Thérapie dirigée par cathéter intra-artériel pour la maladie grave du greffon contre l'hôte (GVHD)

La maladie du greffon contre l'hôte (GVHD) est l'effet secondaire le plus inquiétant de la greffe allogénique de moelle osseuse ou de cellules souches sanguines (GMO). La GVHD provoque un processus inflammatoire sévère, qui affecte principalement la peau et le système gastro-intestinal, y compris le foie. Le traitement pharmacologique de la GVHD comprend divers médicaments immunosuppresseurs et immunomodulateurs, notamment des stéroïdes, de la cyclosporine, du tacrolimus, du méthotrexate et des agents antilymphocytaires. Ces agents peuvent aggraver l'incompétence immunologique, exposer le patient à des infections et à des tumeurs malignes secondaires, ainsi que réduire l'efficacité des effets du greffon contre la leucémie / du greffon contre la tumeur (GVL / GVT) induits par les lymphocytes alloréactifs du donneur. Malgré cet effet sur le système immunitaire, seuls 50 à 70 % des patients obtiennent un contrôle partiel de la GVHD, qui peut rapidement se détériorer et entraîner la mort. Malgré l'utilisation de modalités immunosuppressives innovantes, le pronostic de la GVHD résistante aux stéroïdes est généralement sombre. La GVHD peut être principalement localisée à un organe spécifique (peau, foie, GI) avec une atteinte hépatique tendant à être plus chronique et résistante. Les voies biliaires sont la cible principale de la GVHD, leur apport sanguin provenant de l'artère hépatique. Cela peut expliquer la nature inefficace des stéroïdes oraux absorbés par l'intestin dans la veine porte.

Sato et al ont rapporté qu'une perfusion de stéroïdes dans les artères mésentériques supérieures et inférieures induisait une rémission chez un patient atteint de GVHD réfractaire. Cette méthode n'a jamais été testée chez des patients atteints de GVHD hépatique fulminante. Nous avons décidé de tester cette approche dans une plus grande cohorte de patients atteints de GVHD hépatique et intestinale résistante aux stéroïdes.

Les patients étaient éligibles pour l'inclusion s'ils développaient une GVHD hépatique et/ou gastro-intestinale de grade 3-4 ne répondant pas au traitement par ciclosporine IV 3 mg/kg et méthylprednisolone (MP) IV 2 mg/kg. Le diagnostic de GVHD était basé sur des critères cliniques et chez certains des patients pris en charge par une biopsie. Le classement de la GVHD a été évalué selon l'indice de gravité de Seattle.

Les patients atteints de GVHD hépatique ont d'abord été traités par perfusion intra-artérielle lente (artère hépatique) de méthotrexate (Pharmachemie, Pays-Bas) (10 mg/m2) et de MP (Pharmacia et Upjohn, Belgique) (75 mg/m2). Le protocole a ensuite été modifié avec l'exclusion du méthotrexate et l'augmentation de la dose de MP à 1000 mg.

Les patients atteints de GVHD gastro-intestinal ont été traités par perfusion intra-artérielle (SMA, IMA) de MP (40-60 mg/vaisseau). Dans les cas de GI GVHD supérieur, une perfusion intra-artérielle de MP a été administrée à l'artère gastro-duodénale (GDA). Plus tard, des injections aux iliaques internes ont été ajoutées.

Technique L'angiographie a été réalisée en utilisant une technique stérile standard, une anesthésie locale avec de la lidocaïne 1 % et une sédation intraveineuse consciente. Une artériographie viscérale a été réalisée afin de déterminer l'anatomie et d'identifier les variantes de l'apport sanguin artériel à l'intestin. Une sélection de 3 à 5 Fr. cathéters angiographiques ont été utilisés à la discrétion de l'angiographe réalisant la procédure. Les cathéters les plus fréquemment utilisés étaient de 4 Fr. & 5 Fr. Cathéters Cobra 2 et Rim (Cook Inc., Bloomington, In.). D'autres cathéters utilisés comprenaient le Sos 2 (Angiodynamics Inc., Queensbury, NY.) et le 3Fr. Cathéter coaxial Terumo SP (Terumo Europe, N.V., Louvain, Belgique.). Une fois le cathéter en place, chaque médicament a été injecté dans l'artère pendant environ trois minutes. Après l'achèvement de la procédure, le cathéter a été retiré et une pression manuelle directe sur l'artériotomie a été maintenue jusqu'à ce que l'hémostase soit obtenue. Les patients sont restés au repos complet avec l'extrémité atteinte allongée pendant 6 heures, conformément à la pratique angiographique standard. Les dispositifs de compression n'ont pas été utilisés.

Définitions Réponse hépatique : réponse initiale - le jour où le niveau de bilirubine a commencé à diminuer, réponse partielle - le jour où le niveau de bilirubine est descendu en dessous de 70 % du niveau basal, réponse complète - le jour où le niveau de bilirubine est descendu en dessous de 30 % du niveau basal .

Réponse GI : réponse initiale - le jour où l'amélioration des symptômes est apparue (volume de la diarrhée et douleur abdominale). Réponse complète - le jour où les symptômes ont disparu.