Intra-arteriel kateterrettet terapi for svær graft vs. værtssygdom (GVHD)

Graft versus host disease (GVHD) er den mest ildevarslende bivirkning af allogen knoglemarvs- eller blodstamcelletransplantation (BMT). GVHD forårsager en alvorlig inflammatorisk proces, som primært påvirker huden og GI-systemet, herunder leveren. Farmakologisk behandling af GVHD omfatter forskellige immunsuppressive og immunmodulerende lægemidler, herunder steroider, cyclosporin, tacrolimus, methotrexat og anti-lymfocytmidler. Disse midler kan forværre immunologisk inkompetence, udsætte patienten for infektioner og sekundær malignitet, samt reducere effektiviteten af ​​graft versus leukæmi/graft versus tumor (GVL/GVT) effekter induceret af alloreaktive donorlymfocytter. På trods af denne effekt på immunsystemet opnår kun 50-70% af patienterne delvis kontrol af GVHD, som hurtigt kan forværres og resultere i døden. På trods af brugen af ​​innovative immunsuppressive modaliteter er prognosen for steroidresistent GVHD normalt dårlig. GVHD kan for det meste være lokaliseret til et specifikt organ (hud, lever, GI) med leverpåvirkning, der har tendens til at være mere kronisk og resistent. Galdegangene er hovedmålet for GVHD, hvor deres blodforsyning stammer fra leverarterien. Dette kan forklare den ineffektive karakter af orale steroider absorberet gennem tarmen ind i portvenen.

Sato et al rapporterede, at en infusion af steroider til de øvre og nedre mesenteriske arterier inducerede remission hos en patient med refraktær GI GVHD. Denne metode er aldrig blevet testet hos patienter med fulminant lever GVHD. Vi besluttede at teste denne tilgang i en større kohorte af patienter med steroidresistent lever- og tarm-GVHD.

Patienter var berettigede til inklusion, hvis de udviklede grad 3-4 hepatisk og/eller GI GVHD, som ikke reagerede på behandling med IV cyclosporin 3 mg/kg og IV methylprednisolon (MP) 2 mg/kg. GVHD-diagnose var baseret på kliniske kriterier og hos nogle af patienterne understøttet af biopsi. GVHD-klassificering blev klassificeret i henhold til Seattles sværhedsgradsindeks.

Patienter med hepatisk GVHD blev først behandlet med langsom intraarteriel (hepatisk arterie) infusion af methotrexat (Pharmachemie, Holland) (10 mg/m2) og MP (Pharmacia og Upjohn, Belgien) (75 mg/m2). Protokollen blev senere ændret med udelukkelse af methotrexat og forøgelse af MP-dosis til 1000 mg.

Patienter med GI GVHD blev behandlet med intraarteriel (SMA, IMA) infusion af MP (40-60 mg/kar). I tilfælde af øvre GI blev GVHD givet intraarteriel infusion af MP til gastro-duodenal arterie (GDA). Senere blev der tilføjet injektioner til de indre bækkenben.

Teknik Angiografi blev udført ved brug af standard steril teknik, lokalbedøvelse med lidocain 1% og bevidst intravenøs sedation. Visceral arteriografi blev udført for at bestemme anatomi og identificere variant arteriel blodforsyning til tarmen. Et udvalg af 3 - 5 Fr. angiografiske katetre blev anvendt efter den angiograf, der udførte proceduren, skøn. De hyppigst anvendte katetre var 4 Fr. & 5 Fr. Cobra 2 og Rim katetre (Cook Inc., Bloomington, In.). Andre anvendte katetre omfattede Sos 2 (Angiodynamics Inc., Queensbury, NY.) og 3Fr. Terumo SP koaksialt kateter (Terumo Europe, N.V., Leuven, Belgien.). Når kateteret var på plads, blev hvert lægemiddel injiceret i arterien i løbet af ca. tre minutter. Efter afslutning af proceduren blev kateteret fjernet, og direkte manuelt tryk over arteriotomien blev opretholdt, indtil hæmostase var opnået. Patienterne forblev i fuldstændig sengeleje med den involverede ekstremitet forlænget i 6 timer i overensstemmelse med standard angiografisk praksis. Kompressionsenheder blev ikke brugt.

Definitioner Leverrespons: indledende respons - den dag, hvor bilirubinniveauet begyndte at falde, delvist respons - den dag, hvor bilirubinniveauet faldt til under 70 % af basalniveauet, fuldstændigt respons - den dag, hvor bilirubinniveauet faldt til under 30 % af basalniveauet .

GI-respons: initial respons - den dag, hvor symptomforbedring viste sig (diarrévolumen og mavesmerter). Fuldstændig respons - den dag, hvor symptomerne forsvandt.