Terapia kierowana przez cewnik dotętniczy w ciężkiej chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD)

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD) jest najbardziej złowieszczym skutkiem ubocznym allogenicznego przeszczepu szpiku kostnego lub komórek macierzystych krwi (BMT). GVHD powoduje ciężki proces zapalny, który atakuje przede wszystkim skórę i układ pokarmowy, w tym wątrobę. Leczenie farmakologiczne GVHD obejmuje różne leki immunosupresyjne i immunomodulujące, w tym steroidy, cyklosporynę, takrolimus, metotreksat i środki przeciwlimfocytarne. Czynniki te mogą nasilać niekompetencję immunologiczną, narażając pacjenta na infekcje i wtórne nowotwory złośliwe, a także zmniejszając skuteczność efektów przeszczep przeciw białaczce / przeszczep przeciw nowotworowi (GVL / GVT) indukowanych przez alloreaktywne limfocyty dawcy. Pomimo tego wpływu na układ odpornościowy, tylko 50-70% pacjentów osiąga częściową kontrolę GVHD, która może szybko ulec pogorszeniu i spowodować śmierć. Pomimo zastosowania innowacyjnych metod immunosupresyjnych, rokowanie w GVHD opornej na steroidy jest zwykle złe. GVHD może być w większości zlokalizowana w określonym narządzie (skóra, wątroba, przewód pokarmowy), przy czym zajęcie wątroby jest bardziej przewlekłe i oporne. Drogi żółciowe są głównym celem GVHD, a ich ukrwienie pochodzi z tętnicy wątrobowej. Może to wyjaśniać nieskuteczny charakter doustnych sterydów wchłanianych przez jelita do żyły wrotnej.

Sato i wsp. donieśli, że wlew steroidów do tętnicy krezkowej górnej i dolnej wywołał remisję u pacjenta z opornym na leczenie GVHD z przewodu pokarmowego. Ta metoda nigdy nie była testowana u pacjentów z piorunującą GVHD wątroby. Postanowiliśmy przetestować to podejście w większej kohorcie pacjentów z oporną na steroidy wątrobową i jelitową GVHD.

Pacjenci kwalifikowali się do włączenia, jeśli rozwinęła się u nich GVHD wątrobowa i/lub żołądkowo-jelitowa stopnia 3-4 niereagująca na leczenie cyklosporyną dożylną 3 mg/kg i metyloprednizolonem (MP) dożylnym 2 mg/kg. Rozpoznanie GVHD oparto na kryteriach klinicznych, a u niektórych pacjentów poparto biopsją. Klasyfikacja GVHD została oceniona zgodnie ze wskaźnikiem ciężkości Seattle.

Pacjenci z wątrobową GVHD byli najpierw leczeni powolną infuzją dotętniczą (tętnica wątrobowa) metotreksatu (Pharmachemie, Holandia) (10 mg/m2) i MP (Pharmacia i Upjohn, Belgia) (75 mg/m2). Później zmieniono protokół, wykluczając metotreksat i zwiększając dawkę MP do 1000 mg.

Pacjenci z GVHD z przewodu pokarmowego byli leczeni dotętniczym (SMA, IMA) wlewem MP (40-60 mg/naczynie). W przypadkach GVHD górnego odcinka przewodu pokarmowego dotętniczy wlew MP podawano do tętnicy żołądkowo-dwunastniczej (GDA). Później dodano zastrzyki do bioder wewnętrznych.

Technika Angiografię wykonano stosując standardową technikę sterylną, znieczulenie miejscowe 1% lidokainą i świadomą sedację dożylną. Wykonano arteriografię trzewną w celu określenia anatomii i określenia wariantu dopływu krwi tętniczej do jelita. Wybór 3 - 5 ks. cewniki angiograficzne były stosowane według uznania angiografa wykonującego zabieg. Najczęściej stosowanymi cewnikami były 4 Fr. & 5 ks. Cewniki Cobra 2 i Rim (Cook Inc., Bloomington, IN). Inne używane cewniki obejmowały Sos 2 (Angiodynamics Inc., Queensbury, NY) i 3Fr. Cewnik współosiowy Terumo SP (Terumo Europe, N.V., Leuven, Belgia). Po umieszczeniu cewnika każdy lek wstrzykiwano do tętnicy przez około trzy minuty. Po zakończeniu zabiegu cewnik usunięto i utrzymywano bezpośredni ucisk ręczny na arteriotomię do uzyskania hemostazy. Pacjenci pozostawali w całkowitym leżeniu w łóżku z rozszerzoną zajętą ​​kończyną przez 6 godzin, zgodnie ze standardową praktyką angiograficzną. Urządzenia uciskowe nie były używane.

Definicje Odpowiedź wątrobowa: odpowiedź początkowa – dzień, w którym stężenie bilirubiny zaczęło się obniżać, odpowiedź częściowa – dzień, w którym stężenie bilirubiny spadło poniżej 70% poziomu podstawowego, odpowiedź całkowita – dzień, w którym stężenie bilirubiny spadło poniżej 30% poziomu podstawowego .

Odpowiedź przewodu pokarmowego: odpowiedź początkowa – dzień, w którym nastąpiło złagodzenie objawów (objętość biegunki i ból brzucha). Całkowita odpowiedź - dzień, w którym objawy ustąpiły.