Intraarterielle kathetergesteuerte Therapie bei schwerer Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD)

Die Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD) ist die bedrohlichste Nebenwirkung der allogenen Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation (BMT). GVHD verursacht einen schweren Entzündungsprozess, der vor allem die Haut und das Magen-Darm-System, einschließlich der Leber, betrifft. Die pharmakologische Behandlung von GVHD umfasst verschiedene immunsuppressive und immunmodulierende Medikamente, darunter Steroide, Cyclosporin, Tacrolimus, Methotrexat und Anti-Lymphozyten-Wirkstoffe. Diese Wirkstoffe können die immunologische Inkompetenz verschlimmern, den Patienten Infektionen und sekundären Malignitäten aussetzen und die Wirksamkeit von Transplantat-gegen-Leukämie-/Transplantat-gegen-Tumor-Effekten (GVL/GVT) verringern, die durch alloreaktive Spenderlymphozyten hervorgerufen werden. Trotz dieser Wirkung auf das Immunsystem erreichen nur 50–70 % der Patienten eine teilweise Kontrolle der GVHD, die sich schnell verschlechtern und zum Tod führen kann. Trotz des Einsatzes innovativer immunsuppressiver Modalitäten ist die Prognose einer steroidresistenten GVHD in der Regel schlecht. GVHD kann meist auf ein bestimmtes Organ (Haut, Leber, Magen-Darm-Trakt) lokalisiert sein, wobei die Leberbeteiligung tendenziell chronischer und resistenter ist. Das Hauptziel der GVHD sind die Gallenwege, deren Blutversorgung aus der Leberarterie erfolgt. Dies erklärt möglicherweise die Unwirksamkeit oraler Steroide, die über den Darm in die Pfortader aufgenommen werden.

Sato et al. berichteten, dass eine Infusion von Steroiden in die oberen und unteren Mesenterialarterien bei einem Patienten mit refraktärer gastrointestinaler GVHD eine Remission hervorrief. Diese Methode wurde noch nie bei Patienten mit fulminanter Leber-GVHD getestet. Wir haben beschlossen, diesen Ansatz an einer größeren Kohorte von Patienten mit steroidresistenter hepatischer und intestinaler GVHD zu testen.

Patienten kamen für die Aufnahme in Frage, wenn sie eine hepatische und/oder gastrointestinale GVHD Grad 3–4 entwickelten und nicht auf die Behandlung mit i.v. Cyclosporin 3 mg/kg und i.v. Methylprednisolon (MP) 2 mg/kg ansprachen. Die GVHD-Diagnose basierte auf klinischen Kriterien und wurde bei einigen Patienten durch eine Biopsie gestützt. Die GVHD-Einstufung erfolgte nach dem Seattle-Schwereindex.

Patienten mit hepatischer GVHD wurden zunächst mit einer langsamen intraarteriellen (Leberarterie) Infusion von Methotrexat (Pharmachemie, Niederlande) (10 mg/m2) und MP (Pharmacia und Upjohn, Belgien) (75 mg/m2) behandelt. Das Protokoll wurde später geändert, indem Methotrexat ausgeschlossen und die MP-Dosis auf 1000 mg erhöht wurde.

Patienten mit GI-GVHD wurden mit einer intraarteriellen (SMA, IMA) Infusion von MP (40–60 mg/Gefäß) behandelt. In Fällen von GVHD im oberen Gastrointestinaltrakt wurde eine intraarterielle MP-Infusion in die Gastro-Duodenal-Arterie (GDA) verabreicht. Später kamen Injektionen in die inneren Darmbeine hinzu.

Technik Die Angiographie wurde unter Verwendung standardmäßiger steriler Techniken, Lokalanästhesie mit 1 % Lidocain und intravenöser Sedierung bei Bewusstsein durchgeführt. Eine viszerale Arteriographie wurde durchgeführt, um die Anatomie zu bestimmen und Varianten der arteriellen Blutversorgung des Darms zu identifizieren. Eine Auswahl von 3 - 5 Fr. Angiographiekatheter wurden nach Ermessen des Angiographen, der den Eingriff durchführte, verwendet. Die am häufigsten verwendeten Katheter waren 4 Fr. & 5 Fr. Cobra 2- und Rim-Katheter (Cook Inc., Bloomington, In.). Weitere verwendete Katheter waren der Sos 2 (Angiodynamics Inc., Queensbury, NY.) und der 3Fr. Koaxialkatheter Terumo SP (Terumo Europe, N.V., Leuven, Belgien). Sobald der Katheter in Position war, wurde jedes Medikament etwa drei Minuten lang in die Arterie injiziert. Nach Abschluss des Eingriffs wurde der Katheter entfernt und der direkte manuelle Druck auf die Arteriotomie aufrechterhalten, bis eine Blutstillung erreicht war. Gemäß der standardmäßigen angiographischen Praxis blieben die Patienten 6 Stunden lang in vollständiger Bettruhe, wobei die betroffene Extremität ausgestreckt war. Kompressionsgeräte wurden nicht verwendet.

Definitionen Leberreaktion: anfängliche Reaktion – der Tag, an dem der Bilirubinspiegel zu sinken begann, partielle Reaktion – der Tag, an dem der Bilirubinspiegel unter 70 % des Basalspiegels sank, vollständige Reaktion – der Tag, an dem der Bilirubinspiegel unter 30 % des Basalspiegels sank .

GI-Reaktion: erste Reaktion – der Tag, an dem eine Symptomverbesserung eintrat (Durchfallvolumen und Bauchschmerzen). Vollständige Reaktion – der Tag, an dem die Symptome verschwanden.