Terapia diretta con catetere intra-arterioso per grave malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD)

La malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD) è l'effetto collaterale più minaccioso del midollo osseo allogenico o del trapianto di cellule staminali del sangue (BMT). La GVHD provoca un grave processo infiammatorio, che colpisce principalmente la pelle e il sistema gastrointestinale, compreso il fegato. Il trattamento farmacologico della GVHD comprende vari farmaci immunosoppressori e immunomodulanti, tra cui steroidi, ciclosporina, tacrolimus, metotrexato e agenti antilinfocitari. Questi agenti possono aggravare l'incompetenza immunologica, esponendo il paziente a infezioni e neoplasie secondarie, oltre a ridurre l'efficacia degli effetti del trapianto contro leucemia / trapianto contro tumore (GVL / GVT) indotti dai linfociti donatori alloreattivi. Nonostante questo effetto sul sistema immunitario, solo il 50-70% dei pazienti ottiene un controllo parziale della GVHD, che può deteriorarsi rapidamente e provocare la morte. Nonostante l'uso di innovative modalità immunosoppressive, la prognosi della GVHD resistente agli steroidi è solitamente sfavorevole. La GVHD può essere per lo più localizzata in un organo specifico (pelle, fegato, tratto gastrointestinale) con un coinvolgimento del fegato che tende a essere più cronico e resistente. I dotti biliari sono l'obiettivo principale della GVHD, con il loro apporto di sangue proveniente dall'arteria epatica. Ciò potrebbe spiegare la natura inefficace degli steroidi orali assorbiti attraverso l'intestino nella vena porta.

Sato et al hanno riferito che un'infusione di steroidi nelle arterie mesenteriche superiore e inferiore ha indotto la remissione in un paziente con GVHD gastrointestinale refrattaria. Questo metodo non è mai stato testato in pazienti con GVHD epatica fulminante. Abbiamo deciso di testare questo approccio in una coorte più ampia di pazienti con GVHD epatica e intestinale resistente agli steroidi.

I pazienti erano eleggibili per l'inclusione se sviluppavano GVHD epatica e/o gastrointestinale di grado 3-4 che non rispondeva al trattamento con ciclosporina IV 3 mg/kg e metilprednisolone IV (MP) 2 mg/kg. La diagnosi di GVHD era basata su criteri clinici e in alcuni dei pazienti supportata dalla biopsia. La classificazione GVHD è stata classificata in base all'indice di gravità di Seattle.

I pazienti con GVHD epatica sono stati inizialmente trattati con infusione intra-arteriosa lenta (arteria epatica) di metotrexato (Pharmachemie, Paesi Bassi) (10 mg/m2) e MP (Pharmacia e Upjohn, Belgio) (75 mg/m2). Il protocollo è stato successivamente modificato con l'esclusione del metotrexato e l'aumento della dose di MP a 1000 mg.

I pazienti con GI GVHD sono stati trattati con infusione intra-arteriosa (SMA, IMA) di MP (40-60 mg/vaso). Nei casi di GI superiore GVHD l'infusione intra-arteriosa di MP è stata somministrata all'arteria gastro-duodenale (GDA). Successivamente sono state aggiunte iniezioni alle iliache interne.

Tecnica L'angiografia è stata eseguita utilizzando una tecnica sterile standard, anestesia locale con lidocaina 1% e sedazione endovenosa cosciente. L'arteriografia viscerale è stata eseguita per determinare l'anatomia e identificare la variante di afflusso di sangue arterioso all'intestino. Una selezione di 3 - 5 Fr. i cateteri angiografici sono stati utilizzati a discrezione dell'angiografo che ha eseguito la procedura. I cateteri più utilizzati erano quelli da 4 Charr. & 5 franchi Cateteri Cobra 2 e Rim (Cook Inc., Bloomington, In.). Altri cateteri utilizzati includevano il Sos 2 (Angiodynamics Inc., Queensbury, NY.) e il 3Fr. Catetere coassiale Terumo SP (Terumo Europe, N.V., Leuven, Belgio.). Una volta che il catetere era in posizione, ogni farmaco è stato iniettato nell'arteria per circa tre minuti. Dopo il completamento della procedura, il catetere è stato rimosso e la pressione manuale diretta sull'arteriotomia è stata mantenuta fino al raggiungimento dell'emostasi. I pazienti sono rimasti in completo riposo a letto con l'estremità coinvolta estesa per 6 ore, secondo la pratica angiografica standard. Non sono stati utilizzati dispositivi di compressione.

Definizioni Risposta epatica: risposta iniziale - il giorno in cui il livello di bilirubina ha iniziato a diminuire, risposta parziale - il giorno in cui il livello di bilirubina è sceso al di sotto del 70% del livello basale, risposta completa - il giorno in cui il livello di bilirubina è sceso al di sotto del 30% del livello basale .

Risposta GI: risposta iniziale - il giorno in cui è apparso il miglioramento dei sintomi (volume della diarrea e dolore addominale). Risposta completa: il giorno in cui i sintomi si sono risolti.