendentemente dalla presenza di inibitori, possono produrre risultati favorevoli. Sostenere la tolleranza a FVIII e il raggiungimento dell'emostasi attraverso l'infusione di FVIII offre benefici a lungo termine. Il trattamento ITI è l'unica via per sradicare gli inibitori e raggiungere la tolleranza immunitaria FVIII. Attualmente, il trattamento ITI rimane impreciso. Integrando le caratteristiche cliniche dei pazienti, è possibile ottenere mutazioni F8, polimorfismi del gene immunitario, tipi di HLA, identificazione della prognosi del paziente per il trattamento ITI. Inoltre, stabilire modelli per la previsione precisa degli esiti ITI e il tempo richiesto per la clearance degli inibitori di successo in base a diverse frequenze di dose di FVIII per i pazienti a diversi livelli di rischio è di significativi benefici teorici e pratici. Questo studio esplorerà anche il metodo di Erad