Terapia dirigida por cateter intra-arterial para doença grave do enxerto contra o hospedeiro (GVHD)

A doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD) é o efeito colateral mais sinistro da medula óssea alogênica ou do transplante de células-tronco sanguíneas (BMT). A DECH causa um processo inflamatório grave, que afeta principalmente a pele e o sistema gastrointestinal, incluindo o fígado. O tratamento farmacológico da GVHD inclui várias drogas imunossupressoras e imunomoduladoras, incluindo esteróides, ciclosporina, tacrolimus, metotrexato e agentes anti-linfócitos. Esses agentes podem agravar a incompetência imunológica, expondo o paciente a infecções e malignidades secundárias, além de reduzir a eficácia dos efeitos enxerto versus leucemia/enxerto versus tumor (GVL/GVT) induzidos por linfócitos alorreativos do doador. Apesar desse efeito sobre o sistema imunológico, apenas 50-70% dos pacientes atingem o controle parcial da GVHD, que pode se deteriorar rapidamente e resultar em morte. Apesar do uso de modalidades imunossupressoras inovadoras, o prognóstico da DECH resistente a esteroides costuma ser ruim. A GVHD pode ser localizada principalmente em um órgão específico (pele, fígado, GI), com o envolvimento do fígado tendendo a ser mais crônico e resistente. Os ductos biliares são o principal alvo da DECH, com seu suprimento sanguíneo proveniente da artéria hepática. Isso pode explicar a natureza ineficaz dos esteróides orais absorvidos pelo intestino na veia porta.

Sato et al relataram que uma infusão de esteroides nas artérias mesentéricas superior e inferior induziu a remissão em um paciente com DECH GI refratária. Este método nunca foi testado em pacientes com DECH hepática fulminante. Decidimos testar essa abordagem em uma coorte maior de pacientes com DECH hepática e intestinal resistente a esteroides.

Os pacientes eram elegíveis para inclusão se desenvolvessem grau 3-4 de DECH hepática e/ou GI sem resposta ao tratamento com ciclosporina IV 3 mg/kg e metilprednisolona (MP) IV 2 mg/kg. O diagnóstico de GVHD foi baseado em critérios clínicos e em alguns dos pacientes apoiados por biópsia. A classificação da GVHD foi graduada de acordo com o índice de gravidade de Seattle.

Os pacientes com DECH hepática foram primeiramente tratados com infusão intra-arterial lenta (artéria hepática) de metotrexato (Pharmachemie, Holanda) (10mg/m2) e MP (Pharmacia e Upjohn, Bélgica) (75mg/m2). O protocolo foi posteriormente alterado com a exclusão do metotrexato e aumento da dose de MP para 1000mg.

Os pacientes com GVHD GI foram tratados com infusão intra-arterial (SMA, IMA) de MP (40-60 mg/vaso). Em casos de GVHD GI superior, a infusão intra-arterial de MP foi administrada na artéria gastroduodenal (GDA). Posteriormente, foram adicionadas injeções nos ilíacos internos.

Técnica A angiografia foi realizada com técnica estéril padrão, anestesia local com lidocaína 1% e sedação intravenosa consciente. A arteriografia visceral foi realizada a fim de determinar a anatomia e identificar o suprimento de sangue arterial variante para o intestino. Uma seleção de 3 - 5 Fr. cateteres angiográficos foi utilizado a critério do angiógrafo que realizou o procedimento. Os cateteres mais utilizados foram 4 Fr. & 5 Pe. Cateteres Cobra 2 e Rim (Cook Inc., Bloomington, In.). Outros cateteres usados ​​incluíram o Sos 2 (Angiodynamics Inc., Queensbury, NY.) e o 3Fr. Cateter coaxial Terumo SP (Terumo Europe, N.V., Leuven, Bélgica.). Uma vez que o cateter estava em posição, cada droga foi injetada na artéria durante aproximadamente três minutos. Após a conclusão do procedimento, o cateter foi removido e a pressão manual direta sobre a arteriotomia foi mantida até que a hemostasia fosse alcançada. Os pacientes permaneceram em repouso absoluto no leito com a extremidade envolvida estendida por 6 horas, de acordo com a prática angiográfica padrão. Dispositivos de compressão não foram usados.

Definições Resposta hepática: resposta inicial - o dia em que o nível de bilirrubina começou a diminuir, resposta parcial - o dia em que o nível de bilirrubina caiu abaixo de 70% do nível basal, resposta completa - o dia em que o nível de bilirrubina caiu abaixo de 30% do nível basal .

Resposta GI: resposta inicial - dia em que houve melhora dos sintomas (volume de diarreia e dor abdominal). Resposta completa - o dia em que os sintomas desapareceram.