Intraarteriell kateterriktad terapi för allvarlig transplantat- vs. värdsjukdom (GVHD)

Graft versus host disease (GVHD) är den mest olycksbådande biverkningen av allogen benmärgs- eller blodstamcellstransplantation (BMT). GVHD orsakar en allvarlig inflammatorisk process, som främst påverkar huden och GI-systemet, inklusive levern. Farmakologisk behandling av GVHD inkluderar olika immunsuppressiva och immunmodulerande läkemedel, inklusive steroider, ciklosporin, takrolimus, metotrexat och anti-lymfocytmedel. Dessa medel kan förvärra immunologisk inkompetens, utsätta patienten för infektioner och sekundär malignitet, samt minska effekten av graft kontra leukemi/graft kontra tumör (GVL/GVT) effekter inducerade av alloreaktiva donatorlymfocyter. Trots denna effekt på immunsystemet uppnår endast 50-70% av patienterna partiell kontroll av GVHD, vilket snabbt kan försämras och leda till döden. Trots användningen av innovativa immunsuppressiva metoder är prognosen för steroidresistent GVHD vanligtvis dålig. GVHD kan mestadels vara lokaliserad till ett specifikt organ (hud, lever, GI) med leverpåverkan tenderar att vara mer kronisk och resistent. Gallgångarna är huvudmålet för GVHD, med deras blodtillförsel härrörande från leverartären. Detta kan förklara den ineffektiva karaktären hos orala steroider som absorberas genom tarmen in i portvenen.

Sato et al rapporterade att en infusion av steroider till de övre och nedre mesenteriska artärerna inducerade remission hos en patient med refraktär GI GVHD. Denna metod har aldrig testats på patienter med fulminant lever GVHD. Vi bestämde oss för att testa detta tillvägagångssätt i en större kohort av patienter med steroidresistent lever- och tarm-GVHD.

Patienter var berättigade till inkludering om de utvecklade grad 3-4 lever och/eller GI GVHD som inte svarade på behandling med IV cyklosporin 3 mg/kg och IV metylprednisolon (MP) 2 mg/kg. GVHD-diagnostik baserades på kliniska kriterier och hos några av patienterna stöddes av biopsi. GVHD-graderingen graderades enligt Seattles allvarlighetsindex.

Patienter med hepatisk GVHD behandlades först med långsam intraarteriell (leverartär) infusion av metotrexat (Pharmachemie, Nederländerna) (10 mg/m2) och MP (Pharmacia och Upjohn, Belgien) (75 mg/m2). Protokollet ändrades senare med uteslutning av metotrexat och ökning av MP-dosen till 1000 mg.

Patienter med GI GVHD behandlades med intraarteriell (SMA, IMA) infusion av MP (40-60 mg/kärl). I fall av övre GI gavs GVHD intraarteriell infusion av MP till den gastroduodenala artären (GDA). Senare tillsattes injektioner till de inre höftbenen.

Teknik Angiografi utfördes med standard steril teknik, lokalbedövning med lidokain 1 % och medveten intravenös sedering. Visceral arteriografi utfördes för att bestämma anatomi och identifiera variant arteriell blodtillförsel till tarmen. Ett urval av 3 - 5 Fr. angiografiska katetrar användes efter beslut av den angiografiska läkaren som utförde proceduren. De mest använda katetrarna var 4 Fr. & 5 Fr. Cobra 2 och Rim katetrar (Cook Inc., Bloomington, In.). Andra använda katetrar inkluderade Sos 2 (Angiodynamics Inc., Queensbury, NY.) och 3Fr. Terumo SP koaxiell kateter (Terumo Europe, N.V., Leuven, Belgien.). När katetern väl var på plats, injicerades varje läkemedel i artären under cirka tre minuter. Efter avslutad procedure avlägsnades katetern och direkt manuellt tryck över arteriotomin bibehölls tills hemostas uppnåddes. Patienterna förblev i fullständig sängläge med den involverade extremiteten förlängd i 6 timmar, i enlighet med standard angiografisk praxis. Kompressionsanordningar användes inte.

Definitioner Leverrespons: initialt svar - dagen då bilirubinnivån började minska, partiell respons - dagen då bilirubinnivån minskade under 70 % av basalnivån, fullständig respons - dagen då bilirubinnivån minskade under 30 % av basalnivån .

GI-svar: initialt svar - dagen då symtomlindring uppträdde (diarrévolym och buksmärtor). Fullständigt svar - dagen då symtomen försvann.