Wirksamkeit von DBM bei Frakturen des Schienbeins (Tibia)

Dauer Diese Studie dauert 24 Monate.

Thema Rekrutierung

Einschlusskriterien:

• Patienten mit diaphysären Tibiafrakturen.
• Patienten älter als 18 Jahre
• Patienten, die sich einer IM-Nagelung als definitive Behandlung unterziehen.

Ausschlusskriterien:

• Patienten mit systemischer oder Knocheninfektion.
• Patienten mit Nierenerkrankungen jeglicher Art.

Standort Emory Orthopädischer Dienst im Grady Hospital

Hintergrund Das Schienbein ist der am häufigsten gebrochene Knochen. 14 Es ist auch der Knochen mit der höheren Inzidenz offener Wunden aufgrund der Nähe der Tibia zur Haut. 14 Dieser Knochen ist aufgrund der prekären Blutversorgung des Schienbeins häufig einem hohen Risiko für Fehlheilungen, Pseudarthrosen, Infektionen und andere Komplikationen ausgesetzt und in 1 bis 9 % der Fälle mit einem Kompartmentsyndrom assoziiert. 10,14 Auch wenn relativ neue chirurgische Verfahren wie die intramedulläre Nagelung die Funktionswiederherstellung dieser Patienten verbessert haben, bleibt noch viel zu tun, um die richtige Entwicklung der Patienten mit Tibiafrakturen sicherzustellen. 10 Es ist wichtig, ein Adjuvans zu finden, das bei dieser Genesung hilft. Es wurde postuliert, dass die Verwendung von Knochentransplantaten bei diesem Prozess helfen könnte, aber es muss noch mehr analysiert werden, um endgültige Schlussfolgerungen zu ziehen.

Tibiafrakturen sind häufig Teil der Verletzungen bei Polytrauma-Patienten. Komplizierte Frakturen, die durch ein Trauma verursacht werden, erfordern häufig ein Knochentransplantat. Knochentransplantate werden normalerweise aus der Hüfte oder dem distalen Radius entnommen, und das Verfahren ist nicht frei von Komplikationen wie Schmerzen, Infektionen und längeren Krankenhausaufenthalten. Um diese Ereignisse zu vermeiden, wurden Knochentransplantatersatzstoffe entwickelt, aber die meisten von ihnen sind teuer. 11 Ein Beispiel hierfür sind knochenmorphogene Proteine ​​(BMPs). BMPs haben eine hohe Wirksamkeitsrate gezeigt, aber in Bezug auf die Kosten könnten sie unerschwinglich sein. 11 DBM könnte eine vernünftige Alternative sein und vorläufig die gleiche Wirksamkeit und weniger antigene Risiken haben 5,9,11. Frühere gut konzipierte Studien haben die Wirksamkeit der demineralisierten Knochenmatrix bei der Frakturheilung von Pseudarthrosen, osteolytischen Totalläsionen der Gelenke, gutartigen Knochenzysten und Wirbelsäulenversteifungen gezeigt.3-9,11-13 Es hat sogar seine potenzielle Wirksamkeit bei der Wiederherstellung der Knorpeloberfläche bewiesen 7. Die Bedeutung dieser Ergebnisse unterstützt die Idee, DBMs in anderen Anwendungen zu verwenden, die dem Traumapatienten zugute kommen könnten.

DBMs werden von verschiedenen Firmen hergestellt und sind in verschiedenen Präsentationen erhältlich. Am wichtigsten ist, dass sie sich auch in ihrer Wirksamkeit unterscheiden. Die Wirksamkeit eines DBM hängt hauptsächlich von seiner Osteokonduktivität und Osteoinduktivität ab 1,5. Die Unterschiede in der Osteokonduktivität und Osteoinduktivität zwischen den verfügbaren DBMs könnten einen Faktor darstellen, der die Reaktion des Wirts auf das Transplantat einschränkt 12. Laut Louis-Ugbo et al. könnten selbst die unterschiedlichen Darstellungen von DBMs unterschiedliche Host-Antworten hervorrufen. 11 Aus diesem Grund ist es sehr wichtig, ein DBM zu finden, das nicht nur hochwirksam ist, sondern auch die adäquate Präsentation hat, um bei Traumafrakturpatienten verwendet zu werden, die eine Akutbehandlung benötigen. In einer von Cammisa et al. durchgeführten Studie bestätigen sie, dass der Wert von Grafton® nicht nur auf der hohen Osteokonduktivität und Osteoinduktivität des Produkts beruht, sondern auch auf der Tatsache, dass die Gelformulierung eine Mischung mit Allotransplantat ermöglicht, die hilft, schwierige Transplantate zu erreichen Stellen 3. Andere Studien haben gezeigt, dass die Putty-Präsentation von Grafton® noch höhere induktive Eigenschaften aufweisen könnte 3. Eine zuvor von unserem Service durchgeführte Studie am Grady Hospital berichtete von einer verbesserten Frakturheilung bei Tibiafrakturen mit hoher Energie, die mit perkutaner Knocheninjektion behandelt wurden Knochenmark mit Grafton® akut (Referenz einfügen). Unsere Erfahrung unterstützt die Hypothese, dass Grafton® auch bei der Behandlung geschlossener Diaphysenfrakturen des Schienbeins wertvoll sein könnte, mit einem kürzeren Heilungsrahmen, einer kürzeren Krankenhausaufenthaltszeit und einer frühen Rückkehr an den Arbeitsplatz.

