Léčba řízená intraarteriálním katetrem u těžkého onemocnění štěpu vs. hostitele (GVHD)

Reakce štěpu proti hostiteli (GVHD) je nejhrozivějším vedlejším účinkem alogenní transplantace kostní dřeně nebo krevních kmenových buněk (BMT). GVHD způsobuje závažný zánětlivý proces, který postihuje především kůži a GI systém, včetně jater. Farmakologická léčba GVHD zahrnuje různé imunosupresivní a imunomodulační léky, včetně steroidů, cyklosporinu, takrolimu, methotrexátu a antilymfocytárních látek. Tato činidla mohou zhoršit imunologickou inkompetenci, vystavit pacienta infekcím a sekundární malignitě a také snížit účinnost účinků štěpu proti leukémii / štěpu proti nádoru (GVL / GVT) vyvolaných aloreaktivními dárcovskými lymfocyty. Navzdory tomuto účinku na imunitní systém pouze 50–70 % pacientů dosáhne částečné kontroly GVHD, která se může rychle zhoršit a vést ke smrti. Navzdory použití inovativních imunosupresivních metod je prognóza GVHD rezistentní na steroidy obvykle špatná. GVHD může být většinou lokalizována do určitého orgánu (kůže, játra, GI), přičemž postižení jater bývá chronickější a rezistentnější. Hlavním cílem GVHD jsou žlučovody, jejichž krevní zásobení pochází z jaterní tepny. To může vysvětlit neúčinnou povahu perorálních steroidů absorbovaných střevem do portální žíly.

Sato et al uvedli, že infuze steroidů do horní a dolní mesenterické tepny vyvolala remisi u pacienta s refrakterním GI GVHD. Tato metoda nebyla nikdy testována u pacientů s fulminantní jaterní GVHD. Rozhodli jsme se otestovat tento přístup na větší kohortě pacientů s jaterní a střevní GVHD rezistentní na steroidy.

Pacienti byli způsobilí k zařazení, pokud se u nich vyvinula jaterní a/nebo GI GVHD stupně 3-4 nereagující na léčbu IV cyklosporinem 3 mg/kg a IV methylprednisolonem (MP) 2 mg/kg. Diagnóza GVHD byla založena na klinických kritériích au některých pacientů podpořena biopsií. Hodnocení GVHD bylo odstupňováno podle indexu závažnosti v Seattlu.

Pacienti s jaterní GVHD byli nejprve léčeni pomalou intraarteriální (hepatická arterie) infuzí metotrexátu (Pharmachemie, Nizozemsko) (10 mg/m2) a MP (Pharmacia a Upjohn, Belgie) (75 mg/m2). Protokol byl později změněn s vyloučením methotrexátu a zvýšením dávky MP na 1000 mg.

Pacienti s GI GVHD byli léčeni intraarteriální (SMA, IMA) infuzí MP (40-60 mg/céva). V případech GVHD v horní části GI byla intraarteriální infuze MP podána do gastro-duodenální arterie (GDA). Později byly přidány injekce do vnitřních iliak.

Technika Angiografie byla provedena standardní sterilní technikou, lokální anestezií lidokainem 1 % a intravenózní sedací při vědomí. Viscerální arteriografie byla provedena za účelem stanovení anatomie a identifikace variantního arteriálního krevního zásobení střeva. Výběr 3 - 5 Fr. angiografické katetry byly použity podle uvážení angiografa provádějícího výkon. Nejčastěji používané katetry byly 4 Fr. & 5 Fr. Katétry Cobra 2 a Rim (Cook Inc., Bloomington, In.). Další používané katetry zahrnovaly Sos 2 (Angiodynamics Inc., Queensbury, NY) a 3Fr. Terumo SP koaxiální katétr (Terumo Europe, N.V., Leuven, Belgie.). Jakmile byl katetr na svém místě, každé léčivo bylo injikováno do tepny během přibližně tří minut. Po dokončení postupu byl katétr odstraněn a přímý manuální tlak na arteriotomii byl udržován, dokud nebylo dosaženo hemostázy. Pacienti zůstali v úplném klidu na lůžku s prodlouženou postiženou končetinou po dobu 6 hodin v souladu se standardní angiografickou praxí. Kompresní zařízení nebyla použita.

Definice Jaterní odpověď: počáteční odpověď – den, kdy hladina bilirubinu začala klesat, částečná odpověď – den, kdy hladina bilirubinu klesla pod 70 % bazální hladiny, úplná odpověď – den, kdy hladina bilirubinu klesla pod 30 % bazální hladiny .

GI odpověď: počáteční odpověď - den, kdy došlo ke zlepšení symptomů (objem průjmu a bolest břicha). Úplná odpověď – den, kdy příznaky odezněly.