Forschungsdesign

Diese Studie würde aufeinanderfolgende Patienten mit geschlossenen Tibiafrakturen in zwei Gruppen randomisieren:

• Gruppe 1: Intramedulläres (IM) Stäbchen auf Standardart mit den Aufweitungen.
• Gruppe 2: IM-Stab mit intramedullärer Transplantation, wobei das Bohren mit Grafton® gemischt wird.

Wir werden die Patienten randomisieren, indem wir eine Liste verwenden, die die Patientenforschungsnummern und Forschungsgruppen enthält. Die Forschungsnummer wird in der Reihenfolge der Vorlage vergeben.

Während des operativen Eingriffs wird der Patient wie gewohnt operiert. Bei dieser speziellen Operation muss der Chirurg die folgenden Schritte befolgen:

1. Entlang der medialen Grenze der Patellasehne wird ein Schnitt gemacht. Dieser Einschnitt wird verwendet, um den Nagel in den intramedullären Kanal einzuführen.10
2. Der Chirurg führt eine Ahle durch die Knochenmetaphyse ein, um Zugang zum Markkanal zu erhalten.10
3. Nun wird ein Führungsdraht mit Kugelspitze in den Schienbeinkanal eingeführt und über die Frakturstelle geführt.10
4. Der Kanal wird in 0,5-mm-Schritten aufgebohrt. 10 Die Eintrittsstelle wird aufgebohrt, bis sie breit genug ist, um den Nagel aufzunehmen.
5. Nach dem Aufbohren wird die Kugelführung durch den bleibenden Nagel ersetzt.
6. Proximale und distale Schrauben werden platziert, um eine Verschiebung des Nagels zu vermeiden
7. Schnittwunden werden verschlossen und der Patient wird geschient.

Die Grafton®-Mischung wird durch Mischen des überschüssigen Knochens, der beim Aufbohren entsteht, und der Putty Grafton®-Form hergestellt. Dieses Präparat wird während der Operation hinzugefügt, bevor der bleibende Nagel eingesetzt wird. Die Mischung wird in den Kanal eingebracht und mit der Führung mit Kugelspitze an der Frakturstelle positioniert. Es werden Durchleuchtungsbilder gemacht, um die richtige Lokalisierung der Mischung sicherzustellen. Nach diesem Schritt wird der bleibende Nagel platziert.

Beide Gruppen würden sich zu geeigneten Zeiten Standard-Röntgenstrahlen unterziehen. Die Kallusbildung würde durch standardmäßige radiologische (Überbrückungskallusmessung) und klinische Bewertung (verringerte Schmerzen in Ruhe, im Stehen und während des Gehens) bestimmt4. Es wird keine Änderung der Aufenthaltsdauer oder des postoperativen Regimes geben. Es werden geplante postoperative Besuche (ein Monat, 6 Wochen und 8 Wochen) stattfinden, bei denen Röntgenaufnahmen der Tibia gemacht werden (AP, lateral und beide schräg).

Besuche

Wir werden die Patienten während ihrer geplanten postoperativen Besuche begleiten. Sie werden wie folgt terminiert:

Post-OP-Besuch 1: 1 Monat nach der Operation Post-OP-Besuch 2: 6 Wochen nach der Operation Post-OP-Besuch 3: 12 Wochen nach der Operation Post-OP-Besuch 4: 16 Wochen nach der Operation Post-OP-Besuch 5: 20 Wochen nach der Operation. Falls erforderlich, werden wir je nach Bedarf des Patienten einen Besuch 6 oder 7 nach 1 Jahr oder früher einschließen.

Statistische Analyse Die statistische Analyse wird mit dem exakten Test nach Fisher 4 durchgeführt. Ein P-Wert < 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen 4. Für diese Pilotstudie werden wir 30 Patienten aufnehmen, 15 pro Gruppe, aber wir planen, diese Zahl in einer zukünftigen, multizentrischen, randomisierten Studie auf 50 Patienten zu erweitern. Unter Verwendung eines t-Tests mit zwei Stichproben wurden die folgenden Analysen unter der Annahme einer Normalverteilung von 2 Stichproben mit gleichen Varianzen durchgeführt. Wenn die mittlere Zeit bis zur Frakturheilung in Gruppe 1 42 Tage im Vergleich zu 35 Tagen in Gruppe 2 beträgt, mit einer gemeinsamen Standardabweichung von 14 Tagen für beide Gruppen, ergibt eine Stichprobengröße von 50 Patienten ein Signifikanzniveau von 0,5 und Power von 0,80.

Potenzielle Risiken Grafton® wurde in einer Tierstudie mit athymischen Ratten mit akuter tubulärer Nekrose in Verbindung gebracht 2,9. Die Autoren dieser Studie schlugen vor, die Anwendung von DBM bei Kindern oder Patienten mit Nierenerkrankungen einzuschränken 2,9. Diese Ergebnisse wurden im Moment durch keine andere Studie bestätigt, und es gibt einige andere Punkte, die analysiert werden müssen, wie z. B. die mit Grafton® verwendeten Materialien. In jedem Fall werden wir keine Patienten mit irgendeiner Art von Nierenerkrankung oder Patienten unter 18 Jahren in die vorliegende Studie einbeziehen